2022醫(yī)保基金監(jiān)管工作范文(精選6篇)

時間：TIME\@"yyyy'年'M'月'd'日'"2022年3月29日學海無涯頁碼：第38-頁共38頁2022醫(yī)保基金監(jiān)管工作范文(精選6篇)

醫(yī)療保險是指社會醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為保障范圍內(nèi)的勞動者患病提供基本醫(yī)療需要的社會保險制度。以下是為大家整理的關于2022醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的文章6篇,歡迎品鑒！

第1篇:2022醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

為加強醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）基金監(jiān)管工作，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作提出如下意見。

一、正確認識形勢，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的責任感和緊迫感

自醫(yī)保制度建立以來，我市醫(yī)?；疬\行總體較為平穩(wěn)，但在經(jīng)濟存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫(yī)保基金的安全、可持續(xù)運行問題不容忽視。當前，仍有部分定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）存在過度醫(yī)療、收費不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務等欺詐騙保行為，必須進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任，各級政府及相關部門一定要充分認識強化醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，切實增強責任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、可持續(xù)運行。

二、采取有力舉措，嚴厲打擊欺詐騙保和違規(guī)違約行為

（一）規(guī)范協(xié)議管理，增強履約意識。

1.加強協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）要加強與定點醫(yī)藥機構基本醫(yī)療保險服務協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）的談判，細化協(xié)議管理內(nèi)容，積極推進協(xié)議管理記分制，加強對協(xié)議執(zhí)行情況的檢查，對違反協(xié)議內(nèi)容的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定進行記分，并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進一步加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用的分析，發(fā)現(xiàn)費用不合理增長的，應及時通過補充協(xié)議等形式明確雙方費用管控的權利義務。

2.充分發(fā)揮檢查考核的導向作用。經(jīng)辦機構應結合協(xié)議內(nèi)容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議，對連續(xù)兩年檢查考核不合格的，解除協(xié)議。

3.建立醫(yī)保年度檢查考核評定機制。將定點醫(yī)藥機構申撥金額、預撥比例、預算額度指標與醫(yī)保年度檢查考核評定相結合，對醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構按照年度檢查考核規(guī)定對其當年度醫(yī)療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時按規(guī)定調(diào)整次年度醫(yī)療費按月預撥比例、次年度預算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對公立醫(yī)療機構的綜合目標考核內(nèi)容。

4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進在總額預算管理下的DRGs（疾病診斷相關分組）點數(shù)法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式支付方式改革探索。對住院醫(yī)療服務，主要按DRGs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務，探索結合家庭醫(yī)生簽約服務，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。

5.加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責任和義務，定點醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進行扣分并給予相應處理，對嚴重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，相關行業(yè)協(xié)會可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會。

（二）堅持問題導向，突出精準發(fā)力。

1.強化藥品支付管理，堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準規(guī)定，不斷擴大政策覆蓋面，積極推進藥品耗材招標改革，加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標藥品中標價或市場公允價格，可以協(xié)議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫(yī)藥機構必須堅持合理治療、合理用藥，為參保人員優(yōu)先推薦使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強監(jiān)督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規(guī)定予以查處，追回醫(yī)保基金。對價格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治，堅決打擊有組織的串聯(lián)抬價、回扣及減免自理自付費用等違規(guī)行為。

2.加強規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理，及時更新病情等信息，建立健全退出管理標準。加強規(guī)定病種門診結算管理，公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心要積極承擔規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務，不斷改善服務質(zhì)量，保障用藥需求。經(jīng)辦機構要根據(jù)患者數(shù)量，合理布局定點醫(yī)療機構，對新定點醫(yī)療機構嚴格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結算功能，對定點醫(yī)療機構查實有違約行為的，按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結算功能。職能部門要加強對規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務、引導和管理，規(guī)范其就醫(yī)購藥行為，引導其就近就醫(yī)購藥；對以不正當利益誘導規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。

3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合機構，堅決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限，促進醫(yī)養(yǎng)結合機構健康發(fā)展，嚴格把握住院人員出入院指征；嚴格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合機構的收費管理，不得將養(yǎng)老費用串換成醫(yī)療費用；不得分解收費、重復收費、多收費；不得減免應由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規(guī)范診療用藥行為，醫(yī)養(yǎng)結合機構必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結算政策在辦理出入院手續(xù)后進行重復檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復項目。

（三）強化監(jiān)督執(zhí)法，嚴查欺詐騙保。

1.加大違規(guī)行為查處力度。針對不同監(jiān)管對象，聚焦重點，分類打擊，對應施策。對二級及以上醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機構，重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為；對其他社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、過度醫(yī)療等行為；對定點零售藥店，重點查處空刷盜刷醫(yī)?？ā⒋畵Q藥品、虛假小額結算等行為；對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)等行為；對經(jīng)辦機構加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結等行為。

2.加強對違法違規(guī)行為的處罰。對參保人員、定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構查實有騙保行為的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)?；?，處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的，將有關線索移送紀委（監(jiān)委），查實后根據(jù)相關法律法規(guī)進行嚴肅處理，同時有關部門應按照《行政機關公務員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對其作出相應的處分決定。

3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善"雙隨機、一公開'檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結合的多層次監(jiān)管體系，爭取用3年時間完成定點醫(yī)藥機構檢查全覆蓋。通過購買服務的方式，借助信息技術服務公司、商業(yè)保險機構和會計師事務所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精確性。

4.認真落實舉報獎勵制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督管理，發(fā)動社會力量共同監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，各地財政要按有關規(guī)定落實舉報獎勵資金，對舉報相關人員、組織涉嫌騙取醫(yī)?；穑ㄙY金）的行為，經(jīng)查實后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎勵。

（四）優(yōu)化智慧監(jiān)管，推進實時監(jiān)控。

1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務進行實時全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用情況，實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的事前提醒、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯。重點加強對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務情況的監(jiān)管。

2.加強"互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管'建設。在定點醫(yī)藥機構逐步推廣人臉識別、藥品監(jiān)管碼、視頻監(jiān)控等實時監(jiān)控系統(tǒng)，提升醫(yī)保"互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管'的水平，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員進行門診、住院、藥店購藥等的全流程監(jiān)控。

3.強化醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用。積極探索建立智能預警系統(tǒng)，利用現(xiàn)有違規(guī)案例設置疑似篩查規(guī)則和閥值，通過大數(shù)據(jù)的比對功能準確定位疑似案例，通過短信提醒、及時約談、限制結算、重點監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等手段，提高精準打擊力度，有效制止違規(guī)行為的發(fā)生。

