鼻咽癌醫(yī)學(xué)演示課件

頭頸部腫瘤昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科第一節(jié)總論頭頸部腫瘤是指除腦、頸段脊髓、頸段食管和眼以外的頭頸部所有器官發(fā)生的腫瘤。其中包括中樞神經(jīng)、呼吸、消化系統(tǒng)和視、聽、講話器官等集中地。它是具有器官種類多、功能復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)特別的部位。概述：頭頸部腫瘤不僅具有一般惡性腫瘤的性質(zhì)，更具有頭頸部惡性腫瘤的生物學(xué)特性。它可影響人體的呼吸、消化、內(nèi)分泌功能及視、聽、說功能，也可以影響人體的美容和中樞神經(jīng)。

頭頸部惡性腫瘤盡管在全身惡性腫瘤中所占有的比例并不高，約5~10%。

頭頸部集中了眾多的重要器官，控制著重要的生理功能，而且有較多的肌肉、骨骼、血管和神經(jīng)集中在這一相當(dāng)狹小的空間內(nèi)，加之各器官部位相互交錯(cuò)，因此該部位發(fā)生的腫瘤限制了擴(kuò)大切除手術(shù)的應(yīng)用，從而影響到單純手術(shù)的療效，且60%以上患者接受治療時(shí)已處于局部晚期。目前治療上以放射治療結(jié)合各專科學(xué)科綜合治療為基本原則。

(Multidisciplinaryteamwork——MDT）

第二節(jié)

治療一、適合單純放療的頭頸部腫瘤：1、鼻咽癌：放射治療是鼻咽癌目前唯一的根治性治療手段。鼻咽癌放射治療后的總五年存活率超過50%。

2、早期頭頸部癌：對(duì)常見的早期頭頸部癌，如喉癌、口腔、口咽、下咽癌等T1、T2小病變，放射性治療可取得和手術(shù)相近的療效，但放療較手術(shù)有效的保留了病人解剖結(jié)構(gòu)及功能結(jié)構(gòu)的完整性，因此放療較手術(shù)在治療早期腫瘤方面有一定優(yōu)勢(shì)。3、頭頸部低分化癌：不論T分期如何，在無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前提下，應(yīng)首選放療，療終有殘存或療后局部復(fù)發(fā)者可采用手術(shù)挽救。二、綜合性放療：綜合性放療是腫瘤綜合治療中的一種重要的治療手段，放療可與手術(shù)、化療、熱療等治療手段綜合應(yīng)用，可明顯提高腫瘤的局部控制率，改善預(yù)后。其中與手術(shù)的配合主要分為以下治療手段：術(shù)前放療

和術(shù)后放療1、術(shù)前放療：

術(shù)前放療指征：主要用于非早期的腫瘤病人，病人有手術(shù)指征，但估計(jì)手術(shù)切除困難者。術(shù)前放療的優(yōu)點(diǎn)：1）術(shù)前放療可使瘤體縮小、粘連松解，減少手術(shù)困難，增加手術(shù)切除率；2）術(shù)前放療可使腫瘤周圍小血管、淋巴管閉塞，從而術(shù)中醫(yī)源性播散的機(jī)會(huì)；3）合適的術(shù)前放療劑量如40~50Gy并不增加術(shù)后吻合口漏及手術(shù)切口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前放療劑量

術(shù)前照射的劑量：過去多用40Gy/20F，臨床研究證實(shí)30~40Gy的放療僅能控制60%~70%的亞臨床病灶，而50Gy的放療可以控制90%以上的亞臨床病灶。因此術(shù)前放療的有效劑量應(yīng)為50Gy。2、術(shù)后放療：

一般在術(shù)后2~4周開始，最遲不得超過6周，否則可導(dǎo)致術(shù)后放療的局部控制率下降。術(shù)后放療的優(yōu)點(diǎn)：1）術(shù)后放療不耽擱手術(shù)時(shí)間；2）術(shù)后放療可根據(jù)術(shù)中具體所見、手術(shù)切除情況、術(shù)后病理檢查結(jié)果等，更精確地制定靶區(qū)；3）術(shù)后放療可較術(shù)前放療給予較高劑量的放療，從而有效地控制腫瘤；4）臨床研究已經(jīng)證實(shí)合適劑量的術(shù)后放療并不影響手術(shù)切口的愈合。三、小結(jié)

