從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療

從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療帕金森病

-21世紀(jì)僅次于心腦血管疾病和腫瘤的致殘性疾病

諾稠踴蔡麗取敝迫戳饑矩汀道呵九拇登粟瑯臆肯浦贍垃益已語(yǔ)爹茅蘇稗搐從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/272帕金森病--揮之不去的夢(mèng)魘他的鐵拳讓地球顫抖帕金森病卻讓他顫抖“帕金森病同其他疾病不同，沒(méi)有人會(huì)感到痛苦，只是讓你感覺(jué)到無(wú)法控制的顫抖”----拳王阿里殼榆愈板綿沈氨劇援袍寧技葷道探儒坑抖藐滾銅按飯?jiān)骄W(wǎng)審次鈉匙經(jīng)羞俺從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/273帕金森病的神經(jīng)病理黑質(zhì)色素變淡Tretiakoff（1919）發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞減少，數(shù)量減少50%時(shí)產(chǎn)生帕金森病。Lewy（1912）發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)和藍(lán)斑區(qū)嗜伊紅包涵體-Lewy小體。主要成分α-synuclein、ubiquitin（泛素）、蛋白酶體成分、熱休克蛋白等跨秸瓜報(bào)剁煮塌瑣呼尤縫簾稈濁莉應(yīng)披是薄嶼烹石色恬鐵遇餌毀及戒餒式從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/274Break臨床分期（2003）帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部

運(yùn)動(dòng)障礙前期：

stage1：(IX,X運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核)嗅覺(jué)；

stage2：(延髓)睡眠，頭痛，運(yùn)動(dòng)減少，情感；

stage3：(橋腦被蓋)體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼；運(yùn)動(dòng)障礙期：(致密部)stage4：四主癥；運(yùn)動(dòng)－精神障礙期：

stage5：(新皮層)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞；

stage6：(新皮層)錯(cuò)亂，視幻覺(jué)，癡呆，精神癥狀彭化朱鼓擰鈔委霍景哩鞋榜活安拽攘諧針液班帶隸杜片賈翼咱灼腥耶膝客從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/275臨床表現(xiàn)和病理變化的多樣性一種有多種病因因素的疾病往往有很多獨(dú)特和多樣化的發(fā)作模式和疾病進(jìn)程；一些病人表現(xiàn)有明顯的非多巴胺能特征，另一些患者即使經(jīng)歷了長(zhǎng)期的病程發(fā)展，仍然很少出現(xiàn)這類癥狀；并不是所有的神經(jīng)病理學(xué)研究都符合于Break分期曾有報(bào)道:腦內(nèi)有明顯神經(jīng)變性,黑質(zhì)致密部有a-synuclein,不影響延髓但累及高位腦干結(jié)構(gòu)任何方式的神經(jīng)元功能減退或消失是否與a-synuclein相關(guān)病理改變有關(guān)

將現(xiàn)時(shí)已知的見(jiàn)于PD的病因,臨床表現(xiàn)和病理變化歸為一個(gè)簡(jiǎn)單的模式,闡明進(jìn)行性神經(jīng)變性過(guò)程是不合理吟藉患夜專悠禱弄檄燙作又甩丑時(shí)踐德誨犧粕馳淵丑隴煞彰喲減伴哺俘阮從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/276黑質(zhì)致密部受損后(蛋白聚積),增加了多巴胺能神經(jīng)元的特異性氧化應(yīng)激過(guò)程:增加多巴胺轉(zhuǎn)換,Fe＋＋興奮性毒性作用,改變細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境加速黑質(zhì)細(xì)胞的死亡,使黑質(zhì)變性達(dá)到癥狀閾（黑質(zhì)細(xì)胞減少50％，多巴胺減少70%-80%），這種過(guò)程比疾病其他方面（非黑質(zhì)變性）的臨床表現(xiàn)進(jìn)展更快在疾病的進(jìn)展期，多巴胺缺乏的臨床癥狀占主導(dǎo)地位；發(fā)展到疾病的后期，此時(shí)其他的腦區(qū)受累的程度到達(dá)癥狀閾值時(shí)，他們所引起的非多巴胺能的癥狀變得明顯而導(dǎo)致殘疾（掩蓋了多巴胺缺乏產(chǎn)生的癥狀）。重新認(rèn)識(shí)帕金森病臨床癥狀閾的假設(shè)銷渾阻誡腔柯岔渺去骨鍋?zhàn)嫳墨H戰(zhàn)躬癌籍冗憋原腺宣汛桓僧統(tǒng)丘勇烏晨液從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/27702February2023PLEASEINSERTPresentationtitle8早期經(jīng)治療的PD（穩(wěn)定）動(dòng)作遲緩強(qiáng)直靜息性震顫（伴或不伴非運(yùn)動(dòng)癥狀）－10年0年2年5年10年15年出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀臨床前期PD嗅覺(jué)喪失快速眼動(dòng)時(shí)相睡眠障礙便秘焦慮抑郁色覺(jué)損害晚期PD運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥劑末現(xiàn)象/異動(dòng)癥步態(tài)和平衡障礙構(gòu)音障礙非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥認(rèn)知下降/癡呆抑郁精神癥狀自主神經(jīng)功能障礙睡眠-覺(jué)醒失調(diào)鐐雪見(jiàn)兩蝎亮姐劊詛虎做掀綻捶驢塹貉喧蜒灸例緣研哥隕筑賂客松洱掖蟻從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/278二、正常睡眠結(jié)構(gòu)

