核苷酸類藥治療慢乙肝的耐藥及管理

核苷(酸)類藥物治療慢乙肝的

耐藥及其管理感染科

謝麗平2014-9-30背景中國國家食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)5類核苷（酸）類藥(nucleosideandnucleotideanalogs，NAs)用于慢性乙型肝炎患者(chronichepatitisB，CHB)治療。用這些藥物可對CHB患者進(jìn)行有效治療，但常發(fā)生乙型肝炎病毒(HBV)對NAs的耐藥，導(dǎo)致治療失敗和疾病進(jìn)展。本文綜述了HBV對NAs的耐藥機(jī)制，以及專家對耐藥管理和預(yù)防的共識。背景近年來，我國、亞太、歐洲和美國肝病學(xué)會先后對慢性乙型肝炎診治指南或共識進(jìn)行了更新，對NAs耐藥的預(yù)防和管理提出了新的認(rèn)識和建議㈣。2008年我國有關(guān)專家曾發(fā)表《乙型肝炎病毒耐藥專家共識》(以下簡稱共識》)，并在2009年更新，國內(nèi)許多專家曾對此《共識》提出寶貴的意見和建議，并對目前我國慢性乙型肝炎抗病毒治療中較為普遍存在的耐藥問題感到擔(dān)憂。因此，由《中國病毒病雜志》、《中華傳染病雜志》、《肝臟》和《臨床肝膽病雜志》發(fā)起，《傳染病信息》、InfectionInternational(electronicedition)、《實(shí)用肝臟病雜志》、《中國病原生物學(xué)雜志》、《中國肝臟病雜志(電子版)》、《中國實(shí)用內(nèi)科雜志》、《中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》、《中華肝臟病雜志》、《中華臨床感染病雜志》和《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)》參加，組織專家撰寫《核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎的耐藥及其管理》一文。核苷（類）藥物耐藥率現(xiàn)狀NAs：拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、替比夫定(LdT)、恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)。由于不同NAs的抗病毒效力和耐藥基因屏障(geneticbarrier)不同，這些藥物長期治療的耐藥率差異顯著。核苷（類）藥物耐藥率現(xiàn)狀核苷（類）藥物使用現(xiàn)狀目前，我國慢性乙型肝炎抗病毒治療的耐藥問題較為嚴(yán)重。如在NAs治療中，存在多種不規(guī)范的治療情況，包括單藥隨意序貫、短期內(nèi)頻繁換藥或加藥，以及耐藥后不合理加藥或換藥等。核苷（類）藥物使用現(xiàn)狀在歐洲、美國、日本和韓國等國家和地區(qū)，NAs初治患者中，高效、低耐藥NAs使用比例達(dá)80％～90％，而在我國大陸，81％的患者仍用低效、高耐藥NAs初始治療，其中30％使用LAM，35％使用國產(chǎn)ADV。對我國大陸110個城市741家醫(yī)院的684份有效問卷分析顯示，LAM經(jīng)治慢性乙型肝炎患者占39.6％。這除與我國患者的經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)外，還與醫(yī)務(wù)人員對耐藥重要性的認(rèn)識不足有關(guān)。核苷（類）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義原發(fā)耐藥突變(primarydrugresistancemutation)藥物作用靶點(diǎn)的基因及其編碼的氨基酸發(fā)生突變，導(dǎo)致突變的病毒株對治療藥物的敏感性下降。原發(fā)耐藥突變株對藥物的敏感性降低，但其復(fù)制能力低于野毒株。繼發(fā)耐藥突變(sec0ndarydrugresistancemutation)或代償性耐藥突變(compensatorydrugresistancemutation)在原發(fā)耐藥突變的基礎(chǔ)上，突變病毒株在其他位點(diǎn)發(fā)生突變，使突變的病毒復(fù)制能力部分恢復(fù)并對藥物的敏感性進(jìn)一步降低。核苷（類）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義基因型耐藥(genotypicresistance)在抗病毒治療過程中，檢測到與乙型肝炎病毒(HBV)耐藥相關(guān)的位點(diǎn)突變。表型耐藥(phenotypicresistance)在體外細(xì)胞復(fù)制系統(tǒng)中證實(shí)HBV基因組中1個或1個以上位點(diǎn)突變，使病毒對藥物的敏感性降低(以EC50表示)。核苷（類）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義交叉耐藥(crossresistance)針對1種抗病毒藥物出現(xiàn)的耐藥突變，導(dǎo)致病毒對另1種或幾種抗病毒藥物的敏感性也下降，甚至出現(xiàn)耐藥。

