膽石病的整體護理路徑

膽石病的整體護理路徑（5）使用疼痛評估工具對患者進行疼痛評估，確定疼痛級別。（6）嘔吐物的性質、顏色與量如何？（7）腹痛發(fā)生的誘因？（8）患者是否有發(fā)熱？體溫多少度？有否出現(xiàn)過寒戰(zhàn)？（9）排便的次數(shù)、糞便性質？量與顏色如何？尿液的顏色與量？（10）過去有無胃腸疾病的病史？（11）是否喜愛高脂肪飲食及辛辣、刺激性食物？（12）過去是否接受過手術治療？（13）是否有高血壓、糖尿病病史？（14）對哪些食物或藥物有過敏反應？（15）家族史：家族中是否有人曾患膽石??？2、?？谱o理評估（一）視診：1、鞏膜有無黃染？2、腹部皮膚顏色如何？有無瘙癢？3、腹部有無任何疤痕？（二）聽診：腸鳴音是否正常？（三）觸診：1、是否觸及膽囊？2、腹肌的張力如何？3、有無壓痛感？4、有無腫塊？3、心理評估（1）患者對疾病是否有正認識？對治療是否有信心？（2）是否感到害怕？感到無法入睡？（3）是否擔心住院治療費用？（4）是否感到焦慮不安或恐懼？4、社會支持狀況（1）了解患者家庭經(jīng)濟能力是否能承擔所需費用。（2）了解患者受教育程度。（3）患病時是否可以應對自如？是否需要他人的協(xié)助？（4）了解患者對手術的思想準備及心理反應。5、健康教育需求（1）患者是否想了解自己的病情？（2）是否想了解手術的過程？（3）是否想了解相關檢查的目的、意義、方法？二、護理診斷/問題路徑癥狀體征（特征）相關因素判斷標準護理診斷/問題1.腹痛2.發(fā)熱3.訴說對自己病情不了解4訴說對將要進行的手術不了解5.高脂飲食6.肥胖7.多產(chǎn)次（女性）與結石嵌頓、膽囊或膽管平滑肌收縮有關與缺乏疾病與治療信息有關符合1符合2符合3符合4符合5、6或7疼痛體溫改變?nèi)狈膊∮嘘P知識缺乏手術治療知識健康維護能力改變?nèi)?、護理計劃與措施路徑1、治療護理（1）熱情接待患者，責任護士作自我介紹，安排床位。（2）指導低脂飲食。（3）觀察體溫、腹痛情況。腹痛的觀察要點1.膽囊結石的典型癥狀是突發(fā)膽絞痛。突然發(fā)作的右上腹劇烈疼痛，疼痛呈陣發(fā)性，持續(xù)時間長短不一。在緩解期間，一部分患者無任何表現(xiàn)，部分患者常感右上腹或上腹部不適。有時由于體位的變動，尚未經(jīng)治療，疼痛突然緩解消失，疼痛達高峰時常伴有惡心、嘔吐。2.多個膽囊管、膽總管下端梗阻時，惡心、嘔吐癥狀更為突出。疼痛的中心點在右上腹及劍突下方，常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等處。3.合并高血壓、動脈硬化的老年患者，膽絞痛發(fā)作時可誘發(fā)心絞痛。4.腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸是典型的夏柯三聯(lián)征?；颊吒雇磩≡?，出現(xiàn)腹膜炎體征伴高熱、寒戰(zhàn)、黃疸，甚至血壓下降等休克時，應迅速、及時搶救及緊急手術準備，以便解除膽管梗阻，引流膽汁，搶救生命。（4）處理醫(yī)囑，完善各項檢查。（5）高級責任護士或護士長探望患者，了解患者的基本情況及需求。2、心理支持（1）支持性心理治療；傾聽：耐心傾聽患者對疾病的擔憂和對治療護理的需求。解釋：行心理疏導，舉例或其他患者現(xiàn)身說法。（2）對因擔憂影響睡眠者，護士應與醫(yī)生溝通，術前用安眠藥。3.健康教育（1）入院介紹：環(huán)境？主管醫(yī)生、主管護士、作息制度、探視制度等。（2）講解：與疾病病因相關的危險因素，如脂肪飲食、肥胖、遺傳、生活習慣等。臨床表現(xiàn);膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、胃痛、氣脹、消化不良。介紹術前準備、手術過程、術后注意事項。術前日（一）護理評估路徑（1）患者右上腹疼痛是否加??？呈持續(xù)性或伴有陣發(fā)性加重？疼痛評分幾級？（2）患者體溫是否正常？是否出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)？（3）患者是否已完成相關檢查？對術前知道的掌握程度如何？（4）患者身、新是否調(diào)整在良好狀態(tài)？睡眠是否在良好狀態(tài)？（5）患者家屬是否能給予患者支持和幫助？（二）護理診斷/問題路徑癥狀體征（特征）相關因素判斷標準護理診斷/問題1.心跳加快、呼吸加速2.緊張、思想顧慮重重3.失眠與對手術安全擔憂和疼痛畏懼有關符合1、2或3焦慮（三）護理計劃于措施路徑1.治療護理（1）清晨抽血。（2）處理術前醫(yī)囑。（3）術前準備：備皮、備血、皮試，告知患者術前晚禁食、口服瀉藥。（4）生命體征的觀察。（5）關注各種檢查結果回復報告單、手術同意書、輸血同意書。（6）高級責任護士綜合評估患者身心狀態(tài)，并進行護理查房。（7）夜班巡視關注患者睡眠情況。2.心理護理（1）繼續(xù)支持性心理治療和呼吸放松治療。（2）教會患者床上大小便。3.健康教育（1）了解患者飲食和睡眠是否在良好狀態(tài)。（2）與家屬溝通，取得合作:對患者圍手術期支持情況。術日及術后陪護。知情同意。④貴重物品保管。（3）交代患者等待麻醉師檢查、手術室護士術前探訪。（4）講解術前術后安置各種管道的目的和配合方法。手術日（一）護理評估路徑（1）術晨患者是否情緒穩(wěn)定，夜間睡眠是否好？患者是否自訴疼痛、輾轉不安或呻吟？（2）T管引流量、性質、顏色如何？引流管是否通暢？（3）切口敷料是否滲血？（4）切口敷料是否滲液？（5）是否需要進行留置管道知識指導？（6）是否需要進行術后飲食知識指導/（二）護理診斷/問題路徑