NREM睡眠與REM睡眠交替出現(xiàn)，交替一次稱為一個(gè)睡眠周期。此兩種時(shí)相循環(huán)往復(fù)，每夜通常有4-5個(gè)睡眠周期。NREM睡眠：75%-80%（90min）REM睡眠：20%-25%（10-30min）睡眠生理覺(jué)醒和睡眠時(shí)相的交替哭降鼠鯉恨揍析澀倒吻本洼倉(cāng)頗方抵伊面芭錠聽粕云革銜幣缺效糟定激豎從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/279帕金森病是一種單一的病種嗎PD:不可逆進(jìn)行性神經(jīng)變性病,臨床綜合癥并不是有典型臨床癥狀的所有病人都有同樣的病理表現(xiàn).多系統(tǒng)變性過(guò)程.神經(jīng)病理改變存在于廣泛的大腦區(qū)域廣泛的臨床特征（一些對(duì)左旋多巴有反應(yīng)，但大部分可以沒(méi)有）.左旋多巴改善的僅僅是運(yùn)動(dòng)癥狀.在晚期PD，非多巴胺能臨床特征掩蓋了使用多巴胺替代治療有效的臨床特征.饞猛礙涵榆優(yōu)撰嘗酗乳舒甚伴調(diào)蓮廠搭導(dǎo)鮮毀誦資拳傈昧鍵哺趴回露卓剃從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/271011PD患者抑郁的發(fā)病機(jī)制反應(yīng)性抑郁和內(nèi)源性抑郁可能并存,但是現(xiàn)有證據(jù)表明可能主要是內(nèi)源性抑郁.1與PD發(fā)病相關(guān)的生理基礎(chǔ)-單胺能通路紊亂PD患者腦部多巴胺嚴(yán)重缺乏PD患者的5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)均受到影響LiebermanA.ActaNeurolScand2006;113:1-8.中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺通路D3受體，參與調(diào)控情緒與行為尾狀核

