診斷與篩檢試驗(yàn)

診斷與篩檢試驗(yàn)1第一頁(yè)，共131頁(yè)。圖5－1疾病自然史與篩檢示意圖易感期臨床前期臨床期殘疾、死亡開(kāi)場(chǎng)暴露出現(xiàn)病癥疾病發(fā)生診斷治療引言康復(fù)2第二頁(yè)，共131頁(yè)。圖5－2疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)場(chǎng)暴露出現(xiàn)病癥臨床前可檢查期疾病發(fā)生診斷治療假如疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識(shí)別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識(shí)物〔biomarkers〕、血壓升高、血脂升高等，那么可使用一種或多種方法將其查出，并對(duì)其做進(jìn)一步的診斷和治療，那么可延緩疾病的開(kāi)展，改善其預(yù)后引言易感期臨床前期臨床期殘疾、死亡康復(fù)3第三頁(yè)，共131頁(yè)。圖5－3疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)場(chǎng)暴露出現(xiàn)病癥臨床前可檢查期疾病發(fā)生診斷治療篩檢引言康復(fù)殘疾、死亡易感期臨床前期臨床期4第四頁(yè)，共131頁(yè)。第一節(jié)概述一、概念、目的和分類5第五頁(yè)，共131頁(yè)?！惨弧澈Y檢與篩檢試驗(yàn)1、概念：篩檢〔screening〕用快速簡(jiǎn)便的檢驗(yàn)、檢查或其它法，在安康人群中，發(fā)現(xiàn)那些外表安康，但可疑有病或有缺陷的人。用于篩檢的試驗(yàn)稱為篩檢試驗(yàn)。6第六頁(yè)，共131頁(yè)。7第七頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)篩檢與診斷示意圖篩檢陰性〔未患某病〕篩檢陽(yáng)性〔病人或可疑病人〕診斷陰性〔未患某病〕

病人

治療8第八頁(yè)，共131頁(yè)。人群安康者可疑病人病人篩檢試驗(yàn)病人可疑病人診斷試驗(yàn)篩檢與診斷試驗(yàn)流程圖9第九頁(yè)，共131頁(yè)。2、篩檢試驗(yàn)的目的早期發(fā)現(xiàn)病例；篩檢高危人群；研究疾病的自然史；開(kāi)展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)。10第十頁(yè)，共131頁(yè)。3、篩檢試驗(yàn)的分類1〕對(duì)象不同：整群篩檢：選擇性篩檢：11第十一頁(yè)，共131頁(yè)。3、篩檢試驗(yàn)的分類2〕方法的多寡：?jiǎn)雾?xiàng)篩檢：多項(xiàng)篩檢：12第十二頁(yè)，共131頁(yè)。3、篩檢試驗(yàn)的分類3〕目的不同：治療性篩檢預(yù)防性篩檢13第十三頁(yè)，共131頁(yè)?！捕吃\斷與診斷試驗(yàn)1、定義--醫(yī)生根據(jù)就診病人的臨床病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果等資料，對(duì)疾病作出臨床診斷。用于診斷的試驗(yàn)稱為診斷試驗(yàn)。14第十四頁(yè)，共131頁(yè)?！捕吃\斷與診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)：包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像診斷、儀器檢查，還包括病史詢問(wèn)、體格檢查等。

15第十五頁(yè)，共131頁(yè)。2、診斷試驗(yàn)的目的1〕診斷疾?。?〕從篩檢的可疑對(duì)象中發(fā)現(xiàn)病人；3〕用于隨訪，病情觀察和療效斷定指標(biāo)。16第十六頁(yè)，共131頁(yè)。診斷試驗(yàn)不僅可用于疾病診斷，也可用于疾病的篩檢以及治療和隨訪的監(jiān)測(cè)。診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)有一定區(qū)別，篩檢試驗(yàn)是用快速簡(jiǎn)潔的試驗(yàn)或其它方法，從外表安康的人群中查出某病可疑患者的試驗(yàn)方法，其目的是將可疑有病而實(shí)際無(wú)病的人與病人區(qū)別開(kāi)來(lái)，篩檢試驗(yàn)并不等同于確診試驗(yàn)，僅作為初步檢查，是早期發(fā)現(xiàn)病人的一種方法。篩檢試驗(yàn)的結(jié)果要經(jīng)過(guò)診斷試驗(yàn)加以確診，篩檢試驗(yàn)主要用于社區(qū)人群的安康體檢、普查、普治或某些特殊意義的研究。17第十七頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢

診斷≠18第十八頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢與診斷試驗(yàn)的主要區(qū)別目的篩檢試驗(yàn)識(shí)別可疑病人診斷試驗(yàn)

