大腸癌的護理

大腸癌的護理教學目標1、掌握大腸癌的護理和健康教育。2、熟悉大腸癌的臨床表現(xiàn)、處理原則。3、了解大腸癌的發(fā)病原因及檢查方法。2病例1病史：患者，男性，52歲，已婚。大便習慣性改變10月。10月前無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，多為鮮紅色，偶為暗紅色，粘附于大便表面或便后滴血，大便次數(shù)增多，每天最多達10次。入院前10天感肛門墜脹，無腹痛腹脹及大便變細。發(fā)病期間精神食欲、體重無明顯變化。3病例1體征：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg，W：80kg。腹軟豐滿，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，移濁（—）。肛門指檢，直腸后壁齒狀線以上可捫及包塊，潰瘍型，約4×3cm2，環(huán)直腸1/4周，指套血染。4病例1輔助檢查:ALT：58u/L，AST：50.6u/L，TSIL：32mol/L，DBIL：15.3umol/L，尿酸497.23uomn/L，CEA：2.1ug/L，CA199：9.59u/ml。腸鏡檢查：直腸下段腫物。病理檢查：直腸腺癌。B超：脂肪肝，前列腺增大。5病例1心理狀況：術前懼怕排便方式發(fā)生改變。術后對結腸造口護理知識缺乏。6病例1入院后經(jīng)過術前準備，在全麻下行經(jīng)腹會陰直腸下段癌切除、乙狀結腸左下腹壁永久性造瘺術，術中見癌腫位于直腸下段距肛門緣2cm，后壁約3×2cm2大小，潰瘍型。術后診斷為進展期下段直腸癌。病人留置有胃管、血漿管。術后給予禁食、補液、止血、抗感染等處理。術后患者生命體征平穩(wěn)，術后第1天遵醫(yī)囑停止胃腸減壓，術后第3天口服自維膠囊和整腸生，第5天開放造瘺口，第9天拔血漿管,第10天進流質飲食,今天為術后11天，病人留置有尿管。7病例11、高分化腺癌浸潤腸壁全層，兩切緣無癌殘留，腸系膜下動脈根部淋巴結2枚無癌轉移。2、慢性闌尾炎。病理檢查結果:8討論：1、患者存在的護理問題有哪些？2、應采取哪些護理措施？9病例2患者，男，50歲。持續(xù)腹痛腹脹7月，近日出現(xiàn)黑便及大便習慣性改變，伴腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。在當?shù)卦\斷為“慢性便秘”，給予腹瀉藥物治療。1周來腹脹加重，肛門停止排便排氣?；颊咦约簰械阶笙赂箞A形腫物并壓痛。纖維結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛門22cm不規(guī)則性腫塊，病檢報告為：結腸腺癌。10思考問題：1、大腸癌的病人如何做術前腸道準備?2、左右結腸癌臨床表現(xiàn)的不同之處？11護理評估12護理評估一、術前評估

1、健康史和相關因素

（1）一般資料

（2）

家族史

（3）既往史13護理評估（2）身體狀況A、局部：B、全身：C、輔助檢查：（3）心理及社會支持狀況14結直腸的解剖和生理功能15一、結腸的解剖結腸介于小腸與直腸之間，正常成人的結腸長約150cm盲腸升結腸橫結腸降結腸16一、結腸的解剖結腸袋結腸帶腸脂垂解剖標志17結腸的血供結腸的血液供應主要來自腸系膜上動脈和腸系膜下動脈。(1)右半結腸的動脈由腸系膜上動脈而來,有結腸中動脈、結腸右動脈、回結腸動脈。(2)左半結腸的動脈由腸系膜下動膜而來,有結腸左動脈和乙狀結腸動脈。18結腸的血供靜脈回流：結腸的靜脈與同名動脈伴行,分別經(jīng)腸系膜上、下靜脈匯入肝門靜脈。19結腸淋巴引流淋巴回流：分四組淋巴結：結腸上淋巴結、