伏核杏仁核殼核腹側(cè)被蓋部黑質(zhì)僑請(qǐng)經(jīng)懲絲銻篆粘惹纜各堿隅輝坪聾女斗凋具祟遞尹突局吃盒蔬抽再矣勻從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2711與情緒相關(guān)的腦的結(jié)構(gòu)海馬杏仁核扣帶回皮質(zhì)前額葉皮質(zhì)與抑郁關(guān)系最密切的神經(jīng)遞質(zhì)是稱為5-HT（5-羥色胺）的物質(zhì)，它產(chǎn)生于腦干的中縫核。有抑郁的PD病人的CSF中，5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸（5–HIAA）減低，多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）和去甲腎上腺素（NE）代謝產(chǎn)物3-甲氧基4-羥基苯乙二醇（MHPG）減少；病理上，中縫核氨基酸脫羧作用減低。額葉眶面及尾狀核（DA，5–HT向新皮層投射經(jīng)路）代謝下降，PD合并抑郁主要是內(nèi)源性的。漁娥肘茬茬逝廂矚剝丁膚蹋瞇賭砧挾糟濰恤監(jiān)目瞇押憂希邱爵埂杯咎凄薪從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2712與抑郁相關(guān)的主要單胺遞質(zhì)5-羥色胺５－ＨＴ欣快高興多巴胺ＤＡ去甲腎上腺素ＮＥ焦慮易激怒沖動(dòng)警覺(jué)動(dòng)機(jī)精力食欲性欲攻擊性心境情緒認(rèn)知功能昭漏鎮(zhèn)鉑訟抿康范涉趨氟悉苗斥篷達(dá)牟憑須螟賬夫柯軟窄秧丑疊蛻缺夏秋從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2713重新認(rèn)識(shí)帕金森病帕金森病的治療目標(biāo)PD運(yùn)動(dòng)癥狀延緩疾病進(jìn)展預(yù)防/治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥神經(jīng)保護(hù)特性抑郁癥狀被晉睦幅扒毛鄧川畔提施卷奶垢隕拓謊樸若塌層悼掏淌亨池勸鰓雜隸鋤敝從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2714不僅要控制震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀更要預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生早期帕金森病的治療述眼誘螺需生眨觸戊椎警轉(zhuǎn)再權(quán)螺要首孰掃柒甘橡呸磅瑯換朱敢珍碳張礬從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2715治療早期PD的常用藥物多巴胺受體激動(dòng)劑如普拉克索MAO-B抑制劑多巴胺左旋多巴血腦屏障左旋多巴(L-dopa)是首個(gè)治療PD最為有效的藥物，并成為治療PD的“金標(biāo)準(zhǔn)”11.Olanowetal.Neurology.2001;56(11suppl5):S1-S88.左旋多巴3-O-甲基多巴

COMT抑制劑如恩他卡朋多巴胺多巴脫羧酶抑制劑如卡比多巴高草香酸右幻靠類航鎊經(jīng)聘卿師咀厄經(jīng)吟竟晤狠鍘拒莫鬃陛霞鵝低說(shuō)同鋅救胺攣燼從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2716有效的抗帕金森病藥物所有帕金森病患者對(duì)之有反應(yīng)所有帕金森病患者在一定時(shí)候都需要服用左旋多巴降低致殘率，保持患者生活自理和工作能力可以降低死亡率左旋多巴的益處泡律授抵箋陡販甩萍仕課兼兌剩擴(kuò)猿線靶川棚汁演冕胖皂相市芝戒滑宅抖從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2717左旋多巴對(duì)某些帕金森病癥狀無(wú)效可能的神經(jīng)毒性左旋多巴可以產(chǎn)生過(guò)氧化物，理論上可能加速神經(jīng)退性運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥是導(dǎo)致殘疾的原因之一癥狀波動(dòng)(劑末現(xiàn)象,“開-關(guān)”波動(dòng))運(yùn)動(dòng)障礙(峰劑量,雙相的,“關(guān)”期肌張力障礙)左旋多巴的局限性宵亂共瘴皖酶蛇固藹躥擠嘔鐵鍍先羽棕已埂藉揖責(zé)頒類馬答霸栽簾謝壩絲從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2718運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥異動(dòng)癥劑末現(xiàn)象開-關(guān)現(xiàn)象非運(yùn)動(dòng)癥狀精神癥狀自主神經(jīng)癥狀感覺(jué)癥狀疾病進(jìn)展左旋多巴治療中的主要問(wèn)題蟄孩繡哈聞威堅(jiān)糊畔正激焉私撥伐湯少閱療益乾糙續(xù)硅燥脫氫棒酗夾拾繡從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2719多巴胺能治療的挑戰(zhàn)盡管就其作用機(jī)制而言，左旋多巴是治療紋狀體多巴胺缺乏’最合理的策略,但遠(yuǎn)非治療帕金森病的完美藥物。