癥狀體征（特征）

相關因素

判斷標準護理診斷/問題1.自訴疼痛2.煩躁不安3.呻吟與手術有關符合1、2或3疼痛(傷口)4.有手術切口5.有留置管道6.柏油樣便或大便隱血與有手術切口、留置管道、細菌容易侵入有關，與膽管結石、炎癥、手術損傷有關符合4或5符合6有感染的危險皮膚完整性受損有出血的危險（三）護理計劃與措施路徑1.治療護理（1）晨測生命體征。（2）告知患者更衣、貴重物品保管。（3）處理術前醫(yī)囑、插胃管、尿管。（4）檢查手術野，注射術前針。（5）術前核對，備齊各種檢查單，術中用物及藥品。（6）平車送入手術室。與手術室護士核對并交接。（7）術畢回室，接待過床。評估麻醉恢復情況，與手術室（或麻醉復蘇室）護士交接。（8）監(jiān)測生命體征，了解術中情況，檢查傷口情況，連接各種引流管。T管引流標有明確標志。（9）繼續(xù)禁食。（10）監(jiān)測生命體征，觀察傷口敷料滲血、滲液情況。（11）處理術后醫(yī)囑，按時完成輸液及抗生素的應用。（12）觀察T管引流液的性質、量。T管引流觀察要點：1.術后24h內(nèi)膽汁引流量約300-800ml。2.正常膽汁為深綠色或棕色，稠厚、色清亮、無渣。如發(fā)現(xiàn)患者的膽汁有腥臭味或引出膿性膽汁時，提示有感染，要及時報告醫(yī)生。3.避免引流速度過快、過多，如膽汁分泌多，引流量過大，應及時報告醫(yī)生，補充液體，以防發(fā)生電解質紊亂。如膽汁引流量明顯減少，應擠壓引流管，檢查是否通暢，并檢查銜接處有無松脫。4.密切觀察患者有無腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)有無膽道梗塞發(fā)生。（13）觀察腹部情況，注意有無腹脹。2.心理護理（1）了解夜間睡眠情況。（2）術前深呼吸放松10-15min（3）鼓勵家屬陪伴送到手術室門口。