三、落實部門職責，強化部門聯(lián)動合力打擊欺詐騙保行為

（一）落實各部門醫(yī)保監(jiān)管職責。

醫(yī)保部門是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要責任部門，具體負責強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度建設、組織協(xié)調(diào)和醫(yī)保相關案件查處工作，各地醫(yī)保部門要積極充實醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作力量，不斷加大對醫(yī)保違規(guī)行為的打擊力度。

人力社保部門要加強對用人單位虛構勞動關系行為的監(jiān)管，與醫(yī)保部門共同規(guī)范虛構勞動關系參保人員后續(xù)社保關系的處理。

衛(wèi)生健康部門要強化行業(yè)管理職責，加強對醫(yī)療機構和醫(yī)護人員行為的監(jiān)管，建立健全醫(yī)療機構及醫(yī)護人員的醫(yī)保違法違規(guī)行為不良執(zhí)業(yè)記錄；指導醫(yī)療衛(wèi)生機構全面開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁管理，科學控制醫(yī)療費用不合理增長。

民政部門和衛(wèi)生健康部門要進一步規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合機構的審批、備案工作，加強事中事后監(jiān)管，分別負責對醫(yī)養(yǎng)結合機構中醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的指導、監(jiān)督和管理。

市場監(jiān)管部門要加強對醫(yī)療機構藥房、零售藥店的監(jiān)管，重點對藥品耗材價格、遵守藥品購銷記錄和憑證保存規(guī)定進行監(jiān)督檢查。

公安部門要加大對騙保案件的查處力度，接到報案后應及時開展核查，涉嫌犯罪的應立案偵查，相關部門發(fā)現(xiàn)涉嫌醫(yī)保欺詐騙保行為，應及時向公安機關報案并提供線索。

財政部門要按照職責落實對醫(yī)?；鹗罩Ч芾恚瑥娀瘜χ腔坩t(yī)保建設、支付方式改革相關經(jīng)費的保障。

（二）加強各部門協(xié)調(diào)聯(lián)動。

各地醫(yī)保、財政、公安、人力社保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要建立健全聯(lián)合執(zhí)法制度，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管中的重大問題。對涉及衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門職責范圍的，醫(yī)保部門應及時書面通知并移交相關部門處置，相關部門應及時處理并反饋結果。要加強部門信息共享，盡快實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療服務、藥品及耗材流通等信息的互通共享。醫(yī)保、公安等部門要積極與檢察院、法院對接，共同建立健全案件移送、聯(lián)席會議、信息共享平臺等行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機制，進一步完善暢通醫(yī)保欺詐案件查處移送通道。

（三）嚴格落實基金監(jiān)管屬地責任。

上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、濱江區(qū)政府在做好參保人員醫(yī)保服務的同時，應當加強對屬地參保人員就醫(yī)購藥行為的監(jiān)督管理，落實相關領導、管理和監(jiān)督責任。其他區(qū)、縣（市）政府要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作組織領導，充實基金監(jiān)管力量，落實醫(yī)保基金安全領導責任及保障、管理和監(jiān)督責任。

市醫(yī)療保障局要強化督查督辦，建立健全責任追究制度，對失職失責、監(jiān)管不力導致騙保違法案件處理不及時、不到位的地區(qū)，市醫(yī)療保障局要約談當?shù)蒯t(yī)療保障部門主要負責同志，并將有關情況通報當?shù)卣?/p>

四、加強宣傳引導，積極營造打擊欺詐騙保的輿論氛圍

加強醫(yī)?；鸢踩麄髁Χ龋ㄟ^編印違規(guī)案例選編、廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片、新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，重點加強對醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)及政策規(guī)定、醫(yī)保經(jīng)辦服務的宣傳，主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件，增強定點醫(yī)藥機構和參保人員的法治意識，引導有關機構和個人自覺維護醫(yī)?；鸢踩?。市級相關媒體要加強輿論引導，主動正面宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，營造全社會重視、關心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

本意見自2022年2月1日起施行，由市醫(yī)療保障局負責牽頭組織實施。

第2篇:2022醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作

[提出觀點]

醫(yī)療保障基金是人民群眾的"看病錢'、"救命錢'，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。

[綜合分析]

近年來，在經(jīng)濟社會發(fā)展和財政加大投入的背景下，我國醫(yī)保基金收支規(guī)模不斷擴大，僅基本醫(yī)療保險基金一項，2022年收支就雙雙超過2萬億元。與此同時，人民群眾對健康的重視與日俱增，個人醫(yī)保繳費水平不斷提升。所以，如何管好醫(yī)保基金的"大池子'，將百姓的看病錢用在刀刃上，既關乎國家的經(jīng)濟安全，也關乎千家萬戶的幸福。

客觀來說，醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，違法使用情況、欺詐騙?，F(xiàn)象時有發(fā)生。從虛假診療開藥、提供虛假證明，到偽造、變造、藏匿、銷毀醫(yī)學文書，少數(shù)個人及機構的騙保行為侵蝕了國家醫(yī)?；穑瑩p害了全體參保人的利益。

醫(yī)?；鹆⒎ǎw現(xiàn)了堅持以人民健康為中心的價值取向。一是在立法目的方面體現(xiàn)了"為民'。著力加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫(yī)療保障的合法權益。二是在醫(yī)?；鹗褂煤拖硎茚t(yī)保經(jīng)辦服務方面體現(xiàn)了"便民'。要求建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務。三是在提供醫(yī)藥服務方面體現(xiàn)了"利民'。定點醫(yī)療機構要按照規(guī)定提供合理必要的醫(yī)藥服務，維護公民健康權益。

[參考對策]

第一，規(guī)范醫(yī)療服務行為，防止過度醫(yī)療浪費醫(yī)?；?。一方面，加強支付方式改革，讓醫(yī)療機構增強控制成本的內(nèi)生動力;另一方面，加大綜合監(jiān)管的力度，進一步規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，監(jiān)督和指導醫(yī)務人員合理檢查、合理用藥、合理治療。

第二，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷谋ＣX，更需要全社會共同維護基金安全。

從縱向看，國家、省、市、縣等各級部門在醫(yī)保資金經(jīng)辦監(jiān)督中各司其職;

從橫向看，醫(yī)療保障、市場監(jiān)督、財政、公安等部門溝通協(xié)調(diào)。任何組織和個人有權對相關違法違規(guī)行為進行舉報投訴，鼓勵支持新聞媒體進行輿論監(jiān)督。法律法規(guī)落到實處，離不開每一個人知法守法愛法護法。唯有將政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合，才能讓醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理步入更加健康的軌道。

