貴州省石阡縣中醫(yī)醫(yī)院抗菌素使用原則與臨床合理應(yīng)用

石阡縣中醫(yī)醫(yī)院2016年抗菌素臨床合理使用培訓(xùn)——臨床藥學(xué)部黃勇第一頁，共120頁。“超級細菌〞搞得全球人心惶惶，而催生“超級細菌〞的土壤卻是人們?yōu)E用抗生素。我是老大——我左手劈刀，右手拿矛，抗生素根本不是我的對手。第二頁，共120頁。我要為哪些人合理使用抗菌素？我個人認為天天講，月月講，年年講抗菌素的合理使用并沒有太大的效果，講了大家也不一定去執(zhí)行，不執(zhí)行的一個重要原因是可能是大家沒有真正的認識和理解為什么要合理使用抗菌素，不合理使用抗菌素對我自己、對我的孩子、對我的父母有什么影響。今天大家在這里聽課是為誰聽課，假如大家把這些問題搞清楚了，不用我在這里講課件，大家都會自覺的去學(xué)習(xí)的?？咕刂笇?dǎo)原那么我們學(xué)習(xí)了幾個月，如今假如要大家通過一小時的培訓(xùn)就全部掌握，那是不可能的，主要的還得靠大家下去再學(xué)習(xí)。所以今天的講課的就是二部分內(nèi)容，前半部分就是為什么要合理使用抗菌素以及不合理使用會有什么危害，后半部分才是合理使用抗菌素的培訓(xùn)。第三頁，共120頁。誰搞垮了孩子身體中國工程院院士鐘南山在深圳指出，平常感冒發(fā)燒，70%的人不需要用抗生素，但實際上90%的醫(yī)生都會使用抗生素。記者在深圳各醫(yī)院的調(diào)查也印證了這一說法，10個感冒發(fā)燒患者中有9個使用了抗生素。深圳市兒童醫(yī)院中醫(yī)科主任、學(xué)科帶頭人萬力生博士在自己的新書?誰搞垮了孩子身體?中指出，目前住院患兒抗生素使用率到達80%，濫用藥物是孩子老生病的第一原因，兒童濫用抗生素危害比成人更大。第四頁，共120頁。調(diào)查——九成患者使用抗生素“在國際上有一個看法，那就是中國是世界上新藥的實驗基地，因為中國人太喜歡用新藥了。在醫(yī)學(xué)界流行著這樣一句話，在美國買槍很容易，買抗生素很難，在中國恰好相反。〞記者在北大深圳醫(yī)院、兒童醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的感冒發(fā)燒患者處方單上均有抗生素類藥物。第五頁，共120頁。身邊真實案例身邊真實案例:臨床藥學(xué)部辦公室我、小黃、小騰的小孩在普通感冒時都是從不使用抗菌素的。是真的，真的?。。?！一些人有點感冒、咳嗽就服抗菌素。其實感冒大多是由病毒感染的，用抗菌素來對付感冒，根本上是沒用的。只有當感冒者出現(xiàn)有黃鼻涕、黃痰、咽喉疼痛劇烈、扁桃體腫大出現(xiàn)膿點等病癥時，才需要用相應(yīng)的抗菌素治療。第六頁，共120頁?？股氐臍v史，今天，明天。您知道多少？10年：新抗生素的研制，從課題立項到投入消費，最快也得10年左右。20分鐘：大腸桿菌每繁殖一代只需20分鐘，每一代都可因耐性因子而獲得耐藥性，這只需數(shù)非常鐘而已在美國買抗生素比買槍還難，而我國隨意可以買到。有統(tǒng)計證明我國每年有20萬人死于“藥源性疾病〞，其中40%死于藥物濫用。第七頁，共120頁?？股氐淖蛱欤?929年一個極偶爾的時機，英國細菌學(xué)家亞力山大弗萊明在他的實驗室里發(fā)現(xiàn)了青霉素，并在臨床應(yīng)用中獲得了驚人的效果，挽救了無數(shù)人的生命，于是抗生素時代來到了，人類的平均壽命從此延長了15年以上。一時間，抗生素讓數(shù)不清的患者重新看到了生命之光?？股卦跉绾鸵种萍毦矫婵胺Q具有奇效?？股氐陌l(fā)現(xiàn)和使用，是人類同疾病斗爭史上最具濃墨重彩的一筆---它使得人們徹底治愈某種疾病成為可能。第八頁，共120頁?？股禺a(chǎn)生的奇跡，使得即使富有常識和經(jīng)歷的醫(yī)生，也認為多用些并無大礙。加之抗生素毒性低，使得醫(yī)生隨意開出的處方，一般也不會立即使病人發(fā)生危險。于是一些醫(yī)生列把抗生素當成靈丹妙藥。常言道物極必反。隨著臨床應(yīng)用的廣泛開展，幾十年來抗生素的應(yīng)用，尤其是抗生素的濫用的弊端日益凸顯。第九頁，共120頁?？