結腸旁淋巴結、中間淋巴結、

中央淋巴結。即腸壁淋巴管→結腸上淋巴結→結腸旁淋巴結→中間結腸淋巴結→中央淋巴結→腹腔淋巴結→腸干→乳糜池。20結腸的生理功能主要功能是：吸收水分、葡萄糖、電解質、部分膽汁酸，儲存和轉運糞便。吸收的主要場所在右側結腸。21二、直腸肛管的解剖1、直腸：上接乙狀結腸，下連肛管，長約12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉向后，形成兩個彎曲。22直腸23直腸肛管解剖圖2425起于齒狀線，下止肛門緣，長3～4厘米。肛管為皮膚所復蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當于肛門內(nèi)括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝。2、肛管：26齒狀線上下結構部位表層組織動脈供應靜脈流向淋巴回流神經(jīng)支配齒線以上粘膜直腸上下動脈直腸上靜脈流入門靜脈腹主動脈周圍及髂內(nèi)淋巴結植物神經(jīng)支配無痛覺齒線以下皮膚肛管動脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結及髂外淋巴結陰部內(nèi)神經(jīng)痛覺敏感27直腸上、下動脈、肛管動脈和骶正中動脈

直腸上靜脈叢

、直腸下靜脈叢283、直腸肛管的生理功能直腸：主要是排便，還可吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物，并分泌粘液以協(xié)助排便。肛管:主要功能是排便。294、直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙直腸后間隙肛門周圍間隙間隙內(nèi)充滿脂肪和疏松結締組織，容易形成肛管直腸周圍膿腫。3031大腸癌的流行病學特點32大腸癌的流行病學特點（1）直腸癌的發(fā)生率較結腸癌高，比例約1.5：1，平均發(fā)病率男性11.9/10萬，女性7.7/10萬，全世界結直腸癌發(fā)病率每年以2%的速度上升。多發(fā)于大中城市，在消化道腫瘤中已僅次于胃癌，位居第二。33大腸癌的流行病學特點（2）不同地區(qū)大腸癌的發(fā)生部位有所差異。乙狀結腸＞盲腸＞升結腸＞橫結腸＞降結腸＞肝曲脾曲。直腸ca占大腸癌的50~75%，而且80%位于腹膜返折以下，易被直腸指檢及乙狀結腸鏡檢發(fā)現(xiàn)。34大腸癌的流行病學特點（3）大腸癌的發(fā)病率隨年齡的增加而增高，我國直腸癌發(fā)病中位年齡為45歲左右，＜40歲占30%，＜30歲占12%，但近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢。結腸癌在40～50歲發(fā)病率最高。（4）大腸癌病人的性別差異不大。國外男女比例相近，國內(nèi)男多于女。35大腸癌的病因病理36病因病因仍不明確，分析病情時注意下列情況：1、飲食習慣與高脂、高蛋白、低纖維飲食有關；過多攝入腌制品；維生素、微量元素及礦物質缺乏等均可增加大腸癌的發(fā)病率。2、遺傳因素約有20～30%的大腸癌病人存在家族史。3、癌前病變大多數(shù)大腸癌來自腺瘤癌變。某些慢性炎癥：如潰瘍性結腸炎、克羅恩病及結腸血吸蟲病肉芽腫。4、環(huán)境因素37病理（1）大體分型①隆起型：向周圍轉移浸潤少；②潰瘍型：多見（占60%），易出血、穿孔、轉移早；③浸潤型：腸腔易狹窄，轉移早。38病理隆起型39病理潰瘍型：40病理浸潤型：41病理（2）組織分類①腺癌，占75~85%；②粘液腺Ca，占10~20%；③未分化Ca，易侵入小血管和淋巴管；④其他，有鱗狀細胞癌。42病理（3）細胞分級：按Broders法分四級：Ⅰ級，低惡性，高分化；Ⅱ級，中度惡性；Ⅲ級，低分化高度惡性；Ⅳ級，未分化。43病理（4）分期：按癌腫浸潤深度和淋巴結轉移范圍確定。Dukes分期A、腫瘤限于直腸壁內(nèi)未超出漿肌層；B、已穿破漿膜，無淋巴結轉移；C、癌穿破漿肌層，并有局部淋巴結轉移；D、癌已遠處轉移。44擴散與轉移①直接蔓延癌腫向腸管上、下，向深層及環(huán)繞腸管浸潤蔓延，癌浸潤腸管一圈，約需1.5～2年；漿膜有阻止癌擴散作用。45擴散與轉移②淋巴轉移A、結腸癌：依序擴散，也有跨越轉移：結腸淋巴結→結腸旁LN→腸系膜LN→系膜根部LN。B、直腸癌：淋巴轉移，主要轉移途徑。上段向上、下段向上和側方轉移。齒狀線周圍癌腫向上、側、下方轉移。46擴散與轉移③血行轉移到肝、肺。④種植種植在腹膜上少見。過去認為，轉移到卵巢系種植，現(xiàn)今認為多系經(jīng)淋巴或血行。直腸癌病人發(fā)生種植轉移的機會少。⑤神經(jīng)鞘擴散癌浸潤神經(jīng)周圍，可沿神經(jīng)鞘擴散。47臨床表現(xiàn)48一、結腸癌臨床表現(xiàn)1、早期多無癥狀或癥狀輕微。2、排便習慣和糞便性狀改變：便次增多，腹瀉或便秘，糞便帶血、膿或粘液。3、腹痛：持續(xù)隱痛或僅為腹部不適或腹脹。4、腸梗阻癥狀：慢性低位不完全性腸梗阻，腹痛陣發(fā)、劇烈。5、全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱、惡病質。49左右結腸癌區(qū)別左半結腸癌右半結腸癌大體形態(tài)浸潤型潰瘍型腫塊型梗阻