識(shí)別病人19第十九頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢與診斷試驗(yàn)的主要區(qū)別受試對(duì)象篩檢試驗(yàn)外表安康者〔多為無(wú)病癥者，范圍廣〕診斷試驗(yàn)可疑病人〔多為有病癥者，范圍窄〕20第二十頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢與診斷試驗(yàn)的主要區(qū)別結(jié)果的處理篩檢試驗(yàn)

結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)一步行診斷措施診斷試驗(yàn)

結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)一步行治療措施21第二十一頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢與診斷試驗(yàn)的主要區(qū)別要求篩檢試驗(yàn)要求快速、簡(jiǎn)便、平安無(wú)痛苦，能為群眾所承受；高靈敏度，早期發(fā)現(xiàn)更多病人。診斷試驗(yàn)要求準(zhǔn)確、科學(xué)、權(quán)威；較高特異度，盡可能排除非病人。22第二十二頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢與診斷試驗(yàn)的主要區(qū)別所需費(fèi)用篩檢試驗(yàn)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)〔價(jià)廉〕的方法診斷試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)結(jié)果的權(quán)威性，一般費(fèi)用較高〔多用實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療器械等手段〕23第二十三頁(yè)，共131頁(yè)。

篩檢試驗(yàn)

診斷試驗(yàn)

對(duì)象不同

健康人或無(wú)癥狀的病人

病人

目的不同

把病人及可疑病人與無(wú)病者區(qū)分開(kāi)來(lái)

病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)

要求不同

快速、簡(jiǎn)便、高靈敏度

科學(xué)性、準(zhǔn)確性

費(fèi)用不同

簡(jiǎn)單、廉價(jià)

一般花費(fèi)較貴

處理不同

陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以便確診

結(jié)果陽(yáng)性者要隨之以治療

表1、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別24第二十四頁(yè)，共131頁(yè)。二、應(yīng)用原那么25第二十五頁(yè)，共131頁(yè)。五施行篩檢試驗(yàn)的原那么1.該地區(qū)當(dāng)前的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題2.確診后有可行的治療方法3.有可識(shí)別的早期病癥和體征4.理解疾病的自然史5.快速、經(jīng)濟(jì)、有效6.群眾易承受7.保證篩檢陽(yáng)性者進(jìn)一步診療8.統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)9.考慮本錢與效益10.連續(xù)性26第二十六頁(yè)，共131頁(yè)。后果嚴(yán)重，但早期治療有效的疾病用于肯定某疾病的診斷影響面廣，重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題用于排除某疾病存在的可能性下述情況分別選用診斷試驗(yàn)還是篩檢試驗(yàn)？診斷試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)√√√√27第二十七頁(yè)，共131頁(yè)。疾病的自然史明確，有較長(zhǎng)的埋伏期或領(lǐng)先時(shí)間盡可能多的發(fā)現(xiàn)病人在人群中篩查無(wú)病癥，而發(fā)病率又比較低的病人下述情況分別需用診斷試驗(yàn)還是篩檢試驗(yàn)？診斷試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)√√?28第二十八頁(yè)，共131頁(yè)。多形性卟啉癥是一種罕見(jiàn)的遺傳性肝代謝異常，一般情況下不表現(xiàn)任何病癥，但假如由于偶服巴比妥類或磺胺類藥物，那么有造成麻木而死亡的危險(xiǎn)。目前已可應(yīng)用一種糞便生化試驗(yàn)篩檢出該種隱性病例。篩檢試驗(yàn)的費(fèi)用為2元/人。據(jù)估計(jì)，人群中該病的患病率為4/百萬(wàn)，隱性病例誤服上述兩藥后急性發(fā)作的發(fā)生率為25％，發(fā)作者的病死率為25％。假設(shè)我們要挽救這種疾病一個(gè)患者的生命，需要篩檢4百萬(wàn)人，花費(fèi)8百萬(wàn)元。實(shí)際上不可行。29第二十九頁(yè)，共131頁(yè)?！捕吃\斷試驗(yàn)的應(yīng)用原那么1、靈敏度、特異度要高；2、快速、簡(jiǎn)單、價(jià)廉、容易進(jìn)展；3、平安、可靠、盡量減少損傷和痛苦。30第三十頁(yè)，共131頁(yè)。六篩檢的倫理學(xué)問(wèn)題?尊重個(gè)人意愿?有益無(wú)害?公正31第三十一頁(yè)，共131頁(yè)。