股氐慕裉炜股貢_亂腸內(nèi)菌群中種群或群落間互相制約的格局，并對某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入，導(dǎo)致二重感染甚至死亡。二重感染指人首先有細菌或者病毒感染，經(jīng)大量使用抗生素以后，出現(xiàn)真菌感染，如鵝口瘡，念珠菌腸炎等。或者引起腹瀉，便秘，食欲下降，重者可導(dǎo)致偽膜性腸炎，真菌感染，如霉菌性腸炎，真菌皮炎，甚至深部霉菌感染。點評:本來醫(yī)生的天職是治病救人，減輕病人痛苦，但是假如像以上那樣由于用藥不對而癥造成病人滋生其他致命疾病，到那時你就不再是治病救人的大夫，而是追魂奪命的黑白無常了。第十頁，共120頁。

據(jù)介紹，由于兒童各種器官發(fā)育還不成熟，而抗生素本身的毒副作用和殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官，例如許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗生素就容易造成肝臟功能的損害。此外，兒童濫用抗生素，很容易造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機體抵抗力，進而引發(fā)二重感染?？股啬軞缑舾屑毦?，不能殺滅耐藥細菌，敏感細菌被抗生素消滅后，留出了生長繁殖育空間，而耐藥細菌會訊速增殖起來，由少數(shù)派變成多數(shù)派，成為優(yōu)勢種群。這時再用抗生素就沒用了，甚至是火上澆油，促進耐藥菌的增長。第十一頁，共120頁。耐藥性的不斷開展結(jié)果，如今已構(gòu)成一個流行病學(xué)和分共衛(wèi)生問題，使得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)束手無策。細菌彼此可以借助水，空氣和食物等，在人與人之間互相感染，通常所謂的醫(yī)院感染，就是這一現(xiàn)象的詳細寫照?？股氐陌l(fā)現(xiàn)都弗萊明其實早就警告過，假如口服抗生素容易獲得，就可能培養(yǎng)出具有耐藥性的細菌，并傳染給別人。五十年來由于各型抗生素在人畜間的濫用，耐藥基因的交換一直在進展著，人類在與細菌的戰(zhàn)爭中顯然節(jié)節(jié)敗退，轉(zhuǎn)攻為守，諸如過去已根本控制的結(jié)核桿菌，肺炎鏈球菌等，如今再度成為治療難題。第十二頁，共120頁?？股氐拿魈炜股嘏c細菌的不斷抗衡帶來了一個嚴肅的課題：人類真能用藥物來解決所有的疾病嗎？這種疑慮喚醒了世人從微生態(tài)學(xué)角度來對待疾病，由微生物，宿主和環(huán)境的互動關(guān)系，進而轉(zhuǎn)向研究微生態(tài)防治方法。如今我們已邁入了后抗生素的時代。所謂后抗生素時代，是指當今有越來越多的細菌對抗生素產(chǎn)生耐藥性，嚴重威脅了人類的生存和安康，全球?qū)⒚媾R藥品無效，好似又回到以前沒有抗生素的時代一樣。有鑒于此，學(xué)術(shù)界在1993年緊急成立了一個國際性的抗微生物戰(zhàn)略研究小組，來應(yīng)對這一鋒利的挑戰(zhàn).〔國家一旦出現(xiàn)大事都會成立指導(dǎo)小組，比方98洪水-抗洪搶險小組，如今抗菌素出事了〕第十三頁，共120頁。數(shù)據(jù)：從1980年開場就沒有新系列的抗生素問世了。多少年了，25年了，也就是一個襁褓中的嬰兒都長到該談戀愛該結(jié)婚的年齡了，在坐的沒有結(jié)婚的，從你們一歲到如今的這段時間里，科學(xué)家都沒有研究創(chuàng)造出一種新的抗菌素，不是科學(xué)家不努力，而是這個任務(wù)太艱巨了，科學(xué)的東西來不得半點虛偽，也不能弄虛作假。所以要理解國家的苦心：為什么花巨資來大范圍的檢查整治抗菌素的合理使用，不合理使用、濫用會有什么結(jié)果：產(chǎn)生無藥可醫(yī)的超級細菌?。。?！第十四頁，共120頁。柳葉刀：超級細菌將讓人類重回黑暗年代導(dǎo)讀：假如各種耐藥基因結(jié)合起來，人類恐怕不可防止地進入“后抗生素時代〞柳葉刀登載了一那么細菌變異導(dǎo)致其耐抗生素的研究，這那么研究一經(jīng)刊出，在相關(guān)領(lǐng)域引起了一片嘩然，甚至有人夸大地說“人類即將重返黑暗年代〞。