多藥耐藥(multidrugresistance)至少對2種無交叉耐藥譜且是不同類別的NAs耐藥。核苷（類）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義原發(fā)無應(yīng)答(primarynon-response)在依從性良好的情況下，用NAs治療3個月(12周)時，HBVDNA下降<1lgIU/ml。部分病毒學(xué)應(yīng)答(partialvirologicalresponse)在依從性良好的情況下，治療至6個月(24周)時，仍能檢測到HBVDNA，但下降>1lgIU／ml。{判定部分病毒學(xué)應(yīng)答的時間因NAs類別而異，對于低耐藥基因屏障NAs，如LAM和LdT，判定時間為6個月(24周)，而對于高耐藥基因屏障NAs，如ETV和TDF，判定時間為12個月(48周)}完全病毒學(xué)應(yīng)答(completevirologicalresponse)在抗病毒治療時，用靈敏的實(shí)時PCR檢測，HBVDNA檢測不到或低于檢測下限。核苷（類）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義生物化學(xué)應(yīng)答(biochemicalresponse)在抗病毒治療時，基線ALT≥2×ULN患者，ALT降至正常。

病毒學(xué)突破(virologicalbreakthrough)在未更改治療方案的情況下，獲得部分或完全病毒學(xué)應(yīng)答的患者，其HBVDNA水平較治療中最低點(diǎn)上升1lgIU/ml，并在間隔1個月以上的第2次檢測證實(shí)。生物化學(xué)突破(biochemica1breakthrough)在未更改治療方案的情況下，基線ALT≥2×ULN，且在治療中ALT已降至正常的患者，ALT升至高于ULN。核苷（類）藥物耐藥及應(yīng)答的相關(guān)定義病毒學(xué)反彈(virologicalrebound)在未更改治療方案的情況下，獲得部分或完全病毒學(xué)應(yīng)答的患者，其HBVDNA載量超過治療前水平。

肝炎復(fù)燃(hepatitisflare)在未更改治療方案的情況下，獲得生化學(xué)應(yīng)答患者的血清ALT突然上升>5×ULN或>3倍基線ALT水平，并排除其他原因引起ALT升高的可能。核苷（酸）類藥物耐藥機(jī)制病毒耐藥是反映病毒為逃逸藥物壓力而發(fā)生的一系列適應(yīng)性突變，最終導(dǎo)致病毒對藥物的敏感性下降。HBVDNA多聚酶缺乏校對功能，且錯配率較高，極易發(fā)生病毒變異。（同一患者體內(nèi)的病毒構(gòu)成并不均一，由基因序列存在差異的多種病毒株組成，這些序列不同的病毒群稱為準(zhǔn)種）。核苷（酸）類藥物耐藥機(jī)制目前應(yīng)用的NAs可分為L型核苷類(LAM和LdT)、D型環(huán)戊烷(烯)類(ETV)和無環(huán)磷酸鹽類(ADV和TDF)。目前抗病毒治療的NAs作用靶點(diǎn)均為HBV聚合酶基因，已知與耐藥相關(guān)的突變均位于HBV聚合酶基因的逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)(RT區(qū))。核苷（酸）類藥物耐藥機(jī)制核苷（酸）類藥物耐藥的影響因素病毒因素核苷（酸）類藥物耐藥的影響因素宿主因素

包括既往抗病毒治療史、依從性、機(jī)體免疫和代謝狀況、藥物遺傳學(xué)和宿主的體質(zhì)量。其中患者的依從性對耐藥的發(fā)生尤為重要。據(jù)調(diào)查，患者自行停藥換藥者為47％～49％，其中治療1年內(nèi)自行停藥換藥者占19％～24％。核苷（酸）類藥物耐藥的影響因素藥物因素

包括藥物的耐藥基因屏障、抗病毒效力、劑量和化學(xué)結(jié)構(gòu)等。藥物的耐藥基因屏障是指為顯著降低抗病毒藥物敏感性所需的位點(diǎn)突變數(shù)目，即出現(xiàn)原發(fā)耐藥所需的位點(diǎn)突變數(shù)目。例如，在每個復(fù)制周期中，出現(xiàn)1個特定堿基錯配的概率為1O-5，同時出現(xiàn)2個和3個堿基錯配的概率則分別為10-10和10-15。耐藥基因屏障越高，所需同時出現(xiàn)的突變位點(diǎn)越多，發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)也就越低，如ETV。交叉耐藥可降低藥物的耐藥基因屏障，如LAM耐藥后降低了ETV耐藥基因屏障。核苷（酸）類藥物耐藥的影響因素藥物抑制病毒復(fù)制的能力是防止耐藥發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。

