基本SCD的預(yù)防及ICD適應(yīng)癥指南

基本SCD的預(yù)防及ICD適應(yīng)癥指南基本SCD的預(yù)防及ICD適應(yīng)癥指南基本SCD的預(yù)防及ICD適應(yīng)癥指南心梗后伴左室功能障礙的患者與心衰患者的SCD發(fā)生率相似2-3年內(nèi)心源性卒死(SCD)率:約為10-15%植入ICD,2年內(nèi)事件發(fā)生率:約為25%

心梗,心衰病人危險(xiǎn)性,死亡率*Referencesinslidenotes.1BardyG.TheSuddenCardiacDeath-HeartFailureTrial(SCD-HeFT)inWoosleyRL,SinghS,ArrhythmiaTreatmentandTherapy,Copyright2000byMarcelDekker,Inc.,pp.323-342.2Sweeney,MO.PACE2001;24:871-888.心梗后伴左室功能障礙（LVEF<40%）的患者SCD的危險(xiǎn)性增加*,其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍2年內(nèi)死亡率約為20-30%，其中約50%的死亡原因?yàn)镾CD*診斷為心衰患有癥狀的患者SCD發(fā)生率是普通人群的6-9倍2.5年時(shí)間內(nèi)，死亡率約為20-25%,其中約50%的死因?yàn)镾CD1,2心梗后伴左室功能障礙的患者與心衰患者的SCD發(fā)生率相似2-3年內(nèi)心源性卒死(SCD)率:約為10-15%植入ICD,2年內(nèi)事件發(fā)生率:約為25%

心梗,心衰病人危險(xiǎn)性,死亡率*Referencesinslidenotes.1BardyG.TheSuddenCardiacDeath-HeartFailureTrial(SCD-HeFT)inWoosleyRL,SinghS,ArrhythmiaTreatmentandTherapy,Copyright2000byMarcelDekker,Inc.,pp.323-342.2Sweeney,MO.PACE2001;24:871-888.心梗后伴左室功能障礙（LVEF<40%）的患者

SCD的危險(xiǎn)性增加*,其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍

2年內(nèi)死亡率約為20-30%，其中約50%的死亡原因?yàn)镾CD*診斷為心衰患有癥狀的患者

SCD發(fā)生率是普通人群的6-9倍

2.5年時(shí)間內(nèi)，死亡率約為20-25%,其中約50%的死因?yàn)镾CD1,2關(guān)注病人哪些病人冠心病,心梗病人,包括支架病人有癥狀的心衰病人,包括非缺血性心肌病病人,有CRT指癥的病人暈厥病人(是否有冠心,心衰?)哪里的病人

住院病人(心衰,暈厥,心絞痛..)

門診病人:冠心病病人,PCI病人,心衰病人,有癥狀的病人(暈厥,心衰)銷售要關(guān)注有這些病人的植入及相關(guān)醫(yī)生(如冠脈醫(yī)生)銷售對(duì)醫(yī)生日常的推動(dòng),提醒醫(yī)生關(guān)注這些病人是推“1.5級(jí)”預(yù)防關(guān)鍵之一

心臟性猝死的預(yù)防

現(xiàn)代SCD的定義

(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)

(3)不明原因的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意:

SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)兩者的定義有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.或何為心臟驟停(SCA)?心臟突然停止跳動(dòng)

通常由異常的心臟節(jié)律引起，即室顫

(VF)SCA不是心臟事件

(冠狀動(dòng)脈梗阻導(dǎo)致的心臟肌肉組織的壞死)通常存活率5%美國(guó)SCA的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCA4在美國(guó),每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過(guò)所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCA是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacarrest(SCA)目前美國(guó)主要死亡原因

每年450，000例每天1200例每小時(shí)50例每80秒1例

大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國(guó)SCA的發(fā)病情況在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的統(tǒng)計(jì)情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國(guó)450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4SCA的病因80%

CAD15%

心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國(guó)家人群發(fā)生SCA的主要病因BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動(dòng)過(guò)緩

17%單形性VT

62%原發(fā)性VF

8%尖端扭轉(zhuǎn)性VT13%SCA發(fā)生時(shí)的心律失常情況中國(guó)人口基數(shù)大，每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)！1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機(jī)會(huì)7-10%SCA成功復(fù)蘇與時(shí)間的關(guān)系%

Success*Non-linear

40%SCA發(fā)生在睡眠時(shí)或沒(méi)有旁人在現(xiàn)場(chǎng)的情況下1

80%SCA發(fā)生在家里1

院外SCA的存活率僅5%2,3SCA存活率統(tǒng)計(jì)

即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)SCA發(fā)生時(shí)無(wú)旁人在場(chǎng)，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.發(fā)現(xiàn)SCA的高危患者，給予有效預(yù)防措施SCA干預(yù)的首要環(huán)節(jié)

SCA高危因素1,2LVEF低下冠心?。–AD），心梗后心梗后伴L(zhǎng)VEF低下曾經(jīng)發(fā)生過(guò)SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373不同危險(xiǎn)人群猝死發(fā)生情況1,21Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)SCA的高危因素左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）已成為評(píng)估SCA非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1

1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..