70%以上的頭頸部惡性腫瘤在其治療過程中需放射治療的介入。但是一直以來，放療造成的腮腺功能受損，導(dǎo)致的口干、口腔疾患是頭頸部惡性腫瘤放療最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。但隨著放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在有了三維適型、調(diào)強(qiáng)放射治療等先進(jìn)的放療手段，可以實(shí)現(xiàn)在治療腫瘤的同時(shí)最大限度的保護(hù)了周邊的正常組織，某種意義上相當(dāng)于“手術(shù)”治療。放療在腫瘤患者保持形體完整和功能保護(hù)方面起到了非常重要的作用，頭頸部腫瘤治療愈來愈趨向采取外科、放射、內(nèi)科及生物治療的綜合治療手段，使得保留功能與外觀成為可能，極大提高患者的生存質(zhì)量。第三節(jié)鼻咽癌及治療

一概述鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma,NPC）是指原發(fā)于鼻咽腔上皮組織的惡性腫瘤。是我國常見惡性腫瘤之一。

1、流行病學(xué)：鼻咽癌流行病學(xué)具有較大的區(qū)域性分布特點(diǎn)，全世界80%鼻咽癌發(fā)生在我國華南地區(qū)。鼻咽癌病因目前尚未完全清楚，但認(rèn)為主要與EB病毒感染、遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。發(fā)病年齡多見于30-59歲，男女比例約2~4：1。廣東、廣西、福建、湖南、江西等省三）鼻咽解剖

鼻咽腔是被顱底，頸椎，軟腭背側(cè)，鼻腔后端圍繞的一個(gè)深在的腔隙。前后徑約2－3cm。上下徑，左右徑各約3－4cm前壁－－鼻中隔后緣，雙后鼻孔，翼突。后壁－－第1、2頸椎頂壁－－蝶骨體與枕骨體底壁－－軟腭口咽狹部。兩側(cè)壁－－咽鼓管軟骨，腭帆張肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。咽旁間隙是位于面頜上頸部的一個(gè)深在的脂肪間隙，可分三個(gè)相鄰的間隙。

【1】莖突前間隙：V3神經(jīng)在此通過。【2】莖突后間隙：其間頸內(nèi)動(dòng)脈及后組顱神經(jīng)（ⅨⅩⅪⅫ）、頸交感神經(jīng)鏈及頸內(nèi)靜脈穿行?！?】咽后間隙：內(nèi)含咽后淋巴結(jié)（Rouviere氏淋巴結(jié)）咽旁間隙咽隱窩翼內(nèi)板翼外板腭帆張肌咽后間隙莖突前間隙莖突后間隙莖突四）病理及生物學(xué)行為

WHO與國內(nèi)的鼻咽癌病理分類對(duì)照WHO分類 我國分類Ⅰ型—角化鱗狀細(xì)胞癌高、中分化鱗狀細(xì)胞癌 Ⅱ型—分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌低分化鱗狀細(xì)胞癌Ⅲ型—未分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌未分化癌，分化極差的鱗狀細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌，分化極差的腺鱗癌1.高分化鱗癌占不到10％。特點(diǎn)：局部侵潤廣泛，顱底侵范多（上行型）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，放療敏感性較差，局部控制較難。2.低分化鱗癌

占85－90％。特點(diǎn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，常早期出現(xiàn)大而多的頸淋巴結(jié)腫大（下行型）。對(duì)放療較敏感。局部控制及預(yù)后均較好。

3.未分化癌約占5%。特點(diǎn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均較多見，對(duì)放療雖然敏感，但常常死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4.其他類型約占5%。特點(diǎn)：包括腺癌，粘液表皮樣癌，基底細(xì)胞癌，惡性多形腺瘤，惡性混合瘤，淋巴瘤等，這些類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見﹙除淋巴瘤﹚放療抗拒，局部放療控制困難，常需要綜合治療。臨床表現(xiàn)

通常為了便于記憶，臨床表現(xiàn)概括為：七大癥狀：

涕血、鼻阻、耳鳴、耳聾、頭痛、面麻、復(fù)視。三大體征：

鼻咽新生物、頸部腫塊、顱神經(jīng)麻痹。一）原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)

