焦卓維淺談中醫(yī)護理診斷

淺談中醫(yī)護理診斷

焦卓維第一頁，共39頁。一、中醫(yī)護理診斷的概念中醫(yī)護理診斷是指承受護理者現(xiàn)存的或潛在的安康問題，而此問題是屬于護理職責(zé)范圍內(nèi)的，并且是運用中醫(yī)根底理論和護理手段來解決的護理問題。第二頁，共39頁。中醫(yī)護理診斷的概念中醫(yī)護理診斷形成的原那么中醫(yī)護理診斷的形成必須以中醫(yī)根底理論為指導(dǎo)，內(nèi)容和術(shù)語必須與中醫(yī)根底理論相統(tǒng)一。中醫(yī)護理診斷是以四診為手段，通過觀察理解病情獲得其評估根據(jù)。中醫(yī)護理診斷所確定的問題必須是護理職責(zé)范圍內(nèi)的，以護理手段來解決的臨床問題，與醫(yī)療診斷迥然不同。中醫(yī)護理診斷確立必須表達辯證施護原那么并有利于中醫(yī)護理措施的運用和發(fā)揮。第三頁，共39頁。護理診斷名稱定義診斷依據(jù)原因和證候類型

二、中醫(yī)護理診斷的組成第四頁，共39頁。是對承受護理者安康問題的概括性描繪。名稱如：焦慮現(xiàn)存的護理診斷對承受護理者目前已經(jīng)存在的安康問題的描繪。如：有感染的危險有……的危險的護理診斷是對承受護理者可能存在的安康問題的描繪。中醫(yī)護理診斷的組成第五頁，共39頁。是對名稱的一種明晰的、正確的表達，并以此與其他診斷相鑒別。如焦慮、恐懼都屬情志的改變，但焦慮的定義為一種不愉快的、痛苦的情緒狀態(tài)，同時伴有軀體方面的不舒適體驗。而恐懼的定義那么為由于一種被認為是危險的明確來源所引起的懼怕感。定義中醫(yī)護理診斷的組成第六頁，共39頁。診斷根據(jù)是指有此診斷的病人所具有的一組證候，有關(guān)病史和檢查結(jié)論是作出診斷的根據(jù)。這些有關(guān)資料可以是主觀的，也可以是客觀的。分為主要和次要根據(jù)主要根據(jù)證實一個特定診斷所必須存在的證候及資料次要根據(jù)可能出現(xiàn)的證候或資料。中醫(yī)護理診斷的組成第七頁，共39頁。原因和證候類型原因是指引發(fā)護理問題的諸多因素，包括生理、心理、環(huán)境和社會因素等。證型類型是指疾病引起的，決定護理問題性質(zhì)的病變反響狀態(tài)，這些證型都具有一定的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)護理診斷的組成第八頁，共39頁。三、中醫(yī)護理診斷的陳述〔一〕中醫(yī)護理診斷的陳述方式三要素：P—安康問題S—病癥或體征E—原因〔相關(guān)因素〕1．三部分陳述即PSE公式。2．二部分陳述即PE公式。第九頁，共39頁。中醫(yī)護理診斷的陳述方式三部分陳述PSE公式。例如：痰黃粘稠〔P〕；咳痰不爽〔S〕；與肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關(guān)〔E〕。三部分陳述多用于現(xiàn)存的護理診斷。因問題已經(jīng)發(fā)生，故已出現(xiàn)病癥或體征S。但目前臨床上趨向于將三部分陳述簡化為兩部分，即：PE或SE。例如：痰黃粘稠〔P〕：與肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關(guān)〔E〕。便秘〔S〕：與胃腸積熱有關(guān)；與氣虛傳導(dǎo)無力有關(guān)；與血虛津少有關(guān)；與飲食不節(jié)、過食辛辣有關(guān)；與飲水過少有關(guān)；與久臥、腸腑傳導(dǎo)失司有關(guān)等〔E〕。第十頁，共39頁。中醫(yī)護理診斷的陳述方式二部分陳述PE公式例如：有感染的危險〔P〕：與脈絡(luò)受損，邪毒內(nèi)侵有關(guān)〔E〕。二部分陳述多用于“有……的危險〞的護理診斷。因問題尚未發(fā)生，故沒有病癥或體征S，只有護理診斷的名稱P和相關(guān)因素E。區(qū)別省略為兩部分和只有二部分的護理診斷，主要在于P這部分。前者P為“現(xiàn)存〞的護理診斷，后者P為“有……的危險〞的護理診斷。例如：皮膚完好性受損〔P〕：與長期臥床，部分持續(xù)受壓有關(guān)〔E〕有皮膚完好性受損的危險〔P〕：與長期臥床，部分持續(xù)受壓有關(guān)〔E〕第十一頁，共39頁。合作性問題是需要護士進展監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護士與其他安康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問題。合作性問題─潛在并發(fā)癥概念中醫(yī)護理診斷的陳述方式第十二頁，共39頁。中醫(yī)護理診斷的陳述方式陳述方式潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥—心悸：與水凌心肺，心陽虛衰有關(guān)潛在并發(fā)癥—窒息：與痰阻氣道，無力咳出有關(guān)第十三頁，共39頁。中醫(yī)護理診斷的陳述方式與有……的危險的護理診斷區(qū)別

