濕熱與胃痛補(bǔ)充名師大講堂

重慶市開(kāi)縣中醫(yī)院唐瑜之

濕熱與胃脘痛名師大講堂第一頁(yè)，共22頁(yè)。胃脘痛又稱胃痛，是以上腹近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主癥的病證。

西醫(yī)學(xué)中的各種胃炎、胃痙攣、胃粘膜脫垂、消化性潰瘍等疾病，以疼痛為主要表現(xiàn)者，均屬于胃脘痛的范疇。

第二頁(yè)，共22頁(yè)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)常見(jiàn)病因外感六淫內(nèi)傷七情飲食不節(jié)尤其是內(nèi)傷七情、飲食失調(diào)。

素體中虛

第三頁(yè)，共22頁(yè)。高校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]將其分為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、瘀血停滯、胃陰虧虛、脾胃虛寒等七個(gè)證型。

常見(jiàn)證型分類《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]將其分為寒凝氣滯、飲食積滯、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、脾胃虛寒、脾胃陰虛等六個(gè)證型。

其中均無(wú)濕熱證型，可見(jiàn)濕熱所致的胃脘痛并沒(méi)有引起足夠的重視。

但地處西南的重慶，因其氣溫高、雨水多、濕度大，加之喜食火鍋、湯鍋、燒烤等辛辣之品，故濕熱為患者尤多。

第四頁(yè)，共22頁(yè)。脾虛是濕熱生成的病理根底1濕熱的受邪途徑

2濕熱易致胃粘膜損傷3濕熱型胃脘痛的臨床特征4講解內(nèi)容濕熱的治療法那么5個(gè)人經(jīng)歷6典型病例6第五頁(yè)，共22頁(yè)。脾虛是濕熱生成的病理根底?三因極一病證方論?“在天為雨，在地為土，在人臟為脾，故濕喜歸脾，脾虛喜中濕〞。因其“濕土之氣，同類相召〞，故“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃〞，形成以脾胃為病變中心的濕熱為患諸癥，胃脘痛就是其引起的常見(jiàn)病之一。因脾胃強(qiáng)弱有異，陽(yáng)氣盛衰有別，脾虛陽(yáng)衰那么寒濕，胃強(qiáng)陽(yáng)盛那么濕熱。濕熱為六淫之邪，是重慶最常見(jiàn)的致病邪氣〔其實(shí)整個(gè)南方皆然〕，朱丹溪甚至說(shuō)“六氣之中，濕熱為病，十居八九〞。濕熱即可以內(nèi)生，也可能外感。脾胃居中，脾運(yùn)胃納，脾升胃降，為氣機(jī)升降之樞紐，水濕運(yùn)化之關(guān)鍵，其互相協(xié)調(diào)，那么濕無(wú)由生，即使置身于濕熱之地，濕熱也難以為患。假設(shè)脾胃失調(diào)，那么濕邪內(nèi)生，或招致濕邪侵襲，表現(xiàn)出濕邪對(duì)脾胃的特殊親和性。第六頁(yè)，共22頁(yè)。筆者觀點(diǎn)章虛谷

薛生白

脾虛是濕熱生成的病理根底“中氣實(shí)那么病在陽(yáng)陰，中氣虛那么病在太陰〞?！叭松黻?yáng)氣旺，即隨火化而歸陽(yáng)明；陽(yáng)氣虛即隨濕化而歸太陰〞重慶濕熱之氣素重，加之人們喜食火鍋、湯鍋、燒烤等辛辣之品，即便是素體脾虛出現(xiàn)陽(yáng)虛濕化，也常郁久化熱而成為濕熱之證。江南亦為濕熱之地，故葉天士也深有同感地說(shuō)：“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱那么一〞。故臨床上濕熱為患之胃脘痛極為常見(jiàn)。第七頁(yè)，共22頁(yè)。濕熱的受邪途徑脾虛是濕熱生成之前提，但詳細(xì)的來(lái)源途徑是不同的，不同的來(lái)源，常決定著濕熱的孰輕孰重和兼夾證的不同。首先，素體脾虛，運(yùn)化瀆職，那么水濕停聚，濁邪內(nèi)生。濕濁停滯，即使是脾氣虧虛，甚至脾陽(yáng)缺乏，其停滯日久，均可因久郁而釀生濕熱之邪。假設(shè)兼夾飲食停滯，那么猶如發(fā)酵釀酒一般，更易于釀生濕熱之邪。其次，過(guò)食辛辣，肥甘厚味，一那么損傷脾胃，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，二那么直接釀生濕熱。再次，外感濕熱，循經(jīng)內(nèi)傳，或從口而入，直犯中焦。重慶的夏季，天暑下逼，地氣上蒸，濕熱之邪由外而入者尤其多見(jiàn)。第八頁(yè)，共22頁(yè)。濕熱易致胃粘膜損傷