第3篇:2022醫(yī)保基金監(jiān)管工作

基本醫(yī)療保險作為社會保障體系的重要組成部分，事關國民健康保障，是構建和諧社會、實現(xiàn)"中國夢'的重要支柱。醫(yī)?；鹱鳛閺V大人民群眾的"救命錢'和醫(yī)保體系的核心構件，能否有效監(jiān)管和安全運行是基本醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展的根本基礎。我市歷來非常重視醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作，為進一步完善醫(yī)保監(jiān)管體系，提升我市醫(yī)保基金監(jiān)管水平，落實2022年各級糾風工作關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的實施意見，市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）成立了以局紀檢組長丁力妍為組長的醫(yī)保監(jiān)管課題調(diào)研組，抽調(diào)系統(tǒng)內(nèi)相關部門負責人，并邀請市糾風辦有關人員參加，以"善己有、學人長、探新路、求提升'的思想，對我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作進行深入調(diào)研和全面評估；同時考察學習國內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管工作中走在前列的上海和蘇州兩市同行業(yè)部門，吸取其先進經(jīng)驗和優(yōu)秀做法，進而探索我市醫(yī)?；鸶影踩\行的健康路徑。

一、我市醫(yī)保建設情況分析

廈門市基本醫(yī)療保險體系于1997年7月啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革以來至今，已建成了轄區(qū)內(nèi)全民覆蓋、保障水平國內(nèi)前列、基金運行安全平穩(wěn)、體系建設特色顯著，被國家人社部肯定推廣的"廈杭醫(yī)保建設模式'。

我市基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)一體化及大病保險等特色，凸顯了廈門基本醫(yī)療保險制度建設的優(yōu)勢亮點,市級統(tǒng)籌實現(xiàn)了全市所有人群的醫(yī)保全覆蓋，基金管理一體化，醫(yī)保待遇均衡化；門診住院統(tǒng)籌使參保人小病無憂，大病不愁，全面兼顧了基本醫(yī)療保障的需求；城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)籌打破了城鄉(xiāng)二元結構界限，消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保板塊間的壁壘，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民"同城同權同待遇'；大病醫(yī)療保險為避免參保人重癥致貧、重癥返貧提供了有效的防范。

1、不斷健全醫(yī)保制度，實現(xiàn)了所有人群的全覆蓋。從制度和機制上為在廈門居住生活、工作和學習的每個境內(nèi)外公民進入基本醫(yī)療保險范圍提供保障，全市醫(yī)保參保人數(shù)從1997年醫(yī)保改革啟始的20余萬人發(fā)展到目前的286萬余人。伴隨參保人數(shù)劇增，醫(yī)保事務日漸繁多，所需醫(yī)保服務量大增，醫(yī)保服務和監(jiān)管工作人手不足等問題越來越嚴重。

2、基本醫(yī)療保障水平不斷提高。(1)醫(yī)療費用報銷比例不斷提高.(2)支付封頂線不斷提高：2022醫(yī)保年度職工醫(yī)保綜合保障水平從26萬元提高到50萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保達到45萬元。(3)逐步降低醫(yī)療費起付標準：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診起付標準從1000元降為700元；在職職工門診起付標準從2100.96元降為1500元，退休人員門診起付標準從1050.48元降為600元。(4)在全國首創(chuàng)"基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報銷500元政策'(5)在全省率先建立了醫(yī)療保險健康綜合子賬戶，從原先只"保個人'向"保家庭'的綜合保障功能延伸。

隨著醫(yī)保支付比例和最高限額不斷提高，個人自付比例不斷減少，一些別有用心的人通過醫(yī)?；皤@利的空間也在增大。

3、不斷提升醫(yī)保服務的便捷性。為了充分提高醫(yī)保服務的可及性，建成了城鄉(xiāng)兼顧、縱橫交錯、方便參保人就近就診的基本醫(yī)療保險服務網(wǎng)絡。納入醫(yī)保定點服務的醫(yī)保定點服務機構，從1997年的29家，發(fā)展到現(xiàn)在的178家,其中包括14家三級醫(yī)院、18家二級醫(yī)院、144家一級及以下醫(yī)療機構、定點零售藥店554家；從只有公立醫(yī)院，到目前有89家民營醫(yī)療機構納入到醫(yī)保定點網(wǎng)絡中來。2022年9月，海滄、同安等島外四個區(qū)的45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保網(wǎng)絡接入，邊遠農(nóng)村居民參保人也實現(xiàn)了在家門口即可享受醫(yī)保服務。所有參保人可以在任意的時間內(nèi)，自由選擇全市任何級別的定點機構看病就醫(yī)。

醫(yī)保網(wǎng)點的數(shù)量的劇增，帶來的不僅僅是參保人的方便，同時帶來醫(yī)保監(jiān)管工作時效性和可及性的壓力。一方面，提供醫(yī)保服務的單位數(shù)量的增加和布局的廣泛，意味著需要監(jiān)管的對象的增加和工作量的增加；另一方面，醫(yī)保網(wǎng)點的密集和不限點、不限時、不限次的刷卡使用，也給違規(guī)者流竄作案提供了機會。

4、醫(yī)保信息化服務建設理念不斷創(chuàng)新。建設統(tǒng)一、高標準的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保人員一卡通即時結算基本醫(yī)療保險費和大病保險即時賠付，參保人員不再需要先行墊付醫(yī)療費用，看病結算更加便捷。實行即時結算的付費方式以來，一些利益熏心的定點服務機構利用這一便利作為牟利空間，集中收卡、串刷套刷侵蝕醫(yī)?；稹?/p>

5、各司其職、各負其責的醫(yī)?；疬\行模式安全有效。我市醫(yī)療保險基金運作模式為地稅部門申報征繳、人社部門使用管理、財政部門監(jiān)督管理。三個部門各司其職、各負其責，同心協(xié)力做好基金安全運行環(huán)節(jié)中的各項工作。目前的模式由于三方分開運作，缺乏一個集中整合、全面及時監(jiān)控基金運行情況的管理體系。

二、我市醫(yī)保監(jiān)管工作情況評估

在醫(yī)療保障水平越來越高的同時，醫(yī)?；鸬陌踩珕栴}也日益凸顯。個人自付比例小、報銷比例高、報銷金額大，給了許多心術不正的人從中牟利的巨大空間；醫(yī)保網(wǎng)點密集、使用社會保障卡即時結算毋需墊付費用的方式，本意是提供方便快捷的醫(yī)保服務，但卻給了利益熏心的人大肆違規(guī)套取醫(yī)?；鸬臋C會。近年來在查處醫(yī)保違規(guī)案件的過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗艿搅饲治g，基金安全受到了嚴重的威脅。