原因？這是關(guān)于抗生素的最后一道防線——多粘菌素的耐藥變異。即全球首例質(zhì)粒介導(dǎo)的多粘菌素耐藥MCR-1——會！傳！染！第十五頁，共120頁。中國制造，走向世界對中國的醫(yī)護和民眾來說，?柳葉刀?的這篇噩耗格外驚悚——因為這種耐藥目前主要發(fā)生在中國。文章稱，這種耐藥變異株最初來自畜牧養(yǎng)殖業(yè)中的豬，后續(xù)開展之快卻超乎了一般情況。第十六頁，共120頁。為什么會在豬的身上發(fā)現(xiàn)？請看豬吃了什么？第十七頁，共120頁。第十八頁，共120頁。事實證明，這次的耐藥性會在不同菌群之間傳播——這種最早在大腸桿菌中發(fā)現(xiàn)的耐藥DNA構(gòu)造MCR-1，已經(jīng)傳染給了肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌。同時其傳播速度也比想象中快，目前這種耐藥DNA已經(jīng)沖出中國，到達老撾和馬來西亞。那么，MCR-1是怎么在細菌中間傳播的呢？看圖解答。如以下圖所示，從傳播率的角度來說這可非常高效，以致于NHS專家MarkWilcox看到其效率之后悲觀地預(yù)測——無藥可用指日可待！第十九頁，共120頁。第二十頁，共120頁。參與這次研究的卡迪夫大學(xué)教授TimothyWalsh表示，MCR-1傳遍全球已成定局，只是時間的問題。而更慘的是，MCR-1不可防止地會與其它耐藥基因結(jié)合起來，到那時，恐怕人類不得不進入“后抗生素時代〞?！昂罂股貢r代〞會啥樣？在沒有抗生素的年代，紙張劃傷手指、走路跌破皮都可能開展成要命的感染。年的數(shù)據(jù)進展的預(yù)測，至2050年，全球由于細菌耐抗生素而造成的死亡可到達每年1000萬以上，亞洲作為重災(zāi)區(qū)奉獻了473萬——將近一半！第二十一頁，共120頁。其實，所有抗生素都耐藥的“后抗生素時代〞與根本無藥可用的〞前抗生素時代“在本質(zhì)上并無區(qū)別，不需要時間機器，如今我們可以直接從過去預(yù)測將來。再來看張更加驚悚的圖。以下圖是抗生素創(chuàng)造之前梅毒患者的肖像。這樣嚴重的情況，在青霉素早已普及的如今幾乎絕跡。第二十二頁，共120頁。假如耐藥，帥哥會變丑男第二十三頁，共120頁。結(jié)核耐藥也是今年?柳葉刀?和WHO重點關(guān)注的對象。實際上，由于耐藥問題，WHO認為結(jié)核在近幾年又進入了一次爆發(fā)期。來看看下面這張照片：1936年，沒有抗生素的結(jié)核患者在進展“新穎空氣療法〞，是的，沒有其他方法了，只能放到外面統(tǒng)統(tǒng)風(fēng)，呼吸一下新穎空氣。第二十四頁，共120頁。沒有其他方法了，只能放到外面統(tǒng)統(tǒng)風(fēng)，呼吸一下新穎空氣.第二十五頁，共120頁。在抗生素創(chuàng)造之前，產(chǎn)婦和新生兒死亡率比如今高得多得多——在英國，有抗生素的今天，產(chǎn)婦和新生兒死亡率比60多年前“前抗生素時代〞低了40倍！而在中國，1949年之前的新生兒死亡率〔200‰〕之高甚至把國民平均壽命拉低到了35歲，如今的新生兒和產(chǎn)婦死亡率低于14.9‰〔年數(shù)據(jù)〕，部分地區(qū)死亡率之低已經(jīng)比肩興隆國家，這其中，抗生素可以說是勞苦功高。第二十六頁，共120頁。第二十七頁，共120頁。耐藥性是細菌的生存抗爭從人們開場使用青霉素起，細菌就在與人類的“戰(zhàn)爭〞中節(jié)節(jié)敗退，抗感染治療進入了新紀元，抗生素成為抗感染治療最有力的武器。然而，在這場戰(zhàn)役中，細菌并非束手待擒，它們也在不斷地變化，直至開展出抵御抗生素的才能。就像人類會抵抗外來損害一樣，細菌產(chǎn)生耐藥性其實也是它們保護自身的自然反響。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細菌對每一種新藥的耐藥性都會逐漸增加，這是自然界的普遍規(guī)律。第二十八頁，共120頁。實際上，天然就具有耐藥性的細菌在自然界中并不多，與為數(shù)眾多的普通細菌相比，它們并不占有生存上的優(yōu)勢，然而，一旦大量使用抗生素，普通的細菌很快就會被殺死，而少量的耐藥細菌那么能生存并大量繁殖。