易發(fā)生不易發(fā)生出血較低發(fā)生率較高惡病質少見常見腫塊不易觸及易觸及肉眼血便多見少見50右半結腸癌：多腫塊型，腸腔較大，糞便較稀，以貧血、腹部腫塊和消瘦為主。左半結腸癌：多浸潤型，腸腔相對狹小，腸腔環(huán)狀狹窄，臨床以腸梗阻、排便困難、粘液血便為主。51腫塊型結腸癌

浸潤型結腸癌

潰瘍型結腸癌52二、直腸癌的臨床表現(xiàn)（1）早期病變僅限于粘膜，無明顯癥狀?？捎行×勘阊蜉p度大便習慣改變，常不為人注意。（2）進展期癌發(fā)展，癌塊增大、潰爛、繼發(fā)感染，可出現(xiàn)明顯下列癥狀。53直腸癌的臨床表現(xiàn)①直腸刺激癥狀——排便不適，排便不盡感，肛門下墜，便意頻繁，里急后重，腹瀉，下腹疼痛。②爛潰感染癥狀——大便帶血、粘液便、膿血便、便次增多；③腸狹窄癥狀——大便變形、變細，大便困難，腹脹、腹陣發(fā)痛，腸鳴。54直腸癌的臨床表現(xiàn)（3）晚期①癌侵及前列腺、膀胱，尿頻、尿痛；②侵犯骶前神經(jīng)，骶部持續(xù)劇痛；③肝轉移，黃疸、肝大、腹水；④貧血、消瘦與惡病質；⑤癌穿破腸壁可致急性全腹膜炎。低位腸梗阻表現(xiàn)：腹痛、腹脹、便秘。5556結腸癌的診斷1、中年以上有排便習慣改變、不明原因的消瘦，貧血、腹部腫塊者，需進一步檢查。2、大便隱血試驗。3、結腸鏡或影像學檢查。57直腸癌的診斷（1）病史（2）直腸指檢，簡單而有效。（3）直腸鏡與乙狀結腸鏡檢對指檢可疑、便血原因不明（即便是痔）或已診斷為直腸癌，均應行此檢查，并取組織活檢。本項亦是手術前必須做的常規(guī)檢查有人將直腸指診，直腸鏡檢及活組織檢查稱為“3P”試驗（檢查），對診斷直腸Ca具有重要意義。58膝胸位截石位左側臥位蹲位直腸指檢的幾種體位