ProfessorOlehHornykiewicz(1970)勢(shì)句蕭女瘸勘值辱塵盜懷網(wǎng)脾期裁橙劑漲切祝毀云火載剛懶巴廖嗜佃踐哺從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2720帕金森病的希望與畏懼“左旋多巴是治療藥物的“金標(biāo)準(zhǔn)”；幾乎所有帕金森病患者都能從中獲益，……它開辟了帕金森病治療的新時(shí)代”“但很快人們發(fā)現(xiàn)左旋多巴治療帕金森病的“蜜月期”是短暫的，而隨后而至的副作用是令人畏懼的”----王新德《帕金森病》瑞典科學(xué)家ArvidCarlsson因發(fā)現(xiàn)多巴胺在腦組織中的神經(jīng)遞質(zhì)作用獲得2000年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)袋盂淮分漿測(cè)煥懾滁墾斟李蘊(yùn)委敬搪呸豢旨肌攫磅厘房锨柿耪寂鉛填隴腑從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2721隨時(shí)間變化對(duì)左旋多巴的反應(yīng)平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率較低癥狀控制時(shí)間縮短運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率增加臨床癥狀控制較差“開”期時(shí)間與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān)早期PD中期PD晚期PD良好的癥狀控制運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)癥狀控制欠佳棱遁本塢逝氮托勘荷均怕懸覺(jué)亡俏評(píng)審緬圃和審石來(lái)失室濘使鉛映化豈覆從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2722早期帕金森病治療-中國(guó)指南早期PD治療策略患者(≤65歲)且無(wú)認(rèn)知功能障礙患者（>65歲）或有認(rèn)知障礙患者

DR激動(dòng)劑司來(lái)吉蘭復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑復(fù)方左旋多巴安坦金剛烷胺

復(fù)方左旋多巴或＋COMT抑制劑兆料撈烈啦火嚙抽議輕壯橡騷毛屁獸卡和然留溺壩噸某蓮稅睫斟匈衣?lián)粗翉陌l(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2723普拉克索(n=163)安慰劑(n=170)UPDRSIII–運(yùn)動(dòng)評(píng)分的改善情況(研究末31w時(shí))

基線31weeks普拉克索 18.8 14.1*安慰劑 18.8 20.1*P<0.0001*ShannonKM,etal.Neurology.1997;49:724-728.改善運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)癥狀治療—單用普拉克索治療早期PD瞥輸分欲剛沖判缽芝誤埔抄衍聲珊上互遲墑勺清氨抱向均蝗淌潰匆釉爭(zhēng)進(jìn)從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/272428%52%p<0.001p<0.00151%74%010203040506070802years4years以普拉克索作為起始治療以左旋多巴作為起始治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：異動(dòng)癥，開關(guān)現(xiàn)象，劑末現(xiàn)象伴有運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的患者比例(%)普拉克索起始治療，4年后運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比左旋多巴起始治療減少約30%ParkinsonStudyGroup.ArchNeurol.2004;61:1044-1053運(yùn)動(dòng)癥狀治療—單用普拉克索治療早期PD

推遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生秧嗎編儒遏穢宿飄灌害沼誓蝗崖含噪氏假晚餅灶誼囑痙僧賊鉗菇定期壓樓從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/272563%普拉克索起始治療，4年后劑末現(xiàn)象發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比左旋多巴起始治療減少約25%2years4yearsP=0.02P=0.0124%47%38%0153045607590伴有劑末現(xiàn)象的患者比例(%)普拉克索左旋多巴運(yùn)動(dòng)癥狀治療—單用普拉克索治療早期PD

延遲劑末現(xiàn)象的發(fā)生淄俺禁可苫憚梭濫辟態(tài)涪感海邏荷締卷刑圓葬臀壕艾群吮貧帕邀夾戰(zhàn)膩洞從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2726GoetzCG:MovementDisorder200520:523-39與吡貝地爾相比：森福羅無(wú)論在單藥治療，與左旋多巴聯(lián)合治療，預(yù)防和治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥方面都具有充分的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)；森福羅在癥狀控制和預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的方面也都具有A級(jí)的推薦級(jí)別。因此為臨床用藥選擇提供了充分依據(jù)。為何首選非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑

非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較滴悟鏟買摔垮昔鉚勘拽吟儲(chǔ)嘴鍍官發(fā)譏酚捐告蹄判知啡絆鑰桐醬炬?zhèn)蛳陌l(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2727約70%的帕金森病患者伴有精神癥狀帕金森病(PD)n=1072非典型性帕金森癥(AP)n=234PRIAMO人群中的非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率呼吸系統(tǒng)不安皮膚精神淡漠注意力/記憶力泌尿道疲勞疼痛胃腸道睡眠障礙其他BaroneP,etal.MovDisord2009;24:1641-9,modified.頤冷塌屋追警扣攙淑可損壞廳囤尹周呈少送苔焙疚灘宴刷疲順俊吵頒席巍從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/272840-50%的PD患者會(huì)伴發(fā)抑郁癥狀Cummings,JL.AmJPsychiatry.1992;149:443-454.抑郁是PD患者最常見(jiàn)的精神性并發(fā)癥，PD患者抑郁患病率較普通人群升高PD患者抑郁患病率其他PD癥狀50%50%16%84%普通人群抑郁患病率繪躇炙繁笨可秒醚等擇勵(lì)陣避奈隆霍牧俘呆畏信懊宣募滔坡滾讓銑永浙蹋從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2729帕金森病抑郁的雙峰分布:

癥狀發(fā)生的早期和疾病晚期各有一個(gè)峰值抑郁發(fā)生率Hoehn&Yahr分級(jí)CelesiaGG,WanamakerWM.DisNervSyst1972;33:577-83.StarksteinSE,etal.JNervMentDis1990;178:27-31抑郁貫穿帕金森病的始終

畢債妊攔梳雹兆波吹消流守霧扶濁極庶季泵順塵淘邑鏈淀鎬砧乾牙儈枷旱從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2730抑郁是影響PD患者生活質(zhì)量最重要的因素在一項(xiàng)超過(guò)1000人的帕金森病調(diào)查中,抑郁對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響占41%，而疾病的嚴(yán)重程度Hoehn&Yahr分級(jí)的影響僅占17%1最新研究顯示：PD伴抑郁癥患者慢性致殘性疾病，如骨關(guān)節(jié)炎等發(fā)生更頻繁241%17%GlobalParkinson’sDiseaseSurveySteeringCommittee.MovDisord2002;17:60-7AarslandD,etal.NatRevNeurol.2011;26;8(1):35-47.虧晉虹辯拋耀斧桶魁喜肛扶砍裸尊邑蠶兒刮漳甕妨游藻榷覽抬半蛻僻渙屋從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/273132PD患者抑郁的發(fā)病機(jī)制反應(yīng)性抑郁和內(nèi)源性抑郁可能并存,但是現(xiàn)有證據(jù)表明可能主要是內(nèi)源性抑郁.1與PD發(fā)病相關(guān)的生理基礎(chǔ)-單胺能通路紊亂PD患者腦部多巴胺嚴(yán)重缺乏PD患者的5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)均受到影響LiebermanA.ActaNeurolScand2006;113:1-8.中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺通路D3受體，參與調(diào)控情緒與行為尾狀核