在農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、水產(chǎn)業(yè)等領(lǐng)域，濫用抗生素也同樣會殺滅敏感的細菌，使耐藥菌生存并大量繁殖，這些菌株的耐藥性也會通過直接接觸或食物鏈傳遞給人。因此，細菌耐藥性的發(fā)生和開展是抗生素廣泛應(yīng)用，甚至濫用的結(jié)果。第二十九頁，共120頁。微小的細菌，是以什么方式來抵御抗生素的呢？它們有很多種保護自己的方式。有些細菌會形成一套外排機制，將進入細胞內(nèi)的抗生素主動排出體外，這樣抗生素就無法對其產(chǎn)生傷害，像大腸桿菌，銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌等都有好幾種將抗生素排出體外的系統(tǒng)，這種方式也是細菌產(chǎn)生多重耐藥性的主要機制。第三十頁，共120頁。另外一些細菌可以產(chǎn)生特殊的化學(xué)物質(zhì)——水解酶和鈍化酶，水解酶能使抗生素的分子構(gòu)造發(fā)生變化，令其失效，而鈍化酶那么會修飾抗生素的構(gòu)造，使其不容易與細菌結(jié)合，從而無法抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，逃避被殺滅的命運。更有一類細菌會將自己包裹起來。它們分泌一種蛋白質(zhì)，在自身外部形成一層生物膜。這層生物膜像盾牌一樣，將抗生素與細菌隔離?？股?zé)o法接觸到細菌，自然無法殺滅細菌。有些細菌產(chǎn)生的保護膜還能吸附鈍化酶，這會更進一步削弱抗生素的作用。第三十一頁，共120頁。使用抗菌素的危害中國抗菌素用量是美國10倍。危害：1肺水腫2靜脈炎3肉芽腫4發(fā)熱反響5空氣栓塞6惡性藥物不良反響如：“欣弗〞注射液、魚腥草注射液、刺五加注射液、茵梔黃注射液。肝腎功能？據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，70%以上的輸液為不必要的輸液。觸目驚心的濫用輸液，不合理用藥已給人類帶來重大災(zāi)難。第三十二頁，共120頁。產(chǎn)生耐藥菌第三十三頁，共120頁。世界進步抗生素認識周年11月16-22日，為世界衛(wèi)生組織發(fā)起的世界首個“進步抗生素認識周〞。本次活動的主題是“慎重對待抗生素〞，其目的是進步全球?qū)股啬退巻栴}的認識。假如不緊急采取協(xié)調(diào)行動，全世界就可能會進入“后抗生素時代〞——幾十年來可以治療的普通感染和小傷會再次變得致命。所謂后抗生素時代，是指當今有越來越多的細菌對抗生素產(chǎn)生耐藥性，嚴重威脅了人類的生存和安康，全球?qū)⒚媾R藥品無效，好似有回到了以前沒有抗生素的時代一樣。

第三十四頁，共120頁。耐藥菌威脅我們的生命遙遠嗎？真實的身邊的案例：2016年4月20日貴州省人民醫(yī)院胸外科一開胸病人，感染耐藥菌〔肺炎克雷伯菌〕，使用大劑量的萬古霉素、亞胺培南，病人白細胞一直在3萬多，傷口未愈合，生命一直垂危。耐藥菌威脅我們的生命遙遠嗎？答案：并不遙遠——就在身邊。第三十五頁，共120頁。你的濫用會使我更加強壯！第三十六頁，共120頁。第三十七頁，共120頁。二、合理使用抗菌素第三十八頁，共120頁。第三十九頁，共120頁。一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么制訂治療方案時應(yīng)遵循以下原那么：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量防止部分應(yīng)用第四十頁，共120頁。一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)第四十一頁，共120頁。抗菌藥物的結(jié)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染第四十二頁，共120頁。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病由于藥物協(xié)同作用，結(jié)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少必須強調(diào)綜合治療的重要性第四十三頁，共120頁。