濕熱之邪，無(wú)論來(lái)源于外感或內(nèi)生，一旦形成，就容易壅塞中焦，濕邪困阻脾臟，熱邪灼傷胃腑，濕熱壅塞，膠結(jié)難解，那么尤其容易化腐傷胃，致使胃粘膜嚴(yán)重破壞出現(xiàn)較劇烈的疼痛，并且纏綿難愈而病程較長(zhǎng)。第九頁(yè)，共22頁(yè)。濕熱易致粘膜損傷

夏小芳等[3]在其研究中觀察到：脾胃濕熱證的胃粘膜有紅腫及有炎性剝脫或粘液斑，部分或大片發(fā)生，可有小丘疹狀隆起，或頂部有臍狀凹陷，充血腐敗較多。李東燦等[4]的研究顯示：脾胃濕熱型的胃炎，檢測(cè)其胃粘膜細(xì)胞凋亡基因相關(guān)蛋白的表達(dá)顯著增高。馮春霞等[5]的研究發(fā)現(xiàn)：胃炎濕熱證在內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)為粘膜充血、水腫，多有淺腐敗灶，或伴有粘膜下出血點(diǎn)，呈現(xiàn)出炎癥的改變。同時(shí)，胃粘膜的病理組織學(xué)更一步證實(shí)了上述結(jié)論，脾胃濕熱證的病理炎癥改變程度明顯要高于脾虛組和正常組，且脾胃濕熱證患者胃粘膜的病理組織學(xué)結(jié)果顯示炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)深達(dá)大部分粘膜層，伴有粘膜上皮變性、壞死和胃小凹擴(kuò)張變長(zhǎng)等。鏡下表現(xiàn)和病理組織學(xué)提示，脾胃濕熱證患者的胃粘膜均存在活動(dòng)性炎癥改變。濕熱是嚴(yán)重?fù)p傷胃粘膜最常見(jiàn)、最根本的病因。重慶濕熱之氣素重，加之喜食火鍋、湯鍋、燒烤等辛辣之品，且常同時(shí)飲用冰凍啤酒等冷飲，致使寒熱交織，中焦壅塞而脾運(yùn)失司，釀生濕熱，損傷胃膜，郁阻氣機(jī)而發(fā)為胃脘痛。誠(chéng)如明代龔?fù)①t在?壽世保元.心胃痛?中所說(shuō)：“胃脘痛者，多是縱姿口腹，愛(ài)好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成疾……，故胃脘疼痛〞。第十頁(yè)，共22頁(yè)。濕熱型胃脘痛的臨床特征

※濕熱為患，一方面困阻脾胃，阻滯氣機(jī)而食少納呆，胃脘脹滿疼痛；另一方面壅塞如發(fā)酵之狀而產(chǎn)酸，灼傷胃腑而胃脘灼熱疼痛，并常伴嘈雜泛酸，口苦粘膩，渴不多飲，身重肢倦，小便短黃，大便粘滯，脈細(xì)數(shù)。值得特別強(qiáng)調(diào)的是，舌苔的變化，對(duì)于本病的辨識(shí)具有重要意義。由于濕熱多少不一，兼夾有異，其舌苔變化較大。※嚴(yán)鴻志在?感證輯要.濕熱證論治?中說(shuō)：“濕多者濕重于熱也，其病多發(fā)于太陰肺脾，其舌苔必白膩，或白滑而厚，或白苔帶灰兼粘膩浮滑，或白帶黑點(diǎn)而粘膩，甚或舌苔滿布，厚如積粉，板貼不松……。熱多者熱重于濕也，其病多發(fā)于陽(yáng)明胃腸。熱結(jié)在里，由中蒸上……，其舌苔必黃膩，舌之邊尖紅紫欠津，或底白罩黃混濁不清，或純黃少白，或黃色燥刺，或苔白底絳，或中帶黑浮滑粘膩，或白苔漸黃而灰黑……〞?！梢?jiàn)濕熱為患的舌象表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但無(wú)論其千變?nèi)f化，舌苔厚膩為其不易之主癥，這是辨識(shí)濕熱之關(guān)鍵。第十一頁(yè)，共22頁(yè)。濕熱的治療法那么