（一）醫(yī)保監(jiān)管工作的主要措施

從醫(yī)保事業(yè)發(fā)展伊始，我市就非常重視醫(yī)?；鸬陌踩O(jiān)管工作，并采取以下措施來保障基金安全。

1、制定醫(yī)保法規(guī)和管理性文件

1999年制定的《廈門市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》是我市最早的醫(yī)保規(guī)范性文件。目前我市醫(yī)保制度主要由《社會保險法》、《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府108號令）等法律法規(guī)，以及《定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議》、《關于醫(yī)療保險違規(guī)行為行政處罰自由裁量權執(zhí)行標準》（廈勞社【2022】284號）等規(guī)范性法律文件組成，對醫(yī)療機構和零售藥店的醫(yī)保定點資格準入管理、醫(yī)保費用結算、參保人醫(yī)保待遇、社會保障卡使用等方面都有相應規(guī)定，構建了醫(yī)保工作正常開展運行的制度基礎。

2、醫(yī)保行政監(jiān)督管理

(1)實行"網(wǎng)上申報、專家評審、社會監(jiān)督'的定點準入制度，保證評審過程的透明性和結果的公正性，確保了準入的醫(yī)保定點服務機構的水平和質(zhì)量。

(2)聯(lián)動開展明察暗訪。市人社局紀檢監(jiān)察部門聯(lián)合市糾風辦、市社保中心、市勞動監(jiān)察支隊等部門不定期對醫(yī)保定點機構進行暗明察訪，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為立即查處，最大程度震懾不法醫(yī)保機構及參保人員，保障基金安全。

(3)建立會計師事務所專項審計醫(yī)保服務定點機構醫(yī)保費用的長效機制。每年末公開招標專業(yè)會計師事務所，借助專業(yè)審計力量有效監(jiān)督定點機構對醫(yī)?；鸬氖褂谩?/p>

（4）不斷完善年度考核機制。每社保年度末對全市醫(yī)保定點機構進行年度考核，考核指標統(tǒng)一、操作過程透明、評分標準量化、考核結果公開并與醫(yī)療費結算支付相掛鉤。有效地促進了定點機構自覺加強內(nèi)部管理，規(guī)范自身服務行為。

3、醫(yī)保協(xié)議管理

（1）建立醫(yī)保網(wǎng)上現(xiàn)場預警稽核工作機制。利用我市社保信息系統(tǒng)建設優(yōu)勢，以醫(yī)保刷卡數(shù)據(jù)庫為基礎、醫(yī)保業(yè)務工作系統(tǒng)為平臺，開發(fā)專用的醫(yī)保定點機構醫(yī)保費用預警稽核軟件，對定點服務機構的醫(yī)保服務行為進行網(wǎng)上監(jiān)管，對全市醫(yī)保醫(yī)療費用的宏觀運行態(tài)勢進行監(jiān)控，預警異?，F(xiàn)象；同時開展常態(tài)化的現(xiàn)場巡查，對疑點明顯的醫(yī)保定點服務機構進行和現(xiàn)場稽核和聯(lián)合稽查，及時查處醫(yī)保服務違規(guī)行為。由于我市定點機構數(shù)量多、醫(yī)保違規(guī)行為復雜，排查分析專業(yè)要求高，而目前的人手不足，現(xiàn)有人員身兼多職，專業(yè)監(jiān)管工作的連續(xù)性和專注性難以保證，制約了預警和稽核查處工作的有效開展。

（2）實行醫(yī)保定點機構服務人員實名信用制管理。將監(jiān)管工作著眼點由定點機構向定點機構向其科室及其醫(yī)保服務人員延伸，在全市各定點機構開展科室、人員實名申報及醫(yī)保服務人員，尤其是醫(yī)生、收費人員的實名信用記分制管理，把提供醫(yī)保服務的關鍵人員的信用與其行為掛鉤，進行有效約束。

實名信用記分制的實施一方面需要完善全市的醫(yī)保服務人員信息數(shù)據(jù)庫，另一方面也有賴于監(jiān)管部門的日常巡查工作。只有兩者相結合，實名信用記分制工作才能起到真正的監(jiān)管效果。但目前監(jiān)管工作人員的缺乏，日常巡查工作無法定期開展，使得實名信用制管理的實施面臨不小的困難。

（二）目前我市醫(yī)保監(jiān)管工作存在的問題和不足

目前，雖然我市醫(yī)保監(jiān)管體系建設基本保證了醫(yī)保基金安全的需要，但面對醫(yī)保違規(guī)行為日益復雜化、專業(yè)化、集團化升級，已顯現(xiàn)出體系自身和運行機制的問題和不足。

1、無專業(yè)化專職監(jiān)管隊伍、與醫(yī)保規(guī)模相比監(jiān)管力量嚴重不足

與近年來迅速發(fā)展的醫(yī)保事業(yè)相比，醫(yī)保工作人員數(shù)量嚴重不足，工作中常常忙頭不顧腳，造成了不利的影響。雖然很多監(jiān)管措施在全國來看也是非常先進的，但由于人手嚴重不足，先進的措施也難以取得好的監(jiān)管效果。同時，我市至今仍沒有形成一支專職醫(yī)保監(jiān)管隊伍，難以適應目前醫(yī)保違規(guī)行為的復雜化趨勢。并且極其缺乏具有醫(yī)療知識背景的專業(yè)監(jiān)管人員，無法應對越來越專業(yè)復雜化的醫(yī)保違規(guī)行為。

2、存在"調(diào)查取證難'的問題、末端監(jiān)管弱化不足

由于追求不當利益的定點機構同參保人合謀串通，醫(yī)保違規(guī)行為具有隱匿的復雜性，而現(xiàn)有的醫(yī)保監(jiān)管手段缺乏強制力，始終存在"調(diào)查取證難'的問題，醫(yī)保服務末端監(jiān)控弱化不足，影響了對醫(yī)保服務行為進行實時監(jiān)管的工作開展。

三、考察地監(jiān)管工作經(jīng)驗鑒析

他山之石、可以攻玉。為了吸取其他城市醫(yī)保監(jiān)管的先進工作經(jīng)驗，提升我市醫(yī)保監(jiān)管工作水平和能力，課題調(diào)研組赴上海和蘇州兩地進行了為期5天的考察，對兩地醫(yī)保監(jiān)管工作進行了調(diào)研。通過梳理調(diào)研材料，總結考察學習的經(jīng)驗，課題組認為有以下幾個方面的做法值得我們借鑒學習。