不管是醫(yī)療理論還是醫(yī)學(xué)研究，篩檢對(duì)受試者的影響均具有不確定性，受試者都可能面臨一定程度的風(fēng)險(xiǎn)。因此在施行時(shí)，必須遵守尊重個(gè)人意愿、有益無(wú)害、公正等一般倫理學(xué)原那么。1、知情同意原那么篩檢的宗旨是給受試者帶來(lái)好處，但作為方案的受試者，有權(quán)利對(duì)將要參與方案所涉及的問(wèn)題“知情〞。并且研究人員也有義務(wù)向受試者提供足夠的信息，包括參與這項(xiàng)方案的利益與風(fēng)險(xiǎn)，并使他們理解提供的信息，據(jù)此做出理性選擇，決定是否同意參加。篩檢的倫理學(xué)問(wèn)題32第三十二頁(yè)，共131頁(yè)。2、有益無(wú)害原那么：篩檢試驗(yàn)必須平安可靠，無(wú)創(chuàng)傷性、易于被群眾承受，不會(huì)給被檢者帶來(lái)肉體和精神上的傷害。對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者，有進(jìn)一步的診斷、治療方法，不會(huì)給他們帶來(lái)不必要的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)安康產(chǎn)生負(fù)面影響。再者，篩檢獲得的是受試者個(gè)人安康資料，因此個(gè)人的隱私權(quán)應(yīng)受到尊重。除非得到本人允許，不得向外泄露。因?yàn)闊o(wú)意泄露個(gè)人安康資料即便對(duì)本人沒(méi)有造成傷害，也可能對(duì)今后醫(yī)療理論和研究工作帶來(lái)不利影響。3、公正原那么：公正要求公平、合理地對(duì)待每一個(gè)社會(huì)成員。假如篩檢的價(jià)值和平安性已確定，并將用于醫(yī)療理論，給群眾帶來(lái)好處時(shí)，無(wú)論受試者的年齡、職務(wù)、性別、經(jīng)濟(jì)地位及與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系如何，均應(yīng)受到平等的對(duì)待。當(dāng)篩檢的價(jià)值和平安性不確定時(shí)，作為一項(xiàng)研究，在沒(méi)有正當(dāng)倫理學(xué)理由的情況下，將研究方案轉(zhuǎn)移到貧窮國(guó)家和地區(qū)或社會(huì)中的弱勢(shì)人群中去做是不可承受的。33第三十三頁(yè)，共131頁(yè)。七、篩檢實(shí)例全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組曾于1980年在全國(guó)有代表性的14個(gè)省市30萬(wàn)人口中開(kāi)展糖尿病調(diào)查。調(diào)查方法如下：(一)調(diào)查對(duì)象按當(dāng)時(shí)人口構(gòu)成比例自人群中抽取樣本。(二)篩檢方法⒈初篩40歲以下者先查尿糖，如陽(yáng)性，再查餐后2小時(shí)血漿糖；40歲以上者同時(shí)查尿糖和早(午)餐后2小時(shí)血漿糖。凡餐后2小時(shí)血漿糖在140mg/dl以上者認(rèn)為是疑似糖尿病者，需作復(fù)查。⒉復(fù)查作口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetext，OGTT)。疑似糖尿病者，按試驗(yàn)操作細(xì)那么口服葡萄糖75g，測(cè)服前及服后30’、60’、120’和180’時(shí)血糖程度。34第三十四頁(yè)，共131頁(yè)。此外規(guī)定了不同時(shí)間OGTT曲線的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲線有三點(diǎn)超出正常上限，可確診其患糖尿病，而有兩點(diǎn)超出者那么為糖耐量異常。由上例可看出查尿糖和餐后2小時(shí)血漿糖屬于篩檢試驗(yàn)，而口服葡萄糖耐量試驗(yàn)?zāi)耸窃\斷試驗(yàn)。此例說(shuō)明了篩檢的定義，篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別以及兩者的聯(lián)絡(luò)。35第三十五頁(yè)，共131頁(yè)。第二節(jié)診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)36第三十六頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)將待評(píng)篩檢試驗(yàn)與診斷目的疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法--“金標(biāo)準(zhǔn)〞進(jìn)展同步盲法比較，斷定對(duì)疾病“診斷〞的真實(shí)性和價(jià)值。37第三十七頁(yè)，共131頁(yè)。診斷試驗(yàn)研究與評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)金標(biāo)準(zhǔn)待評(píng)價(jià)方法同步盲法比較判定該方法分辨目標(biāo)疾病能力38第三十八頁(yè)，共131頁(yè)。金標(biāo)準(zhǔn)特定人群病人非病人待評(píng)價(jià)篩查方法評(píng)價(jià)指標(biāo)圖5-4篩查方法的評(píng)價(jià)與選擇程序陽(yáng)性陰性陽(yáng)性陰性39第三十九頁(yè)，共131頁(yè)。一、試驗(yàn)評(píng)價(jià)的根本步驟40第四十頁(yè)，共131頁(yè)?！惨弧炒_定“金標(biāo)準(zhǔn)〞指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷。目的：將研究人群準(zhǔn)確地分為有病和無(wú)病兩組?；顧z手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)尸檢特殊檢查和影像診斷長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果41第四十一頁(yè)，共131頁(yè)?！捕尺x擇研究對(duì)象1、選擇病例：病例除要求用金標(biāo)準(zhǔn)正確診斷外，同時(shí)要求所選病例應(yīng)有代表性。42第四十二頁(yè)，共131頁(yè)。〔二〕選擇研究對(duì)象2、選擇對(duì)照：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為無(wú)目的疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。正常人一般不宜納入對(duì)照組。對(duì)照應(yīng)與病例具有可比性，對(duì)照不僅包括安康人，還應(yīng)包括一些確實(shí)未患該病但患有其他疾病的病例。43第四十三頁(yè)，共131頁(yè)。病例組應(yīng)該包括各型病人，如典型和不典型的、不同病情嚴(yán)重程度的、不同病程階段的、有或無(wú)并發(fā)癥的病例。只有綜合選擇各型病例進(jìn)展診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，其結(jié)果才能具有廣泛的推論性和臨床診斷的適用價(jià)值。對(duì)照組最好選擇需要與研究疾病鑒別的其它疾病，即所選擇的對(duì)照組與病例組具有許多相似的臨床表現(xiàn)，而應(yīng)慎用自愿者和其他安康人群。44第四十四頁(yè)，共131頁(yè)?！踩炒_定樣本含量與樣本量有關(guān)的因素：靈敏度、特異度顯著性檢驗(yàn)程度允許誤差45第四十五頁(yè)，共131頁(yè)。〔三〕確定樣本含量46第四十六頁(yè)，共131頁(yè)。47第四十七頁(yè)，共131頁(yè)?！菜摹趁しㄍ綔y(cè)試對(duì)用金標(biāo)準(zhǔn)所確定病例組與非病例組的研究對(duì)象，用被評(píng)價(jià)試驗(yàn)同時(shí)盲法進(jìn)展測(cè)試。48第四十八頁(yè)，共131頁(yè)?！参濉痴矸治鲑Y料49第四十九頁(yè)，共131頁(yè)。金標(biāo)準(zhǔn)確診試驗(yàn)患者非患者合計(jì)陽(yáng)性真陽(yáng)性a假陽(yáng)性ba+b陰性假陰性c真陰性d

