基本事實要素表

基本事實要素表申請人被申請人1．職工入職時間：____年____月____日。用人單位為機關(guān)事業(yè)單位的，職工編制情況：編內(nèi)□；編外□。1．無異議□有異議□_________________2．勞動（聘用）合同簽訂情況：有無簽訂書面合同：有□（簽訂過____次）；無□。最后一份勞動（聘用）合同的期限：自____年____月____日至____年____月____日的固定期限勞動（聘用）合同；從____年____月____日起的無固定期限勞動（聘用）合同。2．無異議□有異議□_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3．用工形式：全日制□；非全日制□。3．無異議□有異議□_________________4．工時制度：標準工時制□；綜合計算工時工作制□；不定時工作制□。約定工作時間：每天____小時，每周____天或每月____天。其他：____________________4．無異議□有異議□_____________________________________________________________________________________________________5．是否勞務(wù)派遣：是□（用工單位________________________）；否□。5．無異議□有異議□_________________6．勞動（聘用）合同履行地：______________；約定職工工作崗位或內(nèi)容：______________；實際工作崗位或內(nèi)容：_________________。6．無異議□有異議□________________7．職工參加社會保險情況：有□；無□。時間：（）____年___月至____年___月；（）____年___月至____年___月；（）____年___月至____年___月；7．無異議□有異議□________________8．職工工資情況：（1）勞動（聘用）合同約定月工資標準：______元，實際發(fā)放月工資數(shù)額：______元。部分現(xiàn)金發(fā)放，部分銀行轉(zhuǎn)賬□；其他□__________________。（3）職工工資項目/形式：計時工資□；計件工資□；獎金□；津貼□；補貼□；延長工作時間的工資報酬□；特殊情況下支付的工資□；其他□______。8．無異議□有異議□_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________（1）已解除□；已終止□；未解除/終止□。（2）解除/終止時間：____年____月____日（3）解除原因：協(xié)商一致□；勞動者提出□；用人單位提出□；其他□______________。（4）終止原因：合同到期□；單位破產(chǎn)、吊銷執(zhí)照、責令關(guān)閉、撤銷、提前解散□；其他□______________________________。（5）勞動者解除（終止）勞動合同（關(guān)系）前十二個月的平均工資（未滿十二個月的按實際月份計算）_________元9．無異議□有異議□_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10．其他：___________________________10．無異議□有異議□________________請對上述內(nèi)容重新核對，確認后簽名或蓋章。申請人：_____________年____月____日請對上述內(nèi)容重新核對，確認后簽名或蓋章，并在10日內(nèi)將要素表返送仲裁委員會。