1、創(chuàng)新思想理念

上海與蘇州兩地都樹立了"大社保'理念和風險防范意識，提出"制度加科技'模式，建立多部門聯(lián)動和責任機制，著力打造抓兩頭（收、支）與抓中間（存、流）并舉的"立體化、全過程、無縫隙'的基金監(jiān)管體系。

2、建設完善的醫(yī)保監(jiān)管制度

上海市于2022年5月1日起以政府規(guī)章形式發(fā)布實施《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》及《實施細則》，此舉在醫(yī)保監(jiān)管制度建設方面有了新突破，填補了我國在這一領域的法規(guī)空白，醫(yī)保監(jiān)管法律體系得到了進一步的發(fā)展和完善。蘇州市對定點醫(yī)院、定點門診醫(yī)療機構、定點零售藥店分類型制定管理辦法，針對性更強，對監(jiān)管工作的指導作用更大。

完善的醫(yī)保監(jiān)管制度，是醫(yī)保監(jiān)管工作的基礎，有了這個基礎，醫(yī)保監(jiān)管工作才可做到有章可循，對醫(yī)保違規(guī)行為起到預防和震懾作用。

3、制定科學的醫(yī)保規(guī)劃

上海市有人口2000萬，市區(qū)面積2648.6平方公里，各級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店分別為526家和490家（全市藥店計3000余家）。上海專門請復旦大學的規(guī)劃設計院進行全市醫(yī)保定點規(guī)劃設計，統(tǒng)籌分布全市定點醫(yī)藥機構，對一個區(qū)域范圍內(nèi)的定點醫(yī)藥機構數(shù)量有具體的規(guī)定，杜絕了醫(yī)保機構藥店"扎堆'的現(xiàn)象；對設置定點醫(yī)藥機構的條件做了明確的規(guī)定，堅持寧缺勿濫、優(yōu)勝劣汰、有序發(fā)展。

科學的規(guī)劃布局，即是醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展的必要條件，也是根絕定點單位惡性竟爭，違規(guī)膨脹的約束器?？茖W的規(guī)劃和合理布局，可以使定點單位有充分正當作為的空間，減少其因生存發(fā)展需求獲取非法利益的惡性沖動，進而提升醫(yī)保基金的安全性。

4、建立專業(yè)化專職醫(yī)保監(jiān)管機構

上海市人社局涉及醫(yī)保業(yè)務的處室主要為醫(yī)保支付處和定點醫(yī)療監(jiān)管處（負責全市的醫(yī)保監(jiān)管工作）。同時人社局下設醫(yī)保事務管理中心承擔經(jīng)辦服務和結算支付管理；醫(yī)保監(jiān)督檢查所受局定點醫(yī)藥機構監(jiān)管處委托（非授權），負責承擔基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的具體實施工作，是專門設立的醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化專職機構。

專業(yè)化專職化監(jiān)管隊伍的建立，是醫(yī)保監(jiān)管工作順利開展的有力保證。專業(yè)化專職隊伍可以極大增強醫(yī)保監(jiān)管尤其是專業(yè)性方面的力量，打擊醫(yī)保違規(guī)行為特別是針對復雜的專業(yè)性強的違規(guī)行為更有力度，從而有效的保障了醫(yī)保基金的安全。

5、制度與科技相結合建設基金監(jiān)管體系

2022年以來，上海市吸取"社保案'的教訓，積極探索運用"制度加科技'的預防腐敗新機制，結合工作實際，建立了社會保險基金網(wǎng)上實時監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)將人社局涉及管理的11項社保基金和4項相關公共資金全部納入網(wǎng)上實時監(jiān)管系統(tǒng)的工作目標，確保社?；鸬倪\行安全。至2022年底，納入"監(jiān)管系統(tǒng)'的社?；鸷拖嚓P公共性資金專戶81個，年均基金收入2150億元、支出1730億元、累計基金結余1840億元。

社?；鹁W(wǎng)上實時監(jiān)管系統(tǒng)的建立，實現(xiàn)了將所有關于社?；鸬氖?、支、存賬戶信息納于一個平臺內(nèi)的目標，對基金的運行狀態(tài)進行無死角、即時、真實的反映，流動的每一分錢都暴露在監(jiān)管的陽光下，極大的保障了基金的安全。

6、建設末端監(jiān)控系統(tǒng)、防范違規(guī)行為的發(fā)生

蘇州在全市的所有定點醫(yī)保藥店安裝了實時攝像頭監(jiān)控系統(tǒng)。自安裝了這套監(jiān)控系統(tǒng)之后，蘇州市當年的藥店醫(yī)保費用就下降了4000萬元，取得了立竿見影的的成效，而該套系統(tǒng)安裝費用投入總計僅80萬元，醫(yī)保監(jiān)管收益極其可觀。

實時監(jiān)控系統(tǒng)的安裝，可以對定點單位發(fā)生的醫(yī)保服務行為進行即時的監(jiān)控，提高了監(jiān)管的時效性，震懾了違規(guī)的不法分子；同時也提供了查處醫(yī)保違規(guī)行為的有力證據(jù)，有效解決了"調(diào)查取證難'的問題。

7、利用精細化管控系統(tǒng)控制醫(yī)療費用

蘇州市立醫(yī)院的醫(yī)療費用精細管控系統(tǒng)用多個詳細的數(shù)據(jù)庫和對應的管理模塊來對醫(yī)生個人的醫(yī)保服務行為進行全程監(jiān)控，防止濫收費和重復收費現(xiàn)象，有效地控制了醫(yī)療費用。

鼓勵和支持定點醫(yī)療機構安裝使用醫(yī)療費用精細管控系統(tǒng)，可以使定點醫(yī)療機構從被動監(jiān)管的角色轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃颖O(jiān)管，增加其控制醫(yī)保費用的積極性；同時，還可以管好醫(yī)生手中"處方一支筆'，杜絕重復檢查、重復治療、重復開藥，避免不必要的浪費，防止醫(yī)?；鸬牧魇?。

四、完善醫(yī)保監(jiān)管體系、創(chuàng)新監(jiān)管舉措

通過對我市醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)狀的分析，結合上海蘇州兩地的考察學習情況，課題組認為，要應對日漸復雜醫(yī)保違規(guī)行為，保障我市醫(yī)?；鸬陌踩?，就必須對目前醫(yī)保監(jiān)管體系中存在的不足進行完善和加強，大膽借鑒別的城市的先進工作經(jīng)驗，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管舉措。"善己有、學人長、探新路、求提升'，更好地提升監(jiān)管能力，適應新的工作環(huán)境要求，應對醫(yī)保管理形式的新變化。