1回縮性血涕

約占初發(fā)癥狀的18～30％；確診時(shí)≥70％的患者有此癥狀。指由口腔吸出鼻咽部帶血絲的血性分泌物。這是一種早期癥狀，多數(shù)病人常有此癥狀，故應(yīng)提高警惕，盡量做鼻咽部檢查。2耳鳴及聽力下降

約占初發(fā)癥狀的17～30％；確診時(shí)約80％的患者有此癥狀生長在鼻咽側(cè)壁咽鼓管咽口或隆突上的腫瘤，可引起咽鼓管通氣及內(nèi)耳淋巴液循環(huán)障礙。耳鳴是早期癥狀之一。易誤診。3頭痛

約占初發(fā)癥狀的20％；確診時(shí)有約57～70％的患者伴有頭痛。原因可能有腫瘤直接侵犯顱底、顱神經(jīng)、椎體，合并感染等。放療后可有不同程度的緩解，或完全緩解。4鼻阻

約占初發(fā)癥狀的10～20％；確診時(shí)約40％患者有此癥狀。腫瘤長入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。5面麻

約占15～27％。為侵犯三叉神經(jīng)所致，常見侵犯額支、面支、下頜支，可一支或全部侵犯。6復(fù)視

約占10～16％。即視物有雙影發(fā)生，由于腫瘤侵至顱底、海面竇、眶尖、眶底或侵犯外展神經(jīng)，或滑車神經(jīng)。7其他顱神經(jīng)侵犯癥狀如伸舌偏斜、張口下頜偏斜、眼瞼下垂、眼球固定、視力下降或消失、聲啞、吞咽困難等。8張口困難

提示鼻咽癌腫物已有鼻咽腔外侵入顳下窩，及莖突前后間隙，翼內(nèi)外肌受侵犯等致張口困難。9突眼腫瘤侵犯球后軟組織所致。局部侵犯鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂、后壁。底壁少見。可向外擴(kuò)展，依次為侵犯口咽、鼻腔、咽旁間隙、顳下窩、腮腺后間隙、顱內(nèi)鞍旁、海綿竇、蝶竇、篩竇、球后、上頜竇。巖骨綜合征﹙蝶巖綜合征﹚

腫瘤由破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)引起的臨床綜合癥，又叫破裂孔綜合征，或海綿竇綜合征，即首先出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，繼而順次出現(xiàn)Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ顱神經(jīng)麻痹海綿竇海綿竇是一個(gè)成對(duì)的復(fù)雜的靜脈通道外側(cè)有：第Ⅲ（動(dòng)眼神經(jīng)）、Ⅳ（滑車神經(jīng)）V1及V2（三叉神經(jīng)）通過；內(nèi)側(cè)有：第Ⅵ（外展神經(jīng)）通過。12對(duì)顱神經(jīng)受累的癥狀:

⑴嗅神經(jīng):與鼻塞不易鑒別⑵視神經(jīng):單側(cè)失明⑶動(dòng)眼神經(jīng):半固定眼球、眼瞼下垂、瞳孔散大⑷滑車神經(jīng):眼球向外下運(yùn)動(dòng)障礙

1支:上瞼、額部、感覺⑸三叉神經(jīng):2支:眶下部、上唇、上頜牙齒感覺

3支:耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚感覺頜牙的感覺張口偏向患側(cè)、咬肌無力角膜反射消失。⑹外展神經(jīng):復(fù)視、外展受限⑺面神經(jīng):同側(cè)面神經(jīng)麻痹⑻聽神經(jīng):神經(jīng)性耳聾、眩暈⑼舌咽神經(jīng):舌后1/3感覺消失、軟腭下陷、吞咽困難⑽迷走神經(jīng):脈速、心悸、惡心嘔吐、呼吸深慢喉部感覺障礙、聲嘶、嗆咳⑾副神經(jīng):同側(cè)肩部下垂、聳肩無力⑿舌下神經(jīng):伸舌偏患側(cè)，伴同側(cè)舌肌萎縮⒀頸交感神經(jīng)節(jié):腫瘤侵犯可導(dǎo)致

瞳孔縮小

霍納氏綜合征

眼裂變小

Horners征

同側(cè)無汗二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引發(fā)的臨床表現(xiàn)