c+d合計(jì)患者總數(shù)a+c正常人總數(shù)b+d受檢總?cè)藬?shù)N表2評(píng)價(jià)試驗(yàn)整理表50第五十頁(yè)，共131頁(yè)。二、評(píng)價(jià)指標(biāo)真實(shí)性可靠性收益51第五十一頁(yè)，共131頁(yè)。〔一〕真實(shí)性真實(shí)性(validity,效度)又稱準(zhǔn)確性，它是指測(cè)定值與實(shí)際值符合的程度，是指將病人和正常人正確區(qū)分開(kāi)的才能。52第五十二頁(yè)，共131頁(yè)。⒈靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽(yáng)性率)

即實(shí)際有病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率

?假陰性率(falsenegativerate)(漏診率、第二類錯(cuò)誤)

即實(shí)際有病，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率

53第五十三頁(yè)，共131頁(yè)。⒉特異度與假陽(yáng)性率

?特異度(specificity)(真陰性率)

實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分率

?假陽(yáng)性率(falsepositiverate)(誤診率、第一類錯(cuò)誤)

即實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率

54第五十四頁(yè)，共131頁(yè)。靈敏度和特異度的特點(diǎn)當(dāng)試驗(yàn)方法和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響靈敏度和特異度。55第五十五頁(yè)，共131頁(yè)。靈敏度和特異度的應(yīng)用(1)靈敏度高的試驗(yàn)適用于：疾病漏診可能會(huì)造成嚴(yán)重后果(AIDS)；有幾個(gè)假設(shè)診斷，為排除某病的診斷；用于篩檢無(wú)病癥病人而該病的發(fā)病率又比較低，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)，價(jià)值更大。56第五十六頁(yè)，共131頁(yè)。靈敏度和特異度的應(yīng)用(2)特異度高的試驗(yàn)適用于：凡假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)；要肯定診斷時(shí)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性時(shí)，價(jià)值更大。57第五十七頁(yè)，共131頁(yè)。3.正確指數(shù)也稱約登指數(shù)〔Youden’sindex〕,是靈敏度和特異度之和減去1。正確指數(shù)＝〔靈敏度十特異度〕－1＝l－〔假陽(yáng)性率十假陰性率〕58第五十八頁(yè)，共131頁(yè)。4.似然比(likelihoodratio,LR)★是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)★有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病者得出這一概率的比值