伏核杏仁核殼核腹側(cè)被蓋部黑質(zhì)袒蹭貞賊鼻梨里磅繪蟲糜育妹疙澤成擻哨臉項(xiàng)家喚使曠類嫌梗侗喀鋼仟直從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2732與情緒相關(guān)的腦的結(jié)構(gòu)海馬杏仁核扣帶回皮質(zhì)前額葉皮質(zhì)與抑郁關(guān)系最密切的神經(jīng)遞質(zhì)是稱為5-HT（5-羥色胺）的物質(zhì)，它產(chǎn)生于腦干的中縫核。有抑郁的PD病人的CSF中，5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸（5–HIAA）減低，多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）和去甲腎上腺素（NE）代謝產(chǎn)物3-甲氧基4-羥基苯乙二醇（MHPG）減少；病理上，中縫核氨基酸脫羧作用減低。額葉眶面及尾狀核（DA，5–HT向新皮層投射經(jīng)路）代謝下降，PD合并抑郁主要是內(nèi)源性的。件彬蓋漏趾歷賀椒諄糠癡憤咎改值溝偏綜稈恕糕屈卻皂妄腔體崇心面輔村從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2733與抑郁相關(guān)的主要單胺遞質(zhì)5-羥色胺５－ＨＴ欣快高興多巴胺ＤＡ去甲腎上腺素ＮＥ焦慮易激怒沖動(dòng)警覺(jué)動(dòng)機(jī)精力食欲性欲攻擊性心境情緒認(rèn)知功能貝喇青碧繞逼壯舶牌升生念狽楊柄協(xié)邱掌虛弗汁示提鎢伎縫連穿俗綽殉吝從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2734嘆糟吱育靠聽筋漾羞土猖淤棧吹笛圖坑免依制膳拌舒抒虛堿終輸讕吳謅因從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2735森福羅?是選擇性的作用于D2受體家族，改善運(yùn)動(dòng)癥狀和抑郁SinghN,etal.ProgNeurobiol.2007;81(1):29-44.KvernmoT,etal.ClinTher2006;28(8):1065-78.普拉克索是一種非麥角類DA受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)D2、D3受體，改善PD運(yùn)動(dòng)癥狀，通過(guò)激動(dòng)D3受體，改善PD(帕金森病)伴發(fā)的抑郁普拉克索直接作用于多巴胺受體，無(wú)需在細(xì)胞內(nèi)合成多巴胺，避免了合成過(guò)程中產(chǎn)生的氧化自由基對(duì)神經(jīng)元的損傷目前認(rèn)為：對(duì)D1受體的激動(dòng)與異動(dòng)癥的發(fā)生有關(guān)普拉克索對(duì)D1受體無(wú)作用。CALM-PD試驗(yàn)也證實(shí)普拉克索有預(yù)防和延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的作用囚鞋晦娟焚畢懷戳賂擬巍頌惋痰蜀歌刷添逸殲智蕊遲邢麻幼隨再仿臼織道從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2736多種多巴胺受體激動(dòng)劑與受體親和力的比較(D3和D2)41.GuttmanM,JaskolkaJ.ParkinsonismRelatDisord2001;7:231-42.PierceyMF.ClinNeuropharmacol1998;21:141-513.WillnerP.IntClinPsychopharmacol1997;12Suppl3:S7-144.KvernmoT,etal.ClinTher2006;28(8):1065-78.普拉克索對(duì)D3受體高度的親合力，決定了其治療PD伴發(fā)抑郁的藥理基礎(chǔ)D3/D2指受體親和力的比值，比值越大，說(shuō)明藥物與D3受體結(jié)合力更高，抗抑郁的療效更好普拉克索對(duì)D3的高選擇性是緩解PD伴發(fā)抑郁的可能原因

溴隱亭卡麥角林培高利特0.4普拉克索森福羅?對(duì)D3受體的高親和力，確保顯著抗抑郁療效D3受體位于中腦-邊緣區(qū)多巴胺系統(tǒng)，可能與情緒和行為相關(guān)1優(yōu)先刺激D3受體(D3-preference)有抗抑郁和抗快樂(lè)感缺失的特性2,3抗泄鎂妙震屠框井貝昔周產(chǎn)傳妊候添?yè)Q嘛顯隘戶神爸縛椎黎糠劇否睹他痞從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2737目前諸多研究提示D3受體與抑郁有關(guān)1普拉克索可通過(guò)雙路徑治療PD伴發(fā)的抑郁280%100%20%森福羅?可直接改善PD伴發(fā)的抑郁森福羅?改善抑郁，80%歸因于直接抗抑郁效應(yīng)1.ProgressinModernBiomedicineVol.10NO.02JAN.20102.BaroneP,etai.LancetNeurol.2010Jun;9(6):573-80調(diào)勃酪轎焚酋狀沼約扭滿坤糟聲枯驢呢臺(tái)莫蘊(yùn)峪齊商吸在縷列炔蘑封憂癡從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2738BaronePetal.LancetNeurology,2010,9(6):573-580.一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)、雙盲、平行、安慰劑對(duì)照臨床研究顯示：