※濕熱胃痛的治療與其它證型的用藥有較大的差異，切忌見(jiàn)痛止痛，因?yàn)橹雇粗幊Ｐ料銣卦?，易助熱傷津，痛反加重。其治療?yīng)以清化濕熱為主。由于熱邪易清，濕濁難解，故又當(dāng)以化濕為主。由于濕邪以中焦脾胃為病變中心，常彌漫三焦，阻遏氣機(jī)。故化濕又常宣上、暢中、滲下同時(shí)并舉。如是那么三焦氣機(jī)暢達(dá)，濕邪自散，熱邪自清，疼痛自止?！鶉?yán)鴻志在?感證輯要.濕熱證論治?中就其治療說(shuō):濕重于熱者，其“治法以清開(kāi)肺氣為主。肺主一身之氣，肺氣化那么脾濕自化，即有兼邪，亦與之俱化，宜用藿樸夏苓湯，體輕而味辛淡者治之，啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)濕下行，以為出路，濕去氣通〞而疼痛自止。熱重于濕者，“宜用枳實(shí)梔豉合小陷胸湯加連翹、茵陳之清芬，姜汁炒子芩、木通之苦辛，內(nèi)外通達(dá)〞而疼痛自消。第十二頁(yè)，共22頁(yè)。個(gè)人經(jīng)歷濕熱郁阻中焦，變化較多，證候繁雜，常有濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重等三種情況。但無(wú)論濕熱孰輕孰重，其濕熱形成的病機(jī)皆相似，故均當(dāng)宣上、暢中、滲下同時(shí)并舉，以使?jié)裼谐雎罚瑵袢峁?，那么氣機(jī)暢達(dá)而疼痛自止。三仁湯最能表達(dá)上述法那么，故筆者常以其與香蘇散合用并加減之。第十三頁(yè)，共22頁(yè)。三仁湯方藥討論

杏仁苦溫宣暢上焦肺氣，使其氣化那么濕亦化，即開(kāi)上；白蔻仁辛溫芳化中焦脾胃，使其運(yùn)化那么濕亦化，即暢中；薏苡仁淡寒滲濕清熱疏利下焦，使?jié)駸釓男”愣?，即滲下。方解第十四頁(yè)，共22頁(yè)。全方藥性平和，無(wú)溫燥辛散太過(guò)之弊，有宣上、暢中、滲下，上下分消之功，寓啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)水下行之理，可使?jié)裥袣鈺常瑹嵝白郧?。不僅主治“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛”等濕溫初期諸癥。亦可廣泛用于內(nèi)傷雜病濕熱阻滯，氣機(jī)不暢所致諸多疾病?，F(xiàn)代常用于治療慢性胃炎、結(jié)腸炎、肝炎、腎盂腎炎等多種疾病。三仁湯方藥討論滑石半夏

通草

竹葉

厚樸

杏仁

白叩仁薏苡仁

甘寒淡滲，利濕清熱，疏導(dǎo)下焦，使?jié)裼谐雎?，共為臣藥，所謂治濕不利小便非其治也。

燥濕和胃

二藥又可使寒涼之品清熱而不礙濕，共為佐藥。

行氣化濕

三仁分入三焦共為君藥。第十五頁(yè)，共22頁(yè)。個(gè)人經(jīng)歷

教科書(shū)對(duì)香蘇散介紹較少，該方出自《太平惠民合劑局方》，由香附子、紫蘇葉、陳皮、炙甘草組成，其本意在外散風(fēng)寒，內(nèi)理氣機(jī)，用于外感風(fēng)寒，內(nèi)有氣滯之證。費(fèi)佰雄在《醫(yī)方論》中謂其為“外疏風(fēng)而內(nèi)行氣”。脾胃病專家唐旭東教授常將其用于肝胃不和之胃脘痛，認(rèn)為方中以紫蘇為君，不僅可以解表，更可以理氣，誠(chéng)如《本草正義》所說(shuō)“紫蘇開(kāi)胸膈，醒脾胃……解郁結(jié)而利氣滯”?！侗静輩R言》也說(shuō)紫蘇可治“氣郁結(jié)而中滿痞塞”之癥，甚至謂其“乃治氣之神藥也”。配以“香附，通行十二經(jīng)……，解六郁而利三焦”（《本草分經(jīng)》）為臣，陳皮理氣燥濕佐之，炙甘草健脾和中，并調(diào)和諸藥以佐使之。故該方不僅外疏風(fēng)寒，更可以理氣和胃。筆者常以上述兩方為治療濕熱胃脘痛的基礎(chǔ)方。其濕重于熱者，去滑石、竹葉，加蒼術(shù)、藿香、茯苓；熱重與濕者，去竹葉，加黃芩、黃連、梔子；胃脘脹甚者，加枳實(shí)、隔山消、八月札；灼熱泛酸者，加黃連、吳茱萸、烏賊骨；痛甚者，加延胡索、川楝子、烏藥。若熱盛傷津而口渴多飲，則加用清熱而不礙邪之品，如蘆根、石斛、花粉等；若后期中陽(yáng)受損，濕從寒化而胃脘脹痛不舒，食少厭油，大便稀溏，舌淡胖，苔白厚膩者，又當(dāng)知常達(dá)便，改用溫中運(yùn)脾，化濕散寒之法，可用香砂六君子湯加制附子、干姜、蒼術(shù)、草果之類。如是提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡(jiǎn)御繁，靈活加減，每多良效。