59第五十九頁(yè)，共131頁(yè)。?陽(yáng)性似然比：

篩檢試驗(yàn)結(jié)果的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比?陰性似然比

篩檢試驗(yàn)結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比60第六十頁(yè)，共131頁(yè)。5.符合率〔agreement/consistencyrate〕又稱一致率，是篩檢試驗(yàn)斷定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果一樣的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例

61第六十一頁(yè)，共131頁(yè)。例１:７０例糖尿病患者及５１０例正常人在口服葡萄糖２小時(shí)后進(jìn)展血糖試驗(yàn)，假設(shè)以血糖≥１1０mg/100ml為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測(cè)結(jié)果如表，用上述指標(biāo)對(duì)此篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性進(jìn)展評(píng)價(jià)。表3糖尿病的篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人正常人陽(yáng)性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計(jì)７０５１０５８０62第六十二頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人正常人陽(yáng)性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計(jì)７０５１０５８０糖尿病的篩檢試驗(yàn)靈敏度＝62/(62+8)×100%＝88.57%63第六十三頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人正常人陽(yáng)性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計(jì)７０５１０５８０糖尿病的篩檢試驗(yàn)特異度＝348/〔162+348〕×100%＝68.24%64第六十四頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人正常人陽(yáng)性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計(jì)７０５１０５８０糖尿病的篩檢試驗(yàn)假陰性率＝8/〔62+8〕×100%＝11.43%65第六十五頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人正常人陽(yáng)性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計(jì)７０５１０５８０糖尿病的篩檢試驗(yàn)假陽(yáng)性率＝162／〔162+348〕×100%＝31.76%66第六十六頁(yè)，共131頁(yè)。篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人正常人陽(yáng)性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計(jì)７０５１０５８０糖尿病的篩檢試驗(yàn)約登指數(shù)＝88.57%＋68.24%－1＝67第六十七頁(yè)，共131頁(yè)?！捕晨煽啃钥煽啃?reliability)又稱可重復(fù)性(repeatability)或精細(xì)度(precision)。指某一試驗(yàn)方法在一樣條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。68第六十八頁(yè)，共131頁(yè)。1、影響可靠性的因素受試對(duì)象自身生物學(xué)差異觀察者差異試驗(yàn)方法的差異69第六十九頁(yè)，共131頁(yè)。2、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)變異系數(shù)觀察一致率PKappa值70第七十頁(yè)，共131頁(yè)。2、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)〔1〕變異系數(shù)：〔定量測(cè)定資料〕

變異系數(shù)=〔標(biāo)準(zhǔn)差/算術(shù)均數(shù)〕×100%71第七十一頁(yè)，共131頁(yè)。2、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)〔2〕符合率：同一批研究對(duì)象兩次診斷結(jié)果均為陽(yáng)性與均為陰性的人數(shù)之和/所有進(jìn)展診斷試驗(yàn)人數(shù)。符合率=×100%

a+da+b+c+d72第七十二頁(yè)，共131頁(yè)。73第七十三頁(yè)，共131頁(yè)。2、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)〔3〕Kappa值：判斷臨床意見(jiàn)一致性的分析?！膊煌伺袛嗤慌Y(jié)果，或同一人不同時(shí)間判斷同一批結(jié)果的一致性?！?/p>

74第七十四頁(yè)，共131頁(yè)。2、評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)Kappa值在-1到+1之間。Kappa值=-1，為兩醫(yī)生的判斷完全不一致；Kappa值=0，表示觀察一致率完全由機(jī)遇所致；Kappa值=1，說(shuō)明兩醫(yī)生的判斷完全一致。75第七十五頁(yè)，共131頁(yè)。Kappa值一致性強(qiáng)度

