新農(nóng)合政策解讀

新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)2014年城鄉(xiāng)居民（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村居民醫(yī)保）籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年390元，其中個(gè)人繳費(fèi)為70元，2015年提高到90元，各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為320元，2015年為450元，各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為360元。基金分配城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金由住院統(tǒng)籌基金（含大病統(tǒng)籌基金）、門診統(tǒng)籌基金（含特殊門診基金）和風(fēng)險(xiǎn)基金構(gòu)成。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金籌資總額提取3%風(fēng)險(xiǎn)基金后，住院統(tǒng)籌基金占85%，門診統(tǒng)籌基金占12%大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)住院年度內(nèi)累計(jì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用自付部分超過2萬元的，超過部分補(bǔ)償比例70%，封頂線為30萬元。計(jì)算公式為：大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償金額=（可補(bǔ)償費(fèi)用-實(shí)際補(bǔ)償金額-20000元）×補(bǔ)償比例(了解）莆田市農(nóng)村居民重大疾病的種類兒童先天性心臟病、白血病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、終末期腎病、宮頸癌、乳腺癌、重性精神疾病、急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、尿道下裂、慢性髓細(xì)胞白血病、血友病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等21類病種納入農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍新農(nóng)合重大疾病按病種分類及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)新農(nóng)合重大疾病按病種分三類補(bǔ)償：一類：終末期腎病、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會感染、唇腭裂等4類病種新農(nóng)合基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)的80%，個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的20％。二類：兒童白血病和先天性心臟病、慢性髓細(xì)胞白血病、血友病、耐多藥肺結(jié)核等5類病種新農(nóng)合基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)的70%，個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的30％。三類：急性心肌梗塞、腦梗塞、I型糖尿病、甲亢、尿道下裂、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌等12類病種在縣（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治新農(nóng)合基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)的70%，個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的30％；市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的重大疾病新農(nóng)合基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)的55%，個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的45％；省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的重大疾病新農(nóng)合基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)的40%，個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的60％。所有符合條件的重大疾病患者屬于民政醫(yī)療救助對象的，由民政救助基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)的20%。（了解）費(fèi)用結(jié)算方式重大疾病醫(yī)療保障的費(fèi)用結(jié)算實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。重大疾病實(shí)際補(bǔ)償額不受新農(nóng)合及民政醫(yī)療救助最高補(bǔ)償封頂線限制。個(gè)人實(shí)際補(bǔ)償額累計(jì)超過年度封頂線后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金給予補(bǔ)償審批流程醫(yī)院首先對符合重大疾病標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行重大疾病登記并提供相應(yīng)的重大疾病申請表（此表一式三份）同時(shí)醫(yī)院和病人簽訂單病種協(xié)議書病人手持三張審批表到新農(nóng)合中心進(jìn)行審核蓋章，新農(nóng)合中心工作人員給予系統(tǒng)確認(rèn)

2014年普通門診補(bǔ)償比例標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)構(gòu)級別起付線補(bǔ)助比例（%）單次補(bǔ)償封頂備注村衛(wèi)生所04015普通門診每人年封頂線400元（含村級50元）鎮(zhèn)衛(wèi)生院06025社區(qū)服務(wù)中心0602525種門診特殊病種統(tǒng)籌補(bǔ)償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)第一類1種：重癥尿毒癥透析第二類1種：重性精神疾病（包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙）第三類14種：高血壓（Ⅱ期以上，降血壓藥品）、糖尿病（降血糖藥品）、癲癇病、兒童聽力障礙（干預(yù)）、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森氏病及綜合癥、結(jié)核病輔助治療（抗結(jié)核藥品）、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒中風(fēng)后遺癥、重癥肌無力、慢性腎炎、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后第四類9種：惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（含白血病）、器官移植抗排異反應(yīng)治療、慢性心功能不全、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、慢性丙型病毒性、肝炎肝硬化（失代償期）（重點(diǎn)掌握）

類別起付線補(bǔ)助比例（%）補(bǔ)償封頂線（元）第一類08050000第二類0806000第三類0604000第四類0與同級別醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例一致400002014年住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案機(jī)構(gòu)級別起線線補(bǔ)助比例（%）補(bǔ)償封頂（元）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）（一級）10060（范圍內(nèi)費(fèi)用300元以下）參合農(nóng)民在年度內(nèi)一次或多次住院累計(jì)獲得最高的補(bǔ)償金額為12萬元。（重點(diǎn)掌握）90（范圍內(nèi)費(fèi)用300元以上）區(qū)級（二級）30075市級（三級）60055市外非定點(diǎn)醫(yī)院100040兩類特殊人員的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：1.新生兒：當(dāng)年度出生的新生兒隨父母免費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，享受住院補(bǔ)償，與父親（或母親）合并計(jì)算一個(gè)起付線，也可以說新生兒住院沒有起付線。2.百歲以上老人：百歲老人（民政、殘疾除外）參加新農(nóng)合也必須繳費(fèi)，但其住院時(shí)，實(shí)行零起付線，保內(nèi)費(fèi)用100%比例報(bào)銷。這兩類人的報(bào)銷流程1、新生兒需攜帶出生證明，父親（或母親）的醫(yī)療證及戶口本，到所屬的新農(nóng)合中心進(jìn)行新生兒名字的系統(tǒng)新增錄入，再到醫(yī)院結(jié)算報(bào)銷。2、百歲老人需攜帶身份證或戶口本以及醫(yī)療證到所屬的新農(nóng)合中心進(jìn)行百歲老人的系統(tǒng)登記確認(rèn)后，再到醫(yī)院結(jié)算報(bào)銷。（了解）計(jì)算公式：實(shí)際補(bǔ)償額=（保內(nèi)費(fèi)用－起付線）×補(bǔ)償比例舉例說明：衛(wèi)生院報(bào)銷補(bǔ)償額的計(jì)算公式假設(shè)一患者在靈川衛(wèi)生院看病，共花費(fèi)用1200元，保內(nèi)費(fèi)用為1000元，那么這次患者的實(shí)際補(bǔ)償金額等于多少？計(jì)算公式為：補(bǔ)償金額=（300-100）×60%+（1000-300）×90%=750注意事項(xiàng)：同一種疾病（只有在錄入疾病名稱時(shí)其疾病名完全一樣本規(guī)則才適用）在同一級別住院的只計(jì)算一次起付線，一般只計(jì)算第一次住院的起付線，但如在不同級別住院的起付線應(yīng)該為起付線高的減去起付線低的，比如病人因外傷第一次在莆田市第一醫(yī)院住院，第二次在福州總院，那么其在福州住院的起付線應(yīng)該為1000-600=400（一般了解）十大特大病種補(bǔ)償方案本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法診治的10類特大病種：1、器官移植：肝、腎、心、肺等；2、干細(xì)胞移植、骨髓移植；3、冠脈搭橋；4、復(fù)雜先天性心臟??；5、腦腫瘤及腦血管疾病的放射治療、伽瑪?shù)?、X刀、光子刀治療；6、癲癇的手術(shù)治療；7、帕金森病的立體定向療法；8、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，眼底熒光血管造影；9、嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥、并發(fā)