1、完善法律法規(guī)政策、打造醫(yī)保監(jiān)管的制度支撐

鑒于目前國家無《社會保險法》相關配套執(zhí)行條例的現(xiàn)狀，結合我市現(xiàn)在也只有針對城鎮(zhèn)職工的《廈門市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定》，因此，建議借鑒上海、蘇州兩地的做法，盡快制定出臺《醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)保稽核工作規(guī)程》、《關于醫(yī)保違法違規(guī)行為處理的若干意見》、《醫(yī)保定點零售藥店管理辦法》、《醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理辦法》等醫(yī)保監(jiān)管工作規(guī)范性法律文件，明確規(guī)定醫(yī)保監(jiān)管部門職責、定點醫(yī)療機構和藥店提供醫(yī)保服務的基本要求、界定醫(yī)保違規(guī)行為的類別和法律責任以及處罰措施等，為醫(yī)保監(jiān)督管理提供有力的政策法規(guī)支撐。

同時，鑒于我市已經(jīng)基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，但由于立法的滯后性，我市現(xiàn)有法規(guī)和規(guī)章并未對醫(yī)保定點服務機構為城鄉(xiāng)居民和學生提供基本醫(yī)保服務進行立法規(guī)范，導致當前對這一領域違規(guī)行為的處理處于無法可依狀態(tài)，因此應盡早修訂《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》，使之與《社會保險法》相配套，實現(xiàn)我市醫(yī)保管理行為法制化與規(guī)范化。此外，還應充分利用我市特區(qū)立法優(yōu)勢，根據(jù)我市現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管存在的法律空白，及時修訂《廈門經(jīng)濟特區(qū)勞動管理規(guī)定》，在《規(guī)定》中增加有關我市醫(yī)保管理規(guī)定與違反法規(guī)的責任追究設定。

2、完善內(nèi)部控制制度、強化紀檢監(jiān)察監(jiān)管

上海自從社保基金案發(fā)生后，強化了對社?；鸬陌踩O(jiān)管，利用"制度+科技'的模式，有效保障社?；鹣到y(tǒng)平穩(wěn)運行，在這個模式中，紀檢監(jiān)察的全程監(jiān)管是非常重要的。正因為有了紀檢監(jiān)察的監(jiān)管，基金監(jiān)管的各個部門才能各司其職、遵紀守法、強化聯(lián)動，取得成效。

因此，建議我市著重完善內(nèi)部控制制度，強化對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，制定《醫(yī)?；鹁W(wǎng)上實時監(jiān)管系統(tǒng)運行管理暫行辦法》和《社?；鹁W(wǎng)上實時綜合監(jiān)管系統(tǒng)運行管理暫行辦法》，從不同的監(jiān)督層面和不同的監(jiān)管職責賦予不同的監(jiān)管權限。在上級監(jiān)管方面，市委、市人大、市政府以及國家人社部等層面可通過接入系統(tǒng)了解社?；鸷拖嚓P公共資金總體收支結余狀況，在專門監(jiān)督方面，如市紀委、監(jiān)察局、審計局等部門可以根據(jù)監(jiān)督需要，設置相應的查看內(nèi)容，適時、詳細地了解基金管理信息，實施對基金監(jiān)管部門的監(jiān)督，凸顯"監(jiān)督的監(jiān)督'的職能等，不斷加大監(jiān)察機關的監(jiān)督力度，對國家有關部門及其工作人員履行醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理職責依法實施監(jiān)察。

3、開展符合本市實際情況的醫(yī)保定點規(guī)劃工作、完善定點準入制度、建立合理退出機制

我市島內(nèi)外一體化、城市化建設的趨勢要求醫(yī)保定點規(guī)劃工作更加具有科學性和前瞻性。因此，建議借鑒和學習上海蘇州的經(jīng)驗方法，聘請具有規(guī)劃工作資質(zhì)的部門，對我市目前醫(yī)保市場進行評估，根據(jù)城市發(fā)展情況對未來數(shù)年內(nèi)的醫(yī)保事業(yè)發(fā)展做一個全面科學的規(guī)劃，達到總量匹配、布局合理的發(fā)展目標，避免因"扎堆'而引起的惡性競爭，保證醫(yī)保事業(yè)朝更加良性的方向發(fā)展。

同時，我市已形成規(guī)范的定點機構準入制度，利用專家評審等方式，嚴格把控定點進口，將不合格的機構拒之門外，取得了較好的成效，進入醫(yī)保定點名單的單位基本都能提供合格的醫(yī)保服務，滿足廣大參保人的醫(yī)保需求。但是，定點機構準入制度也存在不足。如"終身制'問題，醫(yī)療機構、藥店一旦獲得定點資格，除非發(fā)生嚴重的醫(yī)保違規(guī)行為，否則定點資格就很可能永不消除。長遠來看，這種情況不利于定點單位的發(fā)展。因此，應當在現(xiàn)有的準入制度基礎上，建立定點機構的正常淘汰機制，如可以采用"三年一審、有進有出、專家評分、末位淘汰'的方式，使全市定點機構總量保持一個動態(tài)平衡，凈化醫(yī)保環(huán)境。

4、成立專職專業(yè)化隊伍、形成醫(yī)保監(jiān)管的強有力執(zhí)行力量

目前，我市醫(yī)保違規(guī)行為逐漸呈現(xiàn)出專業(yè)化、集團化、規(guī)模化的趨勢，違規(guī)金額越來越大，違規(guī)手段日漸高明，查處難度大大增加；同時，醫(yī)療服務的特殊性給醫(yī)保部門帶來技術上的障礙，我市醫(yī)保管理與執(zhí)法監(jiān)督人員嚴重不足。因此，完善社會保險基金監(jiān)管機制，維護基金的安全已經(jīng)刻不容緩。而加強監(jiān)管機構建設，打造一支業(yè)務精、能力強的監(jiān)管隊伍是保證醫(yī)保監(jiān)管的前提條件，否則監(jiān)管工作只能忙于應付，難以適應現(xiàn)狀。

為切實加強基金監(jiān)管工作力量，加大對醫(yī)保違規(guī)行為的查處和打擊力度，確?；鸢踩?，借鑒上海、蘇州的成功經(jīng)驗，建議將我市的所有醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍進行資源整合和壯大，增加醫(yī)保監(jiān)管工作人員的數(shù)量，并設立專職醫(yī)保監(jiān)管機構，同時制定專業(yè)化人才引進方案，加強監(jiān)管隊伍的專業(yè)化能力。多管齊下，建設更加有力的醫(yī)保監(jiān)管隊伍。