＜0弱0～0.2輕0.21～0.40尚好

0.41～0.60中度

0.61～0.80高度0.81～1最強(qiáng)表4Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)76第七十六頁(yè)，共131頁(yè)。表52名眼科醫(yī)生對(duì)100張眼底圖象的診斷結(jié)果B醫(yī)生A醫(yī)生合計(jì)輕或無(wú)視中或重度網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病輕或無(wú)視46〔a〕10〔b〕56網(wǎng)膜病中或重度12〔c〕32〔d〕44視網(wǎng)膜病合計(jì)584210077第七十七頁(yè)，共131頁(yè)。78第七十八頁(yè)，共131頁(yè)?！踩吃u(píng)價(jià)試驗(yàn)的收益收益是指經(jīng)診斷試驗(yàn)可使原來(lái)未發(fā)現(xiàn)的病人得到正確診斷和早期治療，以及其創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值如何。79第七十九頁(yè)，共131頁(yè)?！踩吃u(píng)價(jià)試驗(yàn)的收益評(píng)價(jià)指標(biāo)：預(yù)測(cè)值：又稱診斷價(jià)值預(yù)告值，它表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。似然比：是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。80第八十頁(yè)，共131頁(yè)?！踩吃u(píng)價(jià)試驗(yàn)的收益評(píng)價(jià)指標(biāo)：本錢效益分析：指對(duì)一項(xiàng)診斷試驗(yàn)要綜合考慮其花費(fèi)同可能帶來(lái)得經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益之間的關(guān)系。81第八十一頁(yè)，共131頁(yè)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positivepredictivevalue,PPV)：是指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者患目的疾病的可能性。試驗(yàn)有病無(wú)病合計(jì)陽(yáng)性真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（b）總陽(yáng)性人數(shù)（a+b）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d）合計(jì)患者總數(shù)（a+c）正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）82第八十二頁(yè)，共131頁(yè)。陰性預(yù)測(cè)值(negativepredictivevalue,NPV)：是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患目的疾病的可能性。試驗(yàn)有病無(wú)病合計(jì)陽(yáng)性真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（b）總陽(yáng)性人數(shù)（a+b）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d）合計(jì)患者總數(shù)（a+c）正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）83第八十三頁(yè)，共131頁(yè)。預(yù)測(cè)值的特點(diǎn)靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測(cè)值越高；特異度越高的試驗(yàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高；患病率的上下對(duì)預(yù)測(cè)值的影響更大。84第八十四頁(yè)，共131頁(yè)。靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高與受檢人群目的疾病患病率〔P〕親密相關(guān)

85第八十五頁(yè)，共131頁(yè)?；疾÷?%)靈敏度(%)特異度(%)篩檢結(jié)果診斷

合計(jì)

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)糖尿病非糖尿病1.522.999.8＋34205463.0

－11698309946

98.8

合計(jì)150985010000

1.544.399.0＋669816440.2

－8497529836

99.1

合計(jì)150985010000

2.544.399.0＋1119720853.3

－1399653979298.6合計(jì)250975010000摘自(?流行病學(xué)進(jìn)展?第4卷，施侶元，1986)

表6靈敏度、特異度和患病率不同時(shí)糖尿病篩檢結(jié)果86第八十六頁(yè)，共131頁(yè)。表7：195例運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較運(yùn)動(dòng)后心冠狀動(dòng)脈造影顯示≥75%狹窄電圖異常＋－＋55(a)7(b)62－49(c)84(d)133合計(jì)10491195合計(jì)87第八十七頁(yè)，共131頁(yè)。

1．靈敏度＝55÷104×100%＝52.88%2．假陰性率＝49÷104×100%＝47.12%3．特異度＝84÷91×100%＝92.30%4．假陽(yáng)性率＝7÷91×100%＝7.70%5．約登指數(shù)＝〔〕－1＝6．陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝55÷62×100%＝89%7．陰性預(yù)測(cè)值＝84÷133×100%＝63%8．患病率＝104÷195×100%＝53%結(jié)論：“陽(yáng)性結(jié)果預(yù)測(cè)男性顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)是有用的，但陰性結(jié)果并不能用來(lái)排除顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄。〞

88第八十八頁(yè)，共131頁(yè)。表8：在患病率低的病人組中運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較運(yùn)動(dòng)后心冠狀動(dòng)脈造影顯示≥75%狹窄電圖異常＋－＋55(a)42(b)97－49(c)478(d)527合計(jì)104520624合計(jì)89第八十九頁(yè)，共131頁(yè)。1．靈敏度＝55÷104×100%＝52.88%

2．假陰性率＝49÷104×100%＝47.12%

3．特異度＝84÷91×100%＝92.30%

4．假陽(yáng)性率＝7÷91×100%＝7.70%

5．約登指數(shù)＝〔〕－1＝0.4518

6．陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝55÷97×100%＝57%

7．陰性預(yù)測(cè)值＝478÷527×100%＝91%

8．患病率＝104÷624×100%＝17%

當(dāng)患病率降至17%時(shí)，同一試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降至57%，陰性預(yù)測(cè)值上升至91%。此時(shí)病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陽(yáng)性結(jié)果很難預(yù)測(cè)其有顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄，但陰性結(jié)果那么很可能排除顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄。

90第九十頁(yè)，共131頁(yè)。2、似然比是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。指有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病者得出這一概率的比值。試驗(yàn)有病無(wú)病合計(jì)陽(yáng)性真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（b）總陽(yáng)性人數(shù)（a+b）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d）合計(jì)患者總數(shù)（a+c）正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）91第九十一頁(yè)，共131頁(yè)。〔1〕陽(yáng)性似然比：篩檢試驗(yàn)結(jié)果的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比。