頸部淋巴結(jié)腫大：約有40～50％病人以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)；多表現(xiàn)為無癥狀性。

Horners征等頸部淋巴結(jié)解剖分區(qū)頦下、下頜顱底

舌骨體環(huán)狀軟骨鎖骨上緣

咽后、三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)

1遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

臨床較為少見縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可有胸悶、持續(xù)性發(fā)熱等癥狀腋窩、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般無癥狀。2血行轉(zhuǎn)移

初治鼻咽癌的血行轉(zhuǎn)移率約10～13％，尸檢遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為45～60％。常見的轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、肝等，其中骨轉(zhuǎn)移以椎體、骨盆、四肢、肋骨多見.

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與原發(fā)病灶大小及頸部淋巴結(jié)大小，關(guān)系密切。一）診斷要點(diǎn)病史，癥狀，體征鼻咽病理檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）影像學(xué)檢查：CT、MRIEB病毒殼抗原VCA-IgA

(敏感度高,準(zhǔn)確度低，滴度>1:80，動(dòng)態(tài)觀察)

早期抗原EA-IgA(敏感度低,準(zhǔn)確度高)其他檢查：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等

鼻咽活組織檢查（鼻咽鏡）是確診鼻咽癌的依據(jù)，可能需要數(shù)次。為了解病變范圍，還需進(jìn)一步影像學(xué)等檢查以便分期，為制定治療方案做準(zhǔn)備。鼻咽癌臨床示意圖磁共振增強(qiáng)掃描示意圖二）臨床分期、分型N0未捫及腫大淋巴結(jié)N1單側(cè)、鎖骨上窩以上淋巴結(jié)最大徑￡6cmN1a咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b單側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑≤3cm

N2雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑＞3cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯雙側(cè)、鎖骨上窩以上淋巴結(jié)最大徑￡6cmN3Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a淋巴結(jié)>6cmN3b鎖骨上窩淋巴結(jié)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅰ期

T1N0M0；Ⅱ期ⅡA期：T2aN0M0ⅡB期：T1-2N1M0，T2bN0M0Ⅲ期T1-2N2M0，T3N0-2M0Ⅳ期ⅣA期:T4N0-2M0ⅣB期:任何T，N3，M0ⅣC期:任何T，任何N，M1四綜合治療原則

1.放、化療綜合治療

鼻咽癌的治療應(yīng)以個(gè)體化分層治療為原則。第Ⅰ、Ⅱ期患者以單純放療為主，對(duì)鼻咽病灶小的早期患者可采用外照射+鼻咽腔后裝放射治療。第Ⅲ、Ⅳ期患者應(yīng)采用放、化療綜合治療。對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)采用以化療為主的姑息放射治療

2、化療方案鼻咽癌經(jīng)常應(yīng)用同步放、化療方法進(jìn)行治療。方案：①三周方案：DDP（順鉑）每3周用藥一次（100mg/m2)直到放療結(jié)束。②單周方案：DDP每周用藥一次（40mg/m2）至放療結(jié)束。五、鼻咽癌放療原則1首程治療以體外放療為主，必要時(shí)予以腔內(nèi)放療。﹙而不應(yīng)單純腔內(nèi)放療或先腔內(nèi)再體外﹚2體外放療應(yīng)包括腫瘤侵潤范圍，對(duì)未侵犯的顱底和頸部均應(yīng)予以預(yù)防性照射。3體外照射的放射線應(yīng)選擇能量高，皮膚量低，骨吸收少的射線，如鈷60、4-6MV的X線或高能8-12MeV電子線。(電子線主要用于頸后治療)4利用多野、縮野、擋塊及改變?nèi)肷浣堑确暖熂夹g(shù)(顱底野、咽旁野)，合理分配各野劑量比例，在保證腫瘤獲得高劑量時(shí)，盡可能的保護(hù)正常組織，使正常組織在可耐受劑量以下（特別注意：大腦顳葉、腦干、脊髓、垂體和視神經(jīng)）。5因病情而異，因人而異，在治療中根據(jù)腫瘤消退情況制定或及時(shí)修改治療計(jì)劃，切忌一成不變放射治療的基本程序制作鉛擋塊照射野驗(yàn)證實(shí)施放射治療體位面罩固定模擬機(jī)等中心定位勾畫靶區(qū)