通過護理措施得以預(yù)防或處理的并發(fā)癥，屬于潛在的護理診斷(有皮膚完好性受損的危險)，只有那些護士不能預(yù)防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題─潛在并發(fā)癥。第十四頁，共39頁?！捕硶鴮懼嗅t(yī)護理診斷的本卷須知1．所列名稱或問題應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、明確、簡單易懂。2．一項護理診斷只針對一個安康問題。3．護理診斷應(yīng)是由護理措施可以予以解決的問題。4．應(yīng)貫徹整體護理的原那么，必須表達整體性和動態(tài)性。5．必須有可靠的根據(jù)，必須根據(jù)四診所獲得的評估資料作出。6．應(yīng)指出護理的方向和目的，以利于護理方案的制定。7．應(yīng)防止容易引起法律糾紛的陳述。中醫(yī)護理診斷的陳述第十五頁，共39頁。中醫(yī)護理診斷的陳述〔二〕書寫中醫(yī)護理診斷的本卷須知8．中醫(yī)的護理診斷與國際通用的標(biāo)準(zhǔn)護理診斷有一定的區(qū)別，它是按照中醫(yī)辨證理論的根本特點來擬定的。中醫(yī)護理診斷的描繪，不必強求全部采用中醫(yī)理論，可用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)護理診斷，例如：自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)；知識缺乏：與不理解骨折的治療康復(fù)知識有關(guān)；有廢用綜合癥的危險：與長期臥床，活動受限有關(guān)；有皮膚完好性受損的危險：與長期臥床，部分持續(xù)受壓有關(guān)等。第十六頁，共39頁。四、中醫(yī)護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

區(qū)別項目護理診斷醫(yī)療診斷適用對象個人、家庭、社區(qū)個人診斷核心對健康問題及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷對病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的側(cè)重點疾病的反應(yīng)疾病的本質(zhì)決策者護理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護理職責(zé)范圍內(nèi)進行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進行數(shù)量可同時存在多個一種疾病只有一個變化情況隨護理對象反應(yīng)的變化而改變相對穩(wěn)定陳述方式用PSE、PE、SE公式用疾病名稱或以原因不明的癥狀、體征+待查表述。如眩暈、腸癰第十七頁，共39頁。排序方法1按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題排序首優(yōu)問題：指威脅護理對象的生命，需要立即解決的問題。如咯血、吐血、神昏等問題。對危重患者可同時存在多個首優(yōu)問題。中優(yōu)問題：指雖然不直接威脅生命，但給護理對象身心造成極大的痛苦，嚴(yán)重影響其安康的問題。如眩暈、便秘、不寐等問題。次優(yōu)問題：指護理對象在應(yīng)對開展和生活中變化時所產(chǎn)生的問題，這些問題與此次的發(fā)病或其預(yù)后不直接相關(guān)，也不是很急迫，在安排護理工作時可以稍后考慮，或僅需要較少幫助即可解決。如疲憊、精神困擾等問題。五、中醫(yī)護理診斷的排列順序第十八頁，共39頁。排序方法2按馬斯洛需要層次論排序先將所確定的護理診斷〔包括合作性問題〕分別歸入馬斯洛的5個需要層次中，然后根據(jù)層次由低到高列出護理診斷的先后次序。中醫(yī)護理診斷的排列順序第十九頁，共39頁。1．首先解決危及護理對象生命的問題。2．先解決低層次需要問題，后解決高層次需要問題，在同一層次中又考慮首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序。3．排序時應(yīng)考慮護理對象的需求。4．在排列首優(yōu)問題時，應(yīng)考慮“有……的危險〞的護理診斷和合作性問題。排序原那么中醫(yī)護理診斷的排列順序第二十頁，共39頁。六、中醫(yī)護理診斷〔舉例〕

血證

咯血：與肺絡(luò)受損，血不循經(jīng)有關(guān)

吐血：與胃絡(luò)損傷，血不循經(jīng)有關(guān)

便血：與腸道濕熱、脾胃虛寒有關(guān)

尿血：與下焦?jié)駸帷㈥幪摶鹜?、脾腎虧虛有關(guān)

肌衄：與血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血有關(guān)第二十一頁，共39頁。中醫(yī)護理診斷〔舉例〕

血證鼻衄：與熱邪犯肺、胃熱熾盛、肝火上炎、氣血虧虛有關(guān)齒衄：與胃火熾盛、陰虛火旺有關(guān)潛在并發(fā)癥—窒息：與血塊堵塞氣道有關(guān)潛在并發(fā)癥—血脫：與出血不止，氣歲血脫有關(guān)焦慮：與缺乏疾病有關(guān)知識，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)第二十二頁，共39頁。中醫(yī)護理診斷〔舉例〕