59診斷腸鏡下60直腸癌結腸癌61診斷（4）鋇劑灌腸或纖維結腸鏡檢查目的不是用于診斷直腸Ca，而是為排除或發(fā)現(xiàn)大腸多原發(fā)Ca或多發(fā)息肉病變等。多原發(fā)Ca62診斷（5）其他：①女性病人應行婦檢；②男性有泌尿系癥狀的應做膀胱鏡；③B超，查肝膽胰，腹腔、盆腔淋巴結，腎輸尿管、前列腺、子宮、附件等；④CT了解癌浸潤范圍及深度；⑤直腸腔內(nèi)超聲檢查，了解癌浸潤范圍及深度；⑥CEA測定。（6）注意與痔、肛裂、慢性痢疾、腸炎等病相鑒別。63治療原則64治療基本原則是以手術為主的綜合療法，其中外科根治性手術是大腸癌的主要治療方法。根據(jù)病情，術前、術中、術后可輔助化療、放療及免疫治療，可提高療效。65治療1、手術治療2、局部物理治療3、化療4、放療5、免疫治療6、中草藥治療7、生物治療66護理評估二、術后評估 手術方式、術后的生命體征、引流、切口愈合情況，營養(yǎng)狀況，有無發(fā)生出血、切口感染、吻合口瘺，造口缺血壞死或狹窄以及周圍皮膚糜爛等并發(fā)癥。67護理診斷68護理診斷1、焦慮與對癌癥治療缺乏信心及造口影響工作和生活有關。2、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量癌腫慢性消耗、手術創(chuàng)傷、化療反應有關。3、知識缺乏缺乏有關術前準備及結腸造口術后的護理知識。69護理診斷4、舒適度的改變：與各種管道刺激有關5、自我形象紊亂與人工結腸造口后排便方式改變有關。6、潛在并發(fā)癥切口感染、吻合口瘺、泌尿系統(tǒng)損傷及感染、造口并發(fā)癥及腸粘連等。70護理目標71護理目標1、病人焦慮減輕或未發(fā)生過度焦慮。2、病人的營養(yǎng)狀況得以維持。3、病人能安靜休息。4、病人能適應新的排便方式，并自我認可。5、病人能掌握疾病的相關知識。6、術后未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時的處理。72護理措施73護理措施一、心理護理二、營養(yǎng)支持1、術前：術前給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。必要時遵醫(yī)囑少量多次輸血、輸白蛋白以糾正貧血和低蛋白血癥。如出現(xiàn)急性腸梗阻要給予禁食補液等處理。74護理措施2、術后（1）非造口的病人：①早期禁食補液及胃腸減壓。