LVEF<30%的患者發(fā)生SCA的危險(xiǎn)性極高LVEF與SCA

1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCA的相關(guān)性1不同LVEF患者的年死亡率EF#PatientsAll-CauseArrhythmicCardiac<20%193

23.1%9.4%10.6%21-30%881

17.5%7.7%6.3%31-40%1432

6.8%3.2%2.2%1YapY,DuongT,BlendM,etal.Heart.2000;83:85.不同LVEF的死亡危險(xiǎn)性1冠心病，心梗后SCA的高危因素1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..2LombardiG,GallagherJ,GennisP.Outcomeofout-ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity.JAMA.1994;271:678-683.3BiggerJT,FleissJL,KleigerRetal.Therelationshipsamongventriculararrhythmias,leftventriculardysfunction,andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction.Circulation.1984;69:250-258

Post-MI占所有SCA病因的50-75%1,2,3

這些患者的SCA發(fā)生率比正常人高出4-6倍1,2,3

CAD,Post-MI與SCA心梗后48h內(nèi)發(fā)生VT/VF患者的死亡率1

(GUSTO-IIITrial)1Al-KhatibSM.Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:ResultsfromtheGUSTO-IIItrial.AmHeartJ.

2003;145:515-521.%Mortality31%24%44%6%34%29%49%9%

心梗后死亡率與時(shí)間的關(guān)系Maastricht循環(huán)驟停登記注冊(cè)1：224位SCA患者中，僅4%發(fā)生在心梗急性期92位患者中，從心梗到發(fā)生SCA的時(shí)間平均為9年（占總?cè)藬?shù)的41%）1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestReistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.Post-MI伴L(zhǎng)VEF低下SCA的高危因素

MUSTT和MADIT-II試驗(yàn)中，非ICD組心律失常的死亡率1,21MossAJ,WojciechZ,HallWJ,etal.Prophylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithmyocardialinfarctionandreducedejectionfraction.NEnglJMed.2002;346:877-883.2Buxton,AE,KerryKL,FisherJD,etal.Arandomizedstudyofthepreventionofsuddendeathinpatientswithcoronaryarterydisease.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.%ArrhythmicDeath18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)1Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.MADIT-II試驗(yàn)中心梗后患者在各時(shí)間段的死亡率1

TimefromMI%MortalityforEach

TimePeriod在心梗后的15年時(shí)間里，ICD對(duì)這些患者生存率的影響將隨著時(shí)間的推移而更加顯著心梗后死亡率與時(shí)間的關(guān)系

在β-受體阻滯劑時(shí)代，心梗后SCD的發(fā)生率1700位心梗后患者;其中約95%出院后2年內(nèi)長(zhǎng)期服用β-受體阻滯劑SCD的發(fā)生情況與以往的研究結(jié)果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分發(fā)生在心梗18個(gè)月以后1HuikuriHV.JAmCollCardiol.2003;42:652-658.Total

MortalityCardiac

MortalityNon-SCDSCDCumulativeEvents(%)181512963181512963204060204060Follow-Up(months)Follow-Up(months)SCA的高危因素曾經(jīng)發(fā)生過(guò)SCA或VT事件