試驗(yàn)有病無(wú)病合計(jì)陽(yáng)性真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（b）總陽(yáng)性人數(shù)（a+b）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d）合計(jì)患者總數(shù)（a+c）正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）92第九十二頁(yè)，共131頁(yè)?！?〕陰性似然比：篩檢試驗(yàn)結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比。試驗(yàn)有病無(wú)病合計(jì)陽(yáng)性真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（b）總陽(yáng)性人數(shù)（a+b）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d）合計(jì)患者總數(shù)（a+c）正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）93第九十三頁(yè)，共131頁(yè)。似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用比預(yù)測(cè)值更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計(jì)疾病概率。94第九十四頁(yè)，共131頁(yè)。根據(jù)似然比判斷試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性時(shí)患病概率的計(jì)算：

驗(yàn)前概率：檢查前病人患某種疾病的可能性。

驗(yàn)前比：檢查前病人患某種疾病的機(jī)率。驗(yàn)后比：檢查后病人患某種疾病的機(jī)率。驗(yàn)后概率：檢查后病人患某種疾病的可能性。

①將驗(yàn)前概率轉(zhuǎn)換為驗(yàn)前比驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率/(1－驗(yàn)前概率) ②通過(guò)診斷試驗(yàn)的似然比計(jì)算驗(yàn)后比驗(yàn)后比=驗(yàn)前比×似然比(LR) ③將驗(yàn)后比轉(zhuǎn)換為驗(yàn)后概率：驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/(驗(yàn)后比+1)95第九十五頁(yè)，共131頁(yè)。例：某18歲女性因面色蒼白、乏力，被疑心為嚴(yán)重貧血至某醫(yī)院就診，根據(jù)病史及外周血涂片檢查，在該院該年齡段女性患缺鐵性貧血的可能性為40%。在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步做血清鐵蛋白檢查，結(jié)果為12mmol/L，該院血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室以骨髓鐵染色作金標(biāo)準(zhǔn)，用血清鐵蛋白試驗(yàn)法診斷缺鐵性貧血的閾值為65mmol/L，≤65mmol/L為缺鐵性貧血，該方法靈敏度為90%，特異度為85%。問(wèn)該女患缺鐵性貧血的概率是多少？

解：驗(yàn)前概率驗(yàn)前比〔〕陽(yáng)性似然比=Sne/(1-Spe)=0.9/(1-0.85)=6驗(yàn)后比驗(yàn)后概率〔〕=0.80該病員患缺鐵性貧血的概率為80%。96第九十六頁(yè)，共131頁(yè)。97第九十七頁(yè)，共131頁(yè)。當(dāng)理解許多病癥、體征在某些疾病的似然比后，可以利用其進(jìn)展多重試驗(yàn)檢驗(yàn)。在進(jìn)展診斷時(shí)，把前一次檢驗(yàn)的驗(yàn)后概率作為下一次檢驗(yàn)的驗(yàn)前概率，繼續(xù)運(yùn)用，直到可下結(jié)論為止。98第九十八頁(yè)，共131頁(yè)。一位45歲婦女主訴突發(fā)左側(cè)胸痛月余，來(lái)門診就醫(yī)。該患者是否患冠心病？

胸痛原因很多，如肺或胸膜疾患；上消化道疾病；冠心??；情緒影響；其他原因。僅只按其主訴，她患冠心病的可能〔驗(yàn)前概率〕僅為。

驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率/〔1-驗(yàn)前概率〕〔〕。

1〕進(jìn)一步詢問(wèn)其疼痛特點(diǎn)，有放射至左臂內(nèi)側(cè)的特點(diǎn)。其陽(yáng)性似然比為100，其驗(yàn)后比=0.01×100=1。

此時(shí)診斷冠心病的概率〔驗(yàn)后概率〕=驗(yàn)后比/〔1＋驗(yàn)后比〕=1/〔1＋1〕=0.50

2〕再做心電圖檢查，ST段下降，其陽(yáng)性似然比為11，

驗(yàn)前比〔〕=1。驗(yàn)后比=1×11=11。〔為前一項(xiàng)放射痛的驗(yàn)后概率〕驗(yàn)后概率=11/〔1＋11〕=11/12=0.9167

3〕再檢驗(yàn)其血清肌酸磷酸酶〔CPK〕>80單位，此時(shí)陽(yáng)性似然比為。其驗(yàn)前比〔〕；驗(yàn)后比。驗(yàn)后概率〔1＋〕=0.988

經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病癥，心電圖檢查及血清CPK檢查，該病人患冠心病的可能性為％，因此可以明確診斷該病人患冠心病。99第九十九頁(yè)，共131頁(yè)。三、確定試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)