（4）術后作支持心理治療，傾聽患者多手術的體驗。開解、安慰患者，鼓勵患者已過手術關，知道患者保持情緒的良好狀態(tài)，注意休息，促進康復。3.健康教育（1）教會患者使用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛效果欠佳者通知一聲或麻醉師。（2）輕微疼痛可忍，給予語言安慰。（3）如出現(xiàn)煩躁不安或呻吟，可通知醫(yī)生，給予鎮(zhèn)痛劑。（4）飲食指導，一般腸蠕動恢復、有肛門排氣后可進食清流。（5）翻身時注意保護引流管，防止滑脫、曲折。術后1-3天（一）護理評估路徑（1）患者是否自訴疼痛？（2）術后48-72hT管引流量、性質。顏色如何？引流是否通暢？（3）切口敷料有無滲血？（4）切口敷料有無滲膽汁？（5）黃疸有無消退？（6）小便顏色有無改變？（7）有無腸蠕動、肛門排氣、排便？（二）護理診斷/問題路徑癥狀體征（特征）相關因素判斷標準護理診斷/問題1.皮膚黃染鞏膜黃染2.皮膚瘙癢3.高熱、低血壓4.低血鉀、昏迷與毒素引起瘙癢有關與短暫性的波動性黃疸有關與膽管梗阻、手術創(chuàng)傷、麻醉藥物毒性有關符合1或2符合3中一項或多項有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：急性肝功能衰竭（三）護理計劃與措施路徑1.治療護理（1）護理組長/高級責任護士晨間查房：了解生命體征，尤其體溫變化，皮膚顏色，T管引流的量、色、性質、傷口敷料，腹部情況，患者進食情況，患者夜間睡眠及特殊感受。T管的維護：1.T管用縫線固定于腹壁，下墊紗塊，每次換藥后應用膠布重新固定。2.T管盡可能不固定在床上，嚴防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。3.患者下床活動時引流袋的位置應低于腹部切口高度，平臥時不能高于腋中線，防止膽汁反流逆行感染。單引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。4.歲時檢查T管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲、應經(jīng)常擠捏。5.術后5-7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管，避免引發(fā)腹腔或膈下感染。6.若發(fā)現(xiàn)阻塞，可用細硅膠管插入T型管內(nèi)型負壓吸引。7.如需更換消毒連接管與引流袋，應嚴格按無菌操作。（2）按時完成當天輸液及抗生素的應用。（3）協(xié)助患者生活護理：進餐、如廁、翻身、擦浴等。（4）術后2-3天可以離床活動。2.健康教育（1）解釋停留T管的原因。（2）T管引流袋放置的正確位置（行走時和平躺時）。T管引流袋放置的正確位置：1.患者手術結束后麻醉尚未完全清醒時，需適當約束肢體，防止患者躁動時將管拉出。將T管置于患者手臂下方，引流袋緊貼床緣，用別針固定。清醒患者要反復告誡其翻身或下床活動時要保護好T型管。2.固定T管引流管長短要適宜，為患者活動翻身留有余地，過長易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽管或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制患者翻身活動，致引流管脫出，造成膽瘺。3.當患者可以離床活動時，離床活動前護士應先評估引流袋中膽汁量（少于50ml）、管道銜接處是否銜接緊。然后將引流袋用別針固定在右下方。4.護士更換引流袋是須小心牽拉，防止T管移位。如有脫出，應及時報告醫(yī)生處理。（3）半坐臥位利于引流。（4）飲食指導：逐漸過渡，循序漸進，避免高脂飲食，改變以往不良習慣。（5）注意保持傷口清潔。術后7-14天（一）護理評估路徑（1）患者活動時T管是否妥善固定和有效引流？（2）患者飲食是否從流質逐漸過渡到軟食或普食？進食后有無不適？（3）患者是否了解留置T管時間及拔除T管指征？（4）關注患者排便次數(shù)、大便顏色和性狀。（5）是否具備自我保健知識？（二）護理診斷/問題路徑癥狀體征（特征）相關因素判斷標準護理診斷/問題1.表達出對T管護理和飲食指導的知識需求與信息來源缺乏有關

符合1缺乏對T管護理和飲食指導知識（三）護理計劃與措施路徑1.治療護理（1）做好T管拔管護理T管拔管護理：1.術后T管置管時間一般為術后2-3周。如體溫正常，黃疸消失，膽汁減少至200-300ml/天左右，無結石殘留，無腹痛，飲食情況恢復，大小便正常，可考慮拔管。2.拔管前應先夾閉T型管2-3天，若患者無腹痛、發(fā)熱、黃疸，即行T管逆行膽管造影，開放引流造影劑1-2天后可拔除T管。3.拔管后囑患者臥床休息3-4h，不宜立即活動，但可進食。同時注意觀察患者的食欲，大便色澤，有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況。（2）患者及家屬共同制訂飲食計劃。膽石癥患者飲食原則：1.減低食物中的脂肪含量，不吃肥肉、油炸和含脂肪多的食品，并注意以植物油代替動物油。此外，要少吃含膽固醇多的食品如蛋黃、魚子及動物的腦、肝、腎等。烹制食品時，應以燉、燴、蒸、煮為主。2.進食富含優(yōu)質蛋白質及糖類的食物