第十六頁(yè)，共22頁(yè)。典型病例

初診患者吳某，男，46歲，以反復(fù)上腹灼熱疼痛10余年，加重半月而于年8月15日收入住院。初診〔年8月15日〕：患者素嗜辛辣，10余年前開(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)上腹灼熱疼痛，經(jīng)連續(xù)治療病情反復(fù)不已，半月前因吃火鍋并飲酒后出現(xiàn)疼痛難忍，經(jīng)院外給以泮托拉唑、阿托品及清熱瀉火，理氣止痛的中藥治療半月無(wú)好轉(zhuǎn)而來(lái)我科求治。就診時(shí)患者上腹疼痛難忍，灼熱泛酸，脹滿不適，時(shí)欲干嘔，口干粘膩，不欲多飲，食少納差，身困乏力，小便短黃，大便不爽。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。脈弦滑數(shù)。查體：上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝臟未捫及，膽囊點(diǎn)無(wú)壓痛，莫菲氏征〔-〕，其余也無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。胃鏡檢查：腐敗性胃炎。其余B超、心電圖、血分析、血液淀粉酶等輔助檢查未見(jiàn)異常。此乃濕熱中阻，濕重于熱，氣機(jī)郁滯之胃脘痛〔西醫(yī)診斷為慢性腐敗性胃炎急性發(fā)作〕。當(dāng)化濕清熱、和中止痛為法，用三仁湯合香蘇散、左金丸加減：杏仁10g，白蔻6g，薏苡仁30g，厚樸12g，半夏10g，香附12g，紫蘇葉15g，陳皮12g，茯苓30g，滑石30g，黃芩12g，黃連6g，吳茱萸1g，延胡索30g，八月札20g。3劑。上藥加水適量，武火煎10分鐘，取汁150ml，三煎共取汁450ml，分3次口服，日一劑?！餐瑫r(shí)給予西藥泮托拉唑、枸櫞酸鉍鉀等〕。第十七頁(yè)，共22頁(yè)。典型病例

二診患者服用上方后，干嘔消除，上腹疼痛明顯減輕，稍有脹滿不適，灼熱泛酸亦大為減輕，略有口干粘膩，不欲多飲，食納轉(zhuǎn)佳，無(wú)明顯身困乏力，精神明顯好轉(zhuǎn)，小便短黃，大便仍不爽。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，但較前轉(zhuǎn)薄。脈弦滑稍數(shù)。查體：上腹稍有壓痛，余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。中藥仍以上方加枳實(shí)15g?！餐瑫r(shí)給予西藥泮托拉唑、枸櫞酸鉍鉀等〕。第十八頁(yè)，共22頁(yè)。典型病例

三診患者服用上方后，上腹疼痛消除，無(wú)明顯灼熱泛酸，無(wú)干嘔，無(wú)明顯脹滿不適，口干粘膩消除，食納較好，無(wú)身困乏力，小便稍短黃，大便通調(diào)。舌質(zhì)稍紅，苔稍厚膩，中部微黃。脈弦滑稍數(shù)，查體無(wú)異常。其胃脘痛已經(jīng)消除，慢性腐敗性胃炎急性發(fā)作已臨床治愈而于今日出院。中藥改用運(yùn)脾化濕為法，以上方去半夏、黃連、吳茱萸、延胡索、枳實(shí)、滑石，加黨參、白術(shù)、谷芽、通草以善其后。第十九頁(yè)，共22頁(yè)。典型病例

按語(yǔ)患者素嗜辛辣，釀生濕熱，損傷脾胃，故胃脘痛反復(fù)發(fā)作不已。半月前因吃火鍋并飲酒而濕熱陡增，胃膜大傷，氣機(jī)郁滯而疼痛難忍。其灼熱泛酸，口干粘膩，不欲多飲，食少納差，身困乏力，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩等那么為濕熱為患，濕重于熱之的候。故用三仁湯合香蘇散、左金丸加減以化濕清熱、和中止痛。其方藥看似簡(jiǎn)單，其實(shí)切中病機(jī)，故能獲得較好的療效。第二十頁(yè)，共22頁(yè)。綜上所述，濕熱是導(dǎo)致胃脘痛的主要病因，重慶猶然。濕熱所致的胃脘痛，具有病程長(zhǎng)、易