衛(wèi)計委53種疾病不用輸液

內(nèi)科：慢性病建議長期規(guī)律性口服藥

1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性氣管支氣管炎，體溫38℃以下3.支氣管擴張無急性炎癥者4.支氣管哮喘處于慢性持續(xù)期和緩解期5.肺結(jié)核〔播散型肺結(jié)核除外〕6.間質(zhì)性肺疾病無明顯呼吸窘迫7.慢性阻塞性肺疾病緩解期8.無并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹9.高血壓亞急癥10.慢性淺表性胃炎11.無水、電解質(zhì)紊亂的非感染性腹瀉12.單純幽門螺旋桿菌感染13.輕度結(jié)腸炎14.無并發(fā)癥的消化性潰瘍15.具有明確病因的輕度肝功能損害16.屢次就診未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變考慮功能性胃腸病17.急性膀胱炎18.無合并癥的自發(fā)性氣胸19.單純的房早、室早20.無急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝疾病21.無特殊并發(fā)癥的老年癡呆、面肌痙攣、運動神經(jīng)元疾病、多發(fā)性抽動癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛22.癲癇〔癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇頻繁發(fā)作除外〕23.無特殊并發(fā)癥的腦血管疾病的一、二級預(yù)防〔腦血管疾病的非急性期〕24.無特殊并發(fā)癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿

第四十四頁，共120頁。外科：能簡單治療，不靜脈注射

1.體表腫塊切除術(shù)后2.輕癥體表感染〔無發(fā)熱，血象正?！?.輕度軟組織挫傷4.小型體表清創(chuàng)術(shù)后5.淺靜脈炎6.老年性骨關(guān)節(jié)炎7.非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥8.閉合性非手術(shù)治療的四肢骨折9.慢性勞損性疾病10.慢性膀胱炎11.慢性前列腺炎12.前列腺增生13.無合并癥的腎結(jié)石14.精囊炎15.急性鼻炎、各類慢性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、急性鼻竇炎無并發(fā)癥者16.急性單純性咽炎、慢性咽炎、急性單純性扁桃體炎17.急性喉炎〔重癥除外〕、慢性喉炎18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎無并發(fā)癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎〔3〕、兒科：根據(jù)患兒情況決定是否輸液1.上呼吸道感染：病程3天以內(nèi)，體溫38℃以下，精神狀態(tài)好。2.小兒腹瀉病：輕度脫水可以口服補液者。3.毛細支氣管炎：輕度喘息者。4.手足口病或皰疹性咽峽炎：無發(fā)熱、精神狀態(tài)好，血象不高者?！?〕、婦科：抗生素可能破壞“微生態(tài)環(huán)境〞1.慢性盆腔炎2.慢性子宮頸炎3.無病癥的子宮肌瘤4.前庭大腺囊腫5.陰道炎、外陰炎6.原發(fā)性痛經(jīng)7.不合并貧血月經(jīng)不調(diào)第四十五頁，共120頁。合理用藥的三項任務(wù)合理選用：抗菌藥類別和品種的選擇合理使用：抗菌藥給藥方案的選擇合理聯(lián)用：抗菌藥結(jié)合方案的選擇第四十六頁，共120頁。