精深中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理系統(tǒng)規(guī)章制度

標(biāo)準(zhǔn)文檔中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理工作制度第一章 制度總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開(kāi)展臨床路徑管理工作，制定本制度。第二條各臨床科室、相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實(shí)施臨床路徑管理工作。第二章 臨床路徑的組織管理制度第三條我院成立臨床路徑管理委員會(huì)，委員會(huì)下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（以下分別簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”和“指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組”）。第四條領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。委員會(huì)履行以下職責(zé)：（一）制定我院臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的工作方案和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。實(shí)用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔第五條指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人分別擔(dān)任正、副組長(zhǎng)，各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：（一）對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；（三）對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。第六條各臨床科室實(shí)施小組由臨床科室主任任組長(zhǎng)，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。第七條 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草，分析病人變異情況；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，加強(qiáng)與患者的溝實(shí)用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第三章 臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制定的管理制度第八條 我院應(yīng)按以下條件選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（一）常見(jiàn)病、多發(fā)病；（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。第九條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。第十條臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、 診療項(xiàng)目為縱軸的表格，實(shí)用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。（二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。（三）臨床路徑變異記錄單變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的變異情況的表單。第四章 臨床路徑實(shí)施應(yīng)用管理制度第十一條 實(shí)施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評(píng)估。第十二條 臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)