②

48—72h胃腸功能恢復后可進少量溫開水，若無腹脹、惡心、嘔吐可進流質飲食。

③術后1w進少渣半流質飲食，2w少渣普食。75護理措施（2）造口的病人：①進易消化的飲食，防止因進食不潔食物致中毒或細菌性腸炎等引起腹瀉。②調(diào)節(jié)飲食結構：對腸道刺激性強的食物；易產(chǎn)氣的食物，如洋蔥、地瓜、椰菜、豆類、蘿卜等；易產(chǎn)生臭味的食物，如洋蔥、雞蛋、朱古力、蔥、蝦等；難消化并易造成阻塞的食物;如柿子、葡萄干、干果、核桃及油煎食物等;易引起稀便的食物，如咖喱、咖啡、蒜頭及香精等。76護理措施三、幫助病人正視并參與造口的護理1、與病人熱情地交談:2、尊重病人的隱私：3、培養(yǎng)病人的自理能力：77護理措施四、指導病人正確使用人工肛門袋1、人工肛門袋的選擇及安放：2、人工肛門袋的清潔：3、人工肛門袋的替換：78二件式造口袋/透明袋/開口袋選擇或一件式透明造口袋79808182雙腔造口8384護理措施五、并發(fā)癥的預防和護理1、預防切口感染2、預防吻合口瘺3、泌尿系統(tǒng)損傷及感染的預防和護理4、結腸造口并發(fā)癥的預防和護理5、預防腸粘連。85護理評價86護理評價1、病人情緒是否穩(wěn)定，有無影響食欲和睡眠。2、病人營養(yǎng)狀況有無改善。3、病人能否正視造瘺口，是否與他人交往，對工作、生活有無信心。4、病人及家屬能否積極配合治療和護理。5、病人術后并發(fā)癥是否得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。87健康教育88健康教育1、定期進行體格檢查，積極預防和治療結直腸的各種慢性炎癥及癌前病變。2、行永久性結腸造口的病人，出院后2～3月內(nèi)應沒1～2w擴造口1次，并觀察腹部體征。3、飲食指導：4、適當體育鍛煉：89健康教育5、介紹結腸造口的護理方法和護理用品。（1）常用的人造肛門袋（2）結腸造口的灌洗方法水溫：37～40℃；量500～1000ml；時間10分鐘。6、每3～6月定期門診復診行放療、化療的病人要定期查血常規(guī)。90大腸癌的預防91生活中如何預防大腸癌？1、“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”是遠離大腸癌的十六字方針。92生活中如何預防大腸癌？2、做到“二多”和“二早”“二多”即注意多做運動，多吃粗纖維食物。專家建議每天應該至少攝入35克以上的纖維素（如山芋、玉米、新鮮蔬菜等），才能起到保健和預防的作用。“二早”即早發(fā)現(xiàn)，早治療。早期大腸癌手術治療后5年生存率高達90％，晚期不足10％。93