抗病毒力低的藥物，其選擇壓力低，耐藥發(fā)生率相對較低，如ADV?？共《拘Я^強(qiáng)的藥物，選擇壓力增強(qiáng)，如其耐藥基因屏障低，可較快選擇出耐藥突變毒株，如LAM、LdT。當(dāng)藥物抗病毒效力很強(qiáng)，耐藥基因屏障高，能完全抑制病毒復(fù)制，因?yàn)闊o病毒復(fù)制就不會有基因突變，則選擇壓力較低，如ETV、TDF。此外，抗病毒效率還與藥物劑量有關(guān),如ADV與TDF。因此，為防止耐藥突變株的發(fā)生，應(yīng)最大限度地迅速抑制病毒復(fù)制，并在后續(xù)治療中保持對病毒的持續(xù)抑制。耐藥突變與S基因突變由于在HBV基因組中，病毒聚合酶編碼基因與包膜蛋白編碼基因(s)的開放讀碼框(ORF)存在重疊，S基因完全被聚合酶基因覆蓋，NAs治療誘導(dǎo)的聚合酶編碼基因的耐藥突變，可能使編碼HBV表面抗原(HBsAg)的s基因發(fā)生突變，從而導(dǎo)致HBsAg抗原性、結(jié)構(gòu)或病毒適應(yīng)性發(fā)生變化，產(chǎn)生免疫逃逸突變株等。耐藥突變與S基因突變HBV聚合酶基因的耐藥突變，如rtA181T和rtM204I，極少數(shù)可引起s基因的無義突變(分別對應(yīng)sW172和sW196)，在s基因上提前產(chǎn)生1個終止密碼子，生成截短的s蛋白。體外細(xì)胞和動物研究顯示，rtA181T／sW172突變毒株病毒顆粒分泌異常，使截短的s蛋白在細(xì)胞內(nèi)聚集，并使野生型毒株的分泌顯著下降，導(dǎo)致細(xì)胞外低病毒載量，此時若僅根據(jù)血清病毒載量來判斷病毒學(xué)突破，往往不能發(fā)現(xiàn)耐藥相關(guān)突變。動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，截短的S蛋白具有潛在致癌性。NAs耐藥模式(通路)L型核苷耐藥模式(通路)rt204位點(diǎn)突變。rtM204V／I可引起L型核苷類藥物(如LAM和LdT)耐藥，進(jìn)一步促進(jìn)D型環(huán)戊烷(烯)類藥物(ETV)耐藥。無環(huán)磷酸鹽耐藥模式(通路)rt236位點(diǎn)突變。rtN236T可導(dǎo)致無環(huán)磷酸鹽化合物ADV耐藥，并降低TDF的敏感性。共享(公共)耐藥模式(通路)rtl81位點(diǎn)突變?？蓪?dǎo)致L型核苷類藥物和ADV耐藥，并降低TDF的敏感性；這一模式可見于40％ADV治療失敗和5％LAM治療失敗患者。NAs耐藥模式(通路)雙重耐藥模式(通路)rtA181T/V+rtN236T位點(diǎn)突變?？蓪?dǎo)致L型核苷類藥物(LAM、LdT)和ADV耐藥，并可顯著降低TDF的抗病毒活性，導(dǎo)致持續(xù)的病毒血癥。ETV初治耐藥模式rtL180M+rtM204V/I+rtI169、rtT184、rtS202或rtM250任意1個或多個位點(diǎn)突變；3個突變同時發(fā)生可導(dǎo)致ETV耐藥。NAs耐藥模式(通路)不同NAs可能有相同的耐藥模式(通路)，相互之間存在交叉耐藥，見表1。耐藥管理原發(fā)無應(yīng)答的處理

首先應(yīng)檢查患者的依從性，如確認(rèn)依從性良好，可進(jìn)行HBVRT區(qū)測序，以鑒定可能存在的耐藥突變，針對性地早期更換成更有效的藥物。部分病毒學(xué)應(yīng)答的處理

首先須檢查患者的依從性，隨后根據(jù)藥物的抗病毒療效和耐藥基因屏障，調(diào)整治療方案。耐藥管理耐藥的處理

在依從性良好的患者中，一旦發(fā)現(xiàn)HBVDNA水平升高，應(yīng)立即檢查患者的依從性，并在1個月后復(fù)查HBVDNA水平，有條件者可進(jìn)行基因型耐藥檢測。

當(dāng)檢出基因型耐藥或證實(shí)出現(xiàn)病毒學(xué)突破時，應(yīng)立刻予以挽救治療，選擇加用無交叉耐藥的抗病毒藥，將多藥耐藥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。耐藥管理耐藥的預(yù)防仔細(xì)了解患者既往治療史。初始選用強(qiáng)效、高耐藥基因屏障藥物的單藥長期治療。加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識和依從性教育。避免低耐藥基因屏障藥物的單藥序貫治療。嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員抗病毒治療耐藥預(yù)防和管理的教育。加強(qiáng)學(xué)術(shù)界、政府部門及醫(yī)藥企業(yè)之間的良性互動。參與討論的專家(按姓氏拼音排序)陳成偉、陳從新、陳士俊、陳永平、成軍、程明亮、竇曉光、段鐘平、高志良、侯金林、賈繼東、江家驥、李杰、李蘭娟、李彤、魯鳳民、茅益民、繆曉輝、寧琴、?？∑?、任紅、斯崇文、孫永濤、譚德明、唐紅、唐小平、萬謨彬、王德