5、建設醫(yī)療費用精細化管控系統(tǒng)、變被動監(jiān)管為主動協(xié)同監(jiān)管

定點醫(yī)療機構是醫(yī)療服務行為的發(fā)生地，擁有處方權的醫(yī)生在醫(yī)療行為中起著主導性的作用，他們直接決定了醫(yī)療行為的合理性及醫(yī)療費用的高低。在過去的醫(yī)?；鸨O(jiān)管行為中，我市主要以監(jiān)管隊伍的監(jiān)管行為為主，而忽視了醫(yī)生具有的與生俱來的監(jiān)管功能。如果能與定點醫(yī)療機構達成共識，建設合理的醫(yī)療費用精細化管控系統(tǒng)，充分調(diào)動醫(yī)生的積極性，變被動監(jiān)管為主動監(jiān)管，那么醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作將達到事半功倍的成效。

建議由市糾風辦協(xié)調(diào)市衛(wèi)生與計劃生育委員會，在我市醫(yī)療機構中大力推廣醫(yī)療費用精細化管控系統(tǒng)，在計算機軟件、操作執(zhí)行流程方面給予指導，切實推進主動自覺監(jiān)管工作，管好醫(yī)生的"一支筆'（處方權），達到有效控制和降低醫(yī)療費用的目的。

6、推進末端監(jiān)控系統(tǒng)建設、建立調(diào)查取證的一條有效途徑

目前，我市在對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的末端監(jiān)控方面比較落后，對醫(yī)保服務行為的實時監(jiān)管較為弱化不足，需推進建設。(1)由軟件部門負責開發(fā)藥店管理系統(tǒng)軟件，完善藥品進銷存上傳及進貨發(fā)票認證等功能，對藥店經(jīng)營行為實時存檔；(2)參考借鑒蘇州同行的做法，在定點藥店安裝遠程攝像頭，攝錄藥店經(jīng)營行為，影像資料駐店保存2年；并部署專線網(wǎng)絡，在監(jiān)管部門設立監(jiān)控室，連線藥店攝像頭，對藥店進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為，社保部門將分別給予督促限期改正、考核扣分等處理，并根據(jù)情況報社會保險行政部門予以處罰，直至取消定點資格。

同時，建設末端監(jiān)控系統(tǒng)，尤其是安裝攝像頭，可以采集醫(yī)保違規(guī)行為的圖像資料，是調(diào)查取證的一條有效途徑。

7、建立統(tǒng)一的社保信息平臺、推進基金監(jiān)督信息化建設

充分利用現(xiàn)代科技手段，加強社會保障基金的信息化管理，是當今世界各國的普遍選擇。加快建立全市統(tǒng)一的社會保障信息平臺，是當前社會保障基金監(jiān)管工作的重點和核心。通過社會保障信息平臺可以定期收集、核對基金監(jiān)管數(shù)據(jù)，對社會保障基金的征收和利用進行全程的監(jiān)督與管理，并對基金監(jiān)管的運行狀況進行實時合理的分析與評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，并且積極地預防、化解潛在的危機。因此，應以"金保工程'建設為契機，建立和完善科學的社會保障信息化管理體系，對社會保障基金的發(fā)放、稽核、賬戶管理以及各項數(shù)據(jù)進行信息化管理，建立一個擁有科學監(jiān)管方式、覆蓋面廣、分析方法先進的信息化網(wǎng)絡管理平臺，逐步實現(xiàn)社保信息系統(tǒng)與相關部門信息系統(tǒng)的共享，實現(xiàn)縱向貫通、橫向互聯(lián)，加強對資金流向的實時監(jiān)控，從根本上改變社會保障傳統(tǒng)管理方式和管理手段，有效杜絕重復支出社?；?、非法套取社保基金等現(xiàn)象，保證社?；鹗褂玫暮侠硇院陀行?。

第4篇:2022醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作

辭去了2022年，即將迎來2022年，在黨支部的正確領導下，在領導及同志們的關懷幫助與支持下，本人在本職工作中取得了一定的進步，對單位作出了一定的貢獻，現(xiàn)對我的年終總結如下匯報：我以"服從領導、團結同志、認真學習、扎實工作'為準則，始終堅持高標準、嚴要求，認真完成了領導安排的各項工作任務，自身的政治素養(yǎng)、業(yè)務水平和綜合能力等都有了很大提高?，F(xiàn)將一年來的思想和工作情況匯報如下：思想上，我堅持把加強學習作為提高自身素質(zhì)的關鍵措施。積極參加政治學習，關心國家大事，認真學習"三個代表'的重要思想，自覺遵守各項法律法規(guī)及各項規(guī)章制度。在加強理論學習的同時，重點加強了工作業(yè)務知識和法律法規(guī)的學習，為做好本職工作打下了堅實的基礎。

工作上，認真履行崗位職責，嚴格要求自己，始終把工作的重點放在嚴謹、細致、扎實、求實、苦干上，較好地完成了各項工作任務。在工作中，以制度、紀律規(guī)范自己的一切言行，嚴格遵守各項規(guī)章制度，尊重領導，團結同志，謙虛謹慎，主動接受來自各方面的意見，不斷改進工作;堅持做到為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務，維護參保人員的切身利益.為營造全社會關注醫(yī)保、參加醫(yī)保的良好氛圍，在領導的帶領下，我們利用"五一'前夕的勞動保障政策宣傳日、十月份的勞動保障宣傳周，走上街頭，采取咨詢、宣傳單、等多種形式，就醫(yī)療保險的參保對象、繳費辦法、醫(yī)療待遇、困難群體參保的優(yōu)惠政策等進行了大力宣傳，取得了較好的效果.