骨折疼痛、腫脹：與骨斷筋傷、氣滯血瘀有關(guān)有血脫的危險：與嚴(yán)重創(chuàng)傷、脈絡(luò)受損有關(guān)有感染的危險：與脈絡(luò)受損，邪毒內(nèi)侵有關(guān)軀體挪動障礙：與骨折、強迫體位有關(guān)自理缺陷：與骨斷筋傷，肢體功能受限有關(guān)第二十三頁，共39頁。中醫(yī)護理診斷〔舉例〕

骨折恐懼或焦慮：與突發(fā)骨折或久治不愈有關(guān)不寐：與疼痛或焦慮有關(guān)便秘：與久臥、腸腑傳導(dǎo)失司有關(guān)有皮膚完好性受損的危險：與長期臥床，部分持續(xù)受壓有關(guān)有廢用綜合癥的危險：與長期臥床，活動受限有關(guān)第二十四頁，共39頁。常用中醫(yī)護理診斷

1寒熱異常

1.1壯熱〔體溫過高〕

1.2惡寒發(fā)熱

1.3但寒不熱

1.4但熱不寒1.5寒熱往來

1.6畏寒肢冷2飲食調(diào)理的需求

2.1補虛飲食的需求

2.2瀉實飲食的需求

2.3溫補飲食的需要2.4辛涼解表飲食的需要第二十五頁，共39頁。常用中醫(yī)護理診斷

3排便型態(tài)異常

3.1便秘

3.2泄瀉

3.3便溏

3.4大便失禁

4排尿型態(tài)異常

4.1遺尿

4.2尿失禁

4.3尿潴留

第二十六頁，共39頁。常用中醫(yī)護理診斷

5睡眠型態(tài)紊亂

5.1不寐

5.2多寐

5.3早醒5.4入睡困難5.5多夢易醒

6不舒適

6.1疼痛

6.2眩暈

6.3干咳或咽癢

6.4汗出

6.5腹脹

7神昏

第二十七頁，共39頁。常用中醫(yī)護理診斷

8情志異常

8.1狂喜

8.2惱怒

8.3憂思

8.4悲哀

8.5恐懼8.6焦慮9活動無耐力10組織完好性受損10.1口腔腐敗10.2皮膚完好性受損

第二十八頁，共39頁。短期目的：一般少于7天長期目的：一般超過7天護理預(yù)期目的的種類第二十九頁，共39頁。主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+狀語〔條件狀語和評價時間〕例3天后患者可以每日自行飲水1500ml評價時間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例2天后患者復(fù)述出預(yù)防心絞痛發(fā)作的技巧評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)護理預(yù)期目的陳述方式第三十頁，共39頁。1．目的應(yīng)有明確的針對性，一個預(yù)期目的只能針對一個護理診斷，但一個護理診斷可同時存在包括功能、認知、行為及情感〔或感覺〕方面的多個預(yù)期目的。2．目的的主語一定是護理對象或護理對象的一部分，而不能是護士。3．目的應(yīng)實在可行，在患者才能可及的范圍內(nèi)及護理范疇內(nèi)。4．一個目的中只能出現(xiàn)一個行為動詞。確定預(yù)期目的的本卷須知第三十一頁，共39頁。5．目的應(yīng)詳細，所描繪的行為標(biāo)準(zhǔn)必須可觀察、可測量，防止使用模糊、不明確的詞句。6．盡可能讓護理對象參與目的的制定。7.潛在并發(fā)癥的目的的書寫：護士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。確定預(yù)期目的的本卷須知第三十二頁，共39頁。1．護理措施應(yīng)針對護理診斷的原因制訂。2．護理措施應(yīng)實在可行、因人而異。3．護理措施應(yīng)明確、詳細、全面,有指導(dǎo)性和可操作性，應(yīng)運用中醫(yī)護理技術(shù)。4．護理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致。5．鼓勵護理對象或家屬參與護理措施的制定。6．護理措施要以科學(xué)的理論為根據(jù)。制定護理措施的本卷須知第三十三頁，共39頁。案例分析1床王剛男50歲因昨日受涼，今晨感惡寒，自測體溫37.8℃,無汗、頭痛、鼻塞流涕、咳嗽吐稀白痰、喜熱飲，苔薄白，脈浮緊。來院就診，擬“感冒〞收住入院。第三十四頁，共39頁。案例分析證型為風(fēng)寒感冒，是風(fēng)寒之邪外襲、肺氣失宣所致。治法應(yīng)以辛溫解表為主。護理診斷一：惡寒發(fā)熱：與風(fēng)寒束肺，衛(wèi)陽被束有關(guān)。預(yù)期目的：1、患者無惡寒感，三天內(nèi)體溫降至正常范圍。2、患者感覺舒適。護理措施：1、2、3、4、5第三十五頁，共39頁。案例分析護理診斷二：咳嗽：與外感風(fēng)邪，肺氣失宣有關(guān)。預(yù)期目的：患者咳嗽病癥一周內(nèi)緩解或患者無咳嗽。護理措施：1、2、3、4

護理診斷三：頭痛：與外感風(fēng)邪，風(fēng)熱上擾有關(guān)。預(yù)期目的：患者頭痛