AVID試驗(yàn)中非ICD治療組VT/VF患者心律失常的死亡率心律失常死亡（％）8%11%18%1PrattCM,GreeneL.,AndersonJL.etal.CauseofdeathintheAVIDtrial.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1494-1495.AVID試驗(yàn)結(jié)果分析1WyseGD,loveJC,YaoQ,etal.Atrialfibrillation:ariskfactorforincreasedmortalityinpatientswithventriculartachyarrgythmias-anAVIDregistryanalysis.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1633.VF/VT幸存者如同時(shí)伴有AF，其死亡率將增加1；尤其在VT患者中在VF/VT幸存者中，有AF史已成為其死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素SCA的高危因素有SCA家族史有SCA家族史近期的研究表明，SCA患者的一代親屬發(fā)生SCA的危險(xiǎn)程度比一般人群高出50%11FriedlanderY,SiscovickDS,WeinmannS,etal.Familyhistoryasariskfactorforprimarycardiacarrest.Circulation.1998;97:155-160SCA的高危因素?cái)U(kuò)張型心肌病伴心衰心衰與SCD1KannedWB,WilsonPWF,D’AgostinoRB,etal.AmHeartJ.1998;136:205.Framingham心臟研究中心的一項(xiàng)38年隨訪結(jié)果顯示，心衰患者的猝死率和總死亡率明顯增加1Age-adjustedAnnualRate/1000WomenWomenMenMenSuddenDeathOverallMortality不同程度心衰的死亡原因1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III級(jí)的患者SCA的危險(xiǎn)程度高于NYHAIV級(jí)的患者盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.SCA已成為非常嚴(yán)重的公眾健康問(wèn)題。一旦發(fā)生，存活率非常低（<1%）SCA死亡的主要原因是室性心律失常結(jié)論SCA的最高危因素包括：LVEF低下冠心?。–AD），心梗后心梗后伴L(zhǎng)VEF低下曾經(jīng)發(fā)生過(guò)SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征任何上述因素的疊加將增加SCA的危險(xiǎn)結(jié)論院外存活率<1%如何救治>99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防SCD的預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的病人實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級(jí)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防AVID結(jié)論AVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337(22):1576-1583.

對(duì)有致命的室性心律失常的患者，ICD的治療效果顯著優(yōu)于抗心律失常藥物對(duì)于這些患者，ICD應(yīng)作為一線治療AVIDAntiarrhythmics

VersusImplantableDefibrillators傳統(tǒng)抗心律失常方法與ICDSCD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)MADIT

MUSTT

MADIT-IISCD-HeFT與心肌梗塞后高危患者有關(guān)的試驗(yàn)與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)MADIT結(jié)論ICD治療組與藥物治療組相比，總死亡率降低54％在心肌梗塞后高?；颊呓M，ICD作為預(yù)防性治療與抗心律失常藥物治療相比，可顯著降低總死亡率

MADITMulticenter

AutomaticDefibrillatorImplantationTrial多中心ICD臨床試驗(yàn)MADIT-II結(jié)論

ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF<

30%）的總死亡率與以往臨床試驗(yàn)不同的是入選患者無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動(dòng)過(guò)速M(fèi)ulticenter

AutomaticDefibrillatorImplantationTrial-II多中心ICD臨床試驗(yàn)-IISCD-HeFT結(jié)論NYHAII-III級(jí)，EF35%且有良好藥物治療的患者，5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial心衰患者心臟猝死臨床研究總結(jié)CIDS、CASH和AVID試驗(yàn)表明，與抗心律失常藥物相比，ICD能明確改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常藥物并不能改善這些患者的生存率MADIT、MADIT-II試驗(yàn)表明對(duì)心梗后有VT的高危患者預(yù)防性植入ICD能明確改善患者生存率MUSTT試驗(yàn)表明對(duì)有冠心病、低EF、無(wú)癥狀的非持續(xù)性VT患者，ICD能明確改善其生存率，而EP指導(dǎo)下的藥物治療無(wú)效SCD-HeFT試驗(yàn)表明ICD有效降低心衰患者的死亡率ICD適應(yīng)癥指南2002年10月ACC/AHA/NASPEI類:有充分的證據(jù)和/或得到公認(rèn)，治療是有用的和有效的

II類:關(guān)于治療是有效和有用，存在不同意見IIA:證據(jù)和多數(shù)意見認(rèn)為是有用和有效的IIB:較少的證據(jù)和意見認(rèn)為是有用和有效的III類:

充分的證據(jù)和/或公認(rèn)，治療是無(wú)效和無(wú)用的，某些情況甚至是有害的ICD適應(yīng)癥分類依據(jù)等級(jí)分類:A級(jí):依據(jù)資料來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)的臨床試驗(yàn)，并包含了大量病例B級(jí):資料來(lái)源于數(shù)目有限的臨床試驗(yàn)，且所包含的病例數(shù)相對(duì)較少，或來(lái)源于設(shè)計(jì)合理的非隨機(jī)試驗(yàn)的資料分析或是觀察性注冊(cè)資料C級(jí):以專家們的一致意見作為建議的主要依據(jù)ICD適應(yīng)癥分類ICD適應(yīng)癥I類

1.非一過(guò)性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停（A）2.與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)性持續(xù)性室速（B）3.原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無(wú)效或不能耐受（B）AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注冊(cè)登記標(biāo)準(zhǔn),Link研究11LinkMS,etal.Highincidenceofappropriatei