在今后的工作中，我將發(fā)揚成績，克服不足，進一步強化學習意識，強化職責意識，強化服務意識，以對工作高度負責的精神，腳踏實地，盡職盡責地做好各項工作，為樹立醫(yī)保機構的新形象努力。

第5篇:2022醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作

2022年我院在市衛(wèi)生局的正確領導下，在醫(yī)院全體職工共同努力下，按照市衛(wèi)生局年初衛(wèi)生工作會議精神和醫(yī)院年度規(guī)劃，扎實地開展工作，一年來，醫(yī)院在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理、護理工作、藥事管理等方面取得一定進步，現(xiàn)總結匯報如下：

一、綜合管理。

1、嚴格依法、規(guī)范執(zhí)業(yè)，建立健全醫(yī)院各項規(guī)章管理制度；各級各類人員崗位職責和診療護理常規(guī)、規(guī)范及技術操作規(guī)程并組織實施；各科建立門診日志，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者按規(guī)定上報。

2、明確全院年度工作目標，分解任務，落實責任，落實考核體系。院領導班子結構與分工明確，職責清楚。

3、醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)注冊率達100%，無非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作。

4、加強繼續(xù)醫(yī)學教育，醫(yī)院制定了人才培訓計劃、措施。衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學教育IC卡管理覆蓋率達100%。建立健全了醫(yī)技人員技術檔案。目前已有xx人（xx、xx）取得全科醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證，還有xx人（xx）在培訓中。今年xx人xx）已完成在市人民醫(yī)院務實進修中醫(yī)。

5、對醫(yī)療設備實行科學管理。建立了醫(yī)療設備采購、登記、保養(yǎng)、維修與更新制度，醫(yī)療設備運行性能良好。

6、建立健全了醫(yī)療廢物管理制度及應急預案，工作人員職責明確。醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存、處理及工作人員的防護符合規(guī)定。

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準，實行醫(yī)療服務價格公示制度，及時解答患者的費用查詢，實行住院病人費用一日清單制。

8、制定了突發(fā)重大醫(yī)療救護、突發(fā)公共衛(wèi)生事件防護、自然災害救治等重大突發(fā)事件應急預案，認真完成衛(wèi)生行政部門指令性任務。

二、醫(yī)療管理。

（一）醫(yī)療質(zhì)量。

1、建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定了日常醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度，完善醫(yī)療質(zhì)量管理方案，落實質(zhì)量持續(xù)改進措施。特別是堅持落實醫(yī)療核心制度。堅持定期進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查，及時消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療爭議，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。今年xx月xx月人份未發(fā)生一起醫(yī)療事故。

2、定期進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、臨床醫(yī)師"三基'技能培訓，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。今年進行了基藥培訓、2022病案質(zhì)量評審標準培訓、心肺復蘇培訓、埃博拉出血熱防控知識學習等。

3、完善醫(yī)療質(zhì)量管理，堅持業(yè)務院長每天查房，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行不定期抽查。

4、積極開展臨床合理應用抗生素專項整治活動，門診處方抗菌藥物使用率下降至xx%，住院病人抗菌藥物使用率下降至xx%，均取得明顯改觀。全院藥占比已下降至xx%。

5、實行手術分級管理制度，超范圍手術報告、審批制度，堅決做到現(xiàn)審批后手術，嚴格執(zhí)行會診手術、疑難手術、超范圍手術術前討論制度。

6、掌握輸血適應證，科學合理用血，落實臨床用血告知制度并簽定輸血同意書。臨床用血申請單填寫規(guī)范、執(zhí)行輸血前檢驗和查對制度。

7、貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等制度。為提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量。通過學習培訓，病歷質(zhì)量比往年有所提高，自查未發(fā)現(xiàn)丙級病歷。建立了病案管理制度，住院病歷及時歸檔并有專人管理病案室。

8、急診室的急救器材、藥品、物品有專人管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，隨時處于應急狀態(tài)。完善首診負責制和會診制度，院內(nèi)急會診確保5分鐘到場。

9、認真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加強學習培訓，對H7N9人感染禽流感相關知識培訓，及時開設發(fā)熱門診。

10、院感防控落實到位，一次性醫(yī)療用品索證齊全。醫(yī)療廢棄物暫存處雙人雙鎖，登記齊全，交接手續(xù)完善。

11、20xx年xx月xx月份，醫(yī)院本部完成門診人次xx萬人次，比去年同期增長xx%。出院xx人次，比去年xx%，手術xx人次，比去年增長xx%。床位使用率xx%，平均住院日xx天。完成業(yè)務總收入xx萬元，比去年同期增長xx%，完成醫(yī)療收入xx萬元，比去年同期增長xx%，門診均次費用xx元，比去年下降xx%。

門診均次藥費xx元，比去年下降xx%。住院均次費用xx元，比去年增長xx%，住院均次藥費xx元，比去年增長xx%。xx月xx月份藥占比xx%，比去年下降xx%。門診處方合格率xx%。

（二）藥事管理。

1、成立了醫(yī)院藥事管理小組，分工明確，定期召開藥事管理工作會議。

2、新規(guī)劃藥房、藥庫按上級行政主管部門要求建設。

3、開展藥品不良反應監(jiān)測與報告，共報告藥品不良反應xx例。

4、加強臨床用藥管理。對醫(yī)務人員進行《處方管理辦法》、《國家基本臨床應用指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習，嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應，及時報告和處置藥品不良反應。做到合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費、杜絕濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生。

5、全部配備使用基本藥物并實行藥品零差價銷售，按照基本藥物臨床應用指南、基本藥物處方集、《處方管理辦法》的要求使用基本藥物。

（三）護理管理。

1、業(yè)務院長分管護理工作，護士長具體負責全院護理人員的管理，職責明確。

2、成立了護理質(zhì)量管理小組，對護理質(zhì)量進行質(zhì)控，每季度對護理質(zhì)量進行檢查、評價，提出整改措施，并及時將信息在護士會議上反饋。

3、學習護理工作核心制度，認真落實護理分級管理和優(yōu)質(zhì)護理工作，加強護理實踐工作中查對制度的落實。全年護理工作未發(fā)生差錯事故。

4、護士大專以上學歷比例為100%，有全院護士培訓計劃，每月組織業(yè)務學習一次。

5、建立醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理方案，由專門兼職人員負責院感工作，并取得相應資格證書。定期開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作，監(jiān)管到位。加強醫(yī)療廢物管理工作，醫(yī)療廢物存放點雙人雙鎖管理，對重點部門、重點環(huán)節(jié)（如：注射室、輸液室、供應室、手術室、人流室、口腔科等）按醫(yī)院感染管理要求嚴格管理。

三、本年度醫(yī)醫(yī)療工作存在的主要缺陷。

1、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量有待進一步提高。主要表現(xiàn)在病史的采集、鑒別診斷以及陽性檢查項目的討論和分析上。

2、抗菌藥物的應用，嚴格掌握抗菌藥物指征上不嚴，存在濫用情況。門診使用抗菌藥物比率較上級標準仍有差距。

3、門診病歷書寫不規(guī)范，物別是現(xiàn)病史書寫過分簡單。

4、分級護理和重點科室和管理與上級要求仍有差距。

四、2022年度工作思路。

1、加強各類質(zhì)量管理制度的學習，特別是醫(yī)療核心制度的學習。提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

2、對抗菌藥物使用和管理進一步加大考核力度和三合理考核