一、常規(guī)外照射治療：一）放射源的選擇

鼻咽部用鈷60或4-6MV的X線；頸部采用鈷60或X線結(jié)合8-12Mev電子線。二）照射范圍應(yīng)包括原發(fā)灶區(qū)，及頸部淋巴結(jié)區(qū)1鼻咽照射范圍：

A、原發(fā)灶區(qū)：指影像學(xué)（CT/MRI）所見鼻咽腫瘤范圍

B、亞臨床病灶區(qū)

指可能擴(kuò)展、侵犯的區(qū)域包括：鼻咽腔，上頜竇后1/3，口咽上部1/2，第1、2頸椎，兩側(cè)咽旁間隙，翼板，上頜竇后壁，顳下窩，顱底筋膜，后組篩竇，蝶竇，蝶骨大翼，巖骨，枕骨斜坡，鞍旁，海綿竇等部位。2頸淋巴結(jié)區(qū)：

A：淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移：雙側(cè)轉(zhuǎn)移或單側(cè)轉(zhuǎn)移時(shí)，分別做全頸及患側(cè)全頸照射，根治劑量。沒有轉(zhuǎn)移的另外一側(cè)則給予上半頸區(qū)預(yù)防照射。

B：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：只做上半頸預(yù)防照射。

C：全頸部照射范圍：上起乳突根部，下至鎖骨上緣或下緣，下及胸骨切記下2-3cm如何布野：

布野方法：以等中心體位固定，在模擬機(jī)下拍攝一張照射范圍的X線平片，在該平面上夠花照射范圍和設(shè)置遮擋重要器官的擋塊。3常用照射野：

目前大多數(shù)采用“面頸聯(lián)合野+雙下頸野”之后避脊髓改為“雙耳前野+分頸野”。

也可視腫瘤情況加用鼻前野、耳后野、顱底野，眶上、下野、眶前野、面前野，頸部垂直小野等。三）劑量及分割方式

1劑量一般來講放療的總劑量與腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目的及腫瘤消退情況而定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鼻咽癌的放療劑量應(yīng)在66-70Gy。

根治量：70Gy/6-7周。

（可對(duì)殘留病灶縮野加6-8Gy3~4次）

預(yù)防量：50-56Gy/5-5.5周

姑息量：30-50Gy/3-5周。2分割方式

常規(guī)分割：180-200cGy/次，每日1次，每周5次。超分割:110-120cGy/次，每日2次，每周5次。后程加速超分割：即前半程為常規(guī)分割，后半程為加速超分割。加速超分割：150-160cGy/次，每日2次，每周5次或110-120cGy/次，每日3次，每周5次。四）腔內(nèi)放療

適應(yīng)癥：①局限鼻咽腔內(nèi)小而淺的T1病變，可在外放療 后加腔內(nèi)放療；②若病變較厚，或T2病變，可在外放療50Gy后 補(bǔ)腔內(nèi)照射；③根治量體外放療后鼻咽腔內(nèi)殘存病灶。六)并發(fā)癥：放療中乏力、納差、骨髓抑制、放射性皮炎、粘膜炎等放療后照射部位粘膜干燥，皮膚及軟組織纖維化，唾液分泌減少等，應(yīng)注意預(yù)防感染及損傷

極少數(shù)出現(xiàn)放射性腦脊髓損傷，或垂體功能低下。鼻咽癌治療前后5年對(duì)比五）預(yù)后鼻咽癌自然生存率平均為18.7個(gè)月，Ⅳ期病人不治療平均生存時(shí)間為7-9個(gè)月鼻咽癌治療后的五年生存率已達(dá)50％。臨床Ⅰ期患者放療后五年生存率達(dá)90％以上。六）放療方法的發(fā)展普通放療

模擬定位、機(jī)深部X線機(jī)/加速器三維適形放療（CRT）

CT定位機(jī)、計(jì)算機(jī)、加速器適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）

精確放療

影像學(xué)、功能顯像

隨著計(jì)算機(jī)、影像學(xué)和直線加速器技術(shù)不斷發(fā)展，

三維適形放療（CRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）技術(shù)相繼出現(xiàn)。

三維適形放療（CRT）以其放射劑量在三維方向與靶區(qū)一致

調(diào)