判斷標(biāo)準(zhǔn)即截?cái)嘀怠才R界點(diǎn)〕，即確定試驗(yàn)陽(yáng)性與陰性的界值。與測(cè)得的觀察值的分布有關(guān)。100第一百頁(yè)，共131頁(yè)。正常人和病人某項(xiàng)診斷指標(biāo)的理想分布圖測(cè)定值頻率%正常人病人界值101第一百零一頁(yè)，共131頁(yè)。102第一百零二頁(yè)，共131頁(yè)。選擇臨界點(diǎn)的建議：如疾病的預(yù)后差，漏掉病人可能帶來(lái)嚴(yán)重后果，且目前又有可靠的治療方法，那么臨界點(diǎn)向左移，以進(jìn)步靈敏度，盡可能多的發(fā)現(xiàn)可疑病人，但會(huì)使假陽(yáng)性增多。如疾病的預(yù)后不嚴(yán)重，且現(xiàn)有診療方法不理想，臨界點(diǎn)可右移，以降低靈敏度，進(jìn)步特異度，盡可能將非患者鑒別出來(lái)，但增加假陰性。假如假陽(yáng)性者作進(jìn)一步診斷的費(fèi)用太貴，為了節(jié)約經(jīng)費(fèi)，可將臨界點(diǎn)向右移。假如靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點(diǎn)定在非病人的分布曲線與病人的分布曲線的交界處。103第一百零三頁(yè)，共131頁(yè)。表9糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖程度的靈敏度和特異度分布餐后2小時(shí)血糖mg/100ml）靈敏度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

104第一百零四頁(yè)，共131頁(yè)。確定與判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床判斷法以疾病預(yù)后嚴(yán)重性規(guī)定的數(shù)值ROC曲線法105第一百零五頁(yè)，共131頁(yè)。受試者工作特性曲線(ROC)(Receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)在常規(guī)情況下，即靈敏度、特異度均很重要的情況下，最常用的還是受試者工作特征曲線法。

106第一百零六頁(yè)，共131頁(yè)。107第一百零七頁(yè)，共131頁(yè)。糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線108第一百零八頁(yè)，共131頁(yè)。ROC曲線常用來(lái)決定最正確臨界點(diǎn)，通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最正確臨界點(diǎn)109第一百零九頁(yè)，共131頁(yè)。ROC曲線也可用來(lái)比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最正確選擇。110第一百一十頁(yè)，共131頁(yè)。第三節(jié)進(jìn)步試驗(yàn)效率的方法111第一百一十一頁(yè)，共131頁(yè)。進(jìn)步試驗(yàn)效率的方法優(yōu)化試驗(yàn)方法結(jié)合試驗(yàn)選擇患病率高的人群112第一百一十二頁(yè)，共131頁(yè)。進(jìn)步診斷試驗(yàn)的效率有兩個(gè)途徑:1、進(jìn)步診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度2、合理使用診斷試驗(yàn)進(jìn)步診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度主要靠新的診斷方法的創(chuàng)造與應(yīng)用、診斷技術(shù)的改進(jìn)、專業(yè)人員診斷程度的進(jìn)步等。這對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)講是無(wú)能為力的。因此重點(diǎn)是合理使用診斷試驗(yàn)，選擇適宜的診斷指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。113第一百一十三頁(yè)，共131頁(yè)。一、優(yōu)化試驗(yàn)方法以發(fā)現(xiàn)病人為目的人群篩檢：選擇靈敏度高、簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低的試驗(yàn)；以診斷病人為目的：靈敏度高的前提下，更要注重特異度高的試驗(yàn)。114第一百一十四頁(yè)，共131頁(yè)。(一)根據(jù)就診者選擇診斷試驗(yàn)盡管一種疾病可采用多種診斷試驗(yàn)，但是每一種診斷試驗(yàn)對(duì)不同疾病診斷的準(zhǔn)確度是不同的，因此臨床醫(yī)生在對(duì)詳細(xì)患者做診斷檢查時(shí)要注意以下幾方面：115第一百一十五頁(yè)，共131頁(yè)。1、根據(jù)病癥體征所表現(xiàn)出可能的疾病，選擇診斷該病最準(zhǔn)確的方法，即在理解病史及作體格檢查后再考慮使用何種檢查手段。決不能對(duì)就診者一律作某些檢查后考慮患什么病，也不能對(duì)所有患者將醫(yī)院具有的各種診斷手段統(tǒng)統(tǒng)查一遍。2、同樣情況下選擇簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低、出結(jié)果快的診斷試驗(yàn)，不要一味求先進(jìn)。3、對(duì)疾病的診斷過(guò)程要有一個(gè)明確思路，首先選什么診斷試驗(yàn)，在其結(jié)果陽(yáng)性時(shí)再用什么診斷試驗(yàn)，陰性結(jié)果時(shí)、鑒別診斷時(shí)、待確診的病確診時(shí)該用什么診斷試驗(yàn)。116第一百一十六