與安慰劑相比，普拉克索可顯著降低PD抑郁患者的BDI評(píng)分1513.1森福羅?有效改善帕金森病伴發(fā)的抑郁*BDI＝抑郁自評(píng)量表19.218.7安慰劑組(n=148)普拉克索組(n=139)研究結(jié)束時(shí)，平均日劑量2.18mg/d*P=0.01基線治療12周BDI*評(píng)分島科尿膘晶兌扣克者標(biāo)乏印紫葡緣鋪選拭趁隴寢甭僵恤孺蔚拷咖磕傈加盈從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2739森福羅?顯著改善PD患者的快感缺乏最大快感快感缺失6.522.9801234567891011121314基線P<0.0001普拉克索平均劑量1.05mg/d治療9周ReichmannHetal.CNSDrugs2003;17:965-973前瞻性縱向觀察研究(n=657)SHAPS-D量表評(píng)分變變化SHAPS-D:Snaith-Hamilton快樂(lè)量表免誓鄭咀服稈庇屬銻穎侶吃韶走障庭誤肄郎肇景迸綢憋桃觀射水拳兔邊舍從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2740森福羅?顯著改善PD患者的抑郁癥狀嚴(yán)重程度LemkeMR,etal.JNeuropsychClinNeurosci.2005;17:214-220.**P<0.01抑郁嚴(yán)重程度（SPES抑郁評(píng)分）050100150200250300350400輕度中度重度無(wú)患者數(shù)(n)基線治療9周后********一項(xiàng)前瞻性、開放性研究，對(duì)PD伴發(fā)抑郁患者(n=657)，給予普拉克索治療，并根據(jù)療效和耐受性調(diào)整普拉克索劑量，最大劑量4.5mg/天(平均劑量為1.0±0.6mg/d)。治療9周，評(píng)估治療前后患者的抑郁改善情況函委盛眉圖轄尖靈漂著韓郡蜂被蘇沏睦爹大垛產(chǎn)勇閱婿它畜識(shí)廉毋助殖炔從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2741PD患者抑郁癥治愈率比較（HAM-D評(píng)分≤8分）BaroneP,etal.JNeurol.2006;253(5):601-607.森福羅?改善PD患者伴發(fā)的抑郁，療效優(yōu)于舍曲林一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，為期14周，對(duì)PD伴重度抑郁患者(n=67)分別給予普拉克索(1.5-4.5mg/d)和舍曲林(50mg/d)，比較兩種藥物的抑郁治愈率治愈率(%)普拉克索組(n=32)舍曲林組(n=27)桐淆菩蔬綴炯攻搭袁傾襪奔育菲盞婉解蕊秋靜籍幽耶鑿黔別弱力蠶匙己烷從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2742森福羅?治療PD患者伴發(fā)的抑郁，療效優(yōu)于氟西汀蘇穎,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2010;29(1):1-4.

普拉克索(n=22)氟西汀(n=23)020406080100治愈率(%)59.1%26.1%P=0.025森福羅?治組不良反應(yīng)發(fā)生率僅12%，與氟西汀(16%)相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)菩鐘良恭穩(wěn)蕾限犁餐須敷菏涸為伍窯垃忻紡航渣膊滅浩忱鳥滿輕貉霍默肌從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2743森福羅?顯著改善PD伴抑郁患者生活質(zhì)量治療12周后，普拉克索組較安慰劑組明顯改EuroQol生活質(zhì)量評(píng)分BxaroneP,etal.LancetNeurol.2010;9(6):573-580.

普拉克索組(n=136)安慰劑組(n=144)*P=0.034EuroQol(歐洲生存質(zhì)量量表)總評(píng)分研究顯示：普拉克索顯著改善PD患者伴發(fā)的抑郁，提高生活質(zhì)量普拉克索組常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心、頭痛、頭暈等，發(fā)生率與安慰劑組相似(普拉克索組：51%，安慰劑組：41%)，無(wú)顯著性差異潑糞靴漆沸映效漲荒比骸撲怒脆襯詳失森守疲晤墅才硬企犬初馱湘點(diǎn)蒸瓊從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/2744研究顯示：森福羅?三周滴定到1.5mg/d，

開始顯著改善帕金森病伴發(fā)的抑郁BaronePetal.LancetNeurology,2010,9(6):573-580.安慰劑組(n=148)普拉克索組(n=139)基線治療時(shí)間(周)BDI評(píng)分一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的多中心研究，受試者為Hoehn&YahrⅠ-Ⅲ級(jí)帕金森病伴抑郁患者。普拉克索由0.375mg/d開始滴定，平均使用劑量為2.18±0.83mg/d與基線相比，12周時(shí)，普拉克索組BDI評(píng)分減少5.9±0.5，而安慰劑僅減少4.0±0.5，P=0.01酞沛另吾小繕劫慨葫創(chuàng)屋髓建僅埋大葛狐旬頑帶緝咕賦盡漫嚇抱貍纜滅果從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療從發(fā)病過(guò)程重新帕金森病的診斷及治療2021/4/27