思考題

1、齒狀線：2、結腸的三個解剖標志：—————————————。3、直腸肛管周圍間隙有：—————————————————。4、每次結腸造口灌洗液的量是————ml，溫度——-℃。5、結腸造口的護理？9495謝謝！96護理措施1、預防切口感染（1）術前陰道沖洗：（女性病人）（2）術后①保護腹壁切口②保持腹腔引流管通暢③保持會陰部清潔97護理措施2、預防吻合口瘺（1）術前腸道準備：①傳統(tǒng)腸道準備：②全腸道灌洗法：③口服甘露醇腸道準備法：④其他：98護理措施（2）加強術后的觀察和護理①積極改善病人的營養(yǎng)狀況：②術后7～10內(nèi)忌灌腸：③觀察病人的腹部體征：99護理措施3、泌尿系統(tǒng)損傷及感染的預防和護理（1）術前置導尿管：（2）留置尿管的護理：100造口并發(fā)癥1.造口出血:常發(fā)生在術后72h,多數(shù)是腸黏膜與皮膚連接處毛細血管及小靜脈出血處理:棉球壓迫/潰瘍粉外用/0.1%腎上腺素外敷/縫合結扎造口器材摩擦疾病所致101102造口并發(fā)癥2.造口缺血和壞死:最嚴重,術后24~48h,注重觀察,與術中腸張力/動脈血供/開口/縫合/造口底板處理:去除加重缺血的因素,評估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要時重建造口103104造口并發(fā)癥3.皮膚黏膜分離:縫合不當/造口周圍感染/血循環(huán)不良清洗后上潰瘍粉及底板恰當105造口并發(fā)癥4.造口回縮：造口內(nèi)陷低于皮膚,可能發(fā)生在術后或隨訪期,易引起滲漏,致周圍皮膚損傷處理:使用凸面底版嚴重者需手術結腸灌洗106造口并發(fā)癥5.造口狹窄:造口周邊愈合不良/疤痕組織收縮/皮膚開口過小處理:擴張造口排出便秘引起腸梗阻需手術107造口并發(fā)癥6.造口脫垂:腸管由造口內(nèi)向外脫出,多發(fā)生于襻式造口,病人尷尬,開口過大/腹壓增加/腹部肌肉薄弱處理:最好選用一件式造口袋/最大口徑/觀察梗阻及壞死/回納后固定及觀察/必要時手術108109造口并發(fā)癥7.造口肉芽腫:為良性組織,常發(fā)生于皮膚與黏膜接觸處處理:有無縫線未脫落/硝酸銀棒點著/與增生的鑒別110造口并發(fā)癥8.造口撕裂:會引起腸破損,無神經(jīng)末梢不疼痛患者無知覺處理:重新評估患者更換造口袋的技術/造口袋底板是否柔軟及尺寸是否標準/輕度用潰瘍粉,注意止血/形成瘺管需手術治療111造口周圍并發(fā)癥糞水性皮炎過敏性皮炎放射性皮炎毛囊炎造口周圍膿腫造口旁疝尿酸結晶粘膜種植念珠菌感染機械性創(chuàng)傷腫瘤轉移增生臍周靜脈曲張112造口周圍并發(fā)癥1.糞水性皮炎原因:造口無乳頭突起/皮膚皺褶/造口位置/護理技術處理:去除原因,治療皮膚問題,重新選擇造口用品,指導正確安裝技術113114造口周圍并發(fā)癥2.過敏性皮炎原因:對造口袋粘貼部位過敏或對整個造口袋過敏(無紡布)處理:詢問過敏史,不明原因做Patch試驗,外用藥(上藥10min后再清洗貼袋),必要時皮膚科診治115116造口周圍并發(fā)癥3.放射性皮炎原因:放射線損傷表皮細胞及微血管,使造口缺血或粘膜及皮層纖維化死區(qū)彈性,特別疼痛處理:動作輕柔,治療時用鉛板保護,破損時用親水性敷料117118造口周圍并發(fā)癥4.毛囊炎原因:由于毛囊損傷.細菌感染處理:小心清除造口周圍皮膚的毛囊重新評估患者換袋技術119造口周圍并發(fā)癥5.造口周圍膿腫原因:感染所致處理:穿刺抽膿,醫(yī)囑使用抗生素,換藥120造口周圍并發(fā)癥6.造口旁疝3～5%原因:造口位于腹直肌外/筋膜切口過大/腹部肌肉軟弱/持續(xù)腹壓增加處理:術后6-8周避免腹壓增加,選擇較軟底板,停灌洗,減腹壓及體重,早期使用凸面底板加腹帶121122造口周圍并發(fā)癥7.尿酸結晶原因:細菌將尿素轉化為晶體粘附造口周圍處理:白醋(1:3)清洗,酸化尿液,充足水份,選用防逆流裝置的泌尿造口袋123造口周圍并發(fā)癥8.粘膜種植原因:手術時將造口縫于表皮/底板過硬過小,邊緣受壓粘膜隨損傷部位生長處理:換袋輕柔,重新測量大小,使用保護粉,硝酸銀棒124125造口周圍并發(fā)癥9.念珠菌感染原因:滲漏及使用過久/出汗多/合并皮膚受損處理:抗念珠菌藥物/上保護粉保持皮膚干燥,評估指導換袋技巧126127造口周圍并發(fā)癥10.機械性創(chuàng)傷原因:撕離造口袋過急或過分用力致皮膚表層撕開處理:評估粘貼技巧,選擇全果膠的底板,撕離及清洗動作輕巧128129造口周圍并發(fā)癥11.增生原因:底板尺寸過大皮膚外露,經(jīng)常接觸排泄物所致,致痛明顯處理:評估技巧/凸面底板壓平,損傷部位用保護粉,必要時手術切除增生,皮瓣移植130131造口周圍并發(fā)癥12.腫瘤轉移原因:腫瘤轉移至造口及周圍,可能會疼痛,出血,潰瘍,阻塞處理:選擇較軟的底板/對癥處理132133造口周圍并發(fā)癥13.臍周靜脈曲張原因:門靜脈壓升高,造口周圍皮膚呈紫色處理:更換動作輕柔免用硬底板,出血處理,嚴重者手術結扎1341