明確抗菌藥應(yīng)用管理責(zé)任制：醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人是………第一責(zé)任人；實行各級責(zé)任制，層層簽訂責(zé)任狀，明確指標；作為院長、科主任綜合考核以及晉升、評先進、評優(yōu)秀指標之一；納入醫(yī)院臨床重點?？平⒅笜梭w系。第四十七頁，共120頁。門診抗菌藥物使用率：≤20%門診注射劑使用率：≤20%急診患者抗菌藥物使用率：≤40%住院患者抗菌藥物使用率：≤60%年貴州省二級、三級醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標第四十八頁，共120頁。品種數(shù)：＜35種；〔＜50種〕抗菌藥物使用強度：＜45DDDs;〔40DDDs〕清潔切口預(yù)防抗菌藥比例：＜60%〔＜30%〕抗菌藥物送檢率：＞10%;〔＞30%〕限制級抗菌藥物送檢率：＞30%；〔＞50%〕特殊級抗菌藥物送檢率：＞60%；〔＞80%〕年貴州省二級醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標第四十九頁，共120頁。外科預(yù)防用藥指標清潔切口預(yù)防用藥率〔＜30%〕清潔切口預(yù)防用藥療程〔＜24小時〕清潔切口預(yù)防用藥起始時間〔～2h〕第五十頁，共120頁。強調(diào)：門診醫(yī)生不得開具特殊使用級別抗菌藥物處方?？咕幬锸褂锰幏奖?lt;20%第五十一頁，共120頁。三級醫(yī)院不得超過50種〔二級醫(yī)院＜35種〕。頭霉素類:不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素:口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)。深部抗真菌藥:不得超過5個品種;碳青酶類:不得超過3個品規(guī);氟喹諾酮類:口服及注射各不超過4個品規(guī)抗菌藥物品規(guī)數(shù)第五十二頁，共120頁。第五十三頁，共120頁?？咕幬锍Ｌ幏?次以上且無正當理由的醫(yī)師醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一：1抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；2不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；3不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；4因開具抗菌藥物處方牟取私利的；限制其特殊使用級和限制使用級處方權(quán)仍連續(xù)出現(xiàn)2次超常處方且無正當理由取消其處方權(quán)藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學(xué)干預(yù)的，3次以上且無正當理由的取消其抗菌藥物調(diào)劑資格第五十四頁，共120頁。2當抗生素選擇無把握時第二代頭孢菌是較好的選擇二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴格厭氧菌。半衰期一般，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時一次點評：有的醫(yī)院的醫(yī)生喜歡使用青霉素+頭孢噻肟來覆蓋G+和G-，版抗菌素指導(dǎo)原那么對于青霉素+頭孢噻肟的結(jié)合使用屬于不合理使用抗菌素中的重復(fù)用藥，因為作用機制一樣。解決這個問題我們是否可以選擇二代頭孢〔頭孢呋辛鈉〕一個品種就可以了。第五十五頁，共120頁。3抗厭氧菌抗生素應(yīng)用可選擇甲硝唑、克林霉素、BL/BLI對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌〔最常見結(jié)腸來源微生物〕具有優(yōu)勢甲硝唑(￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用！第五十六頁，共120頁。7耐藥G+球菌抗生素治療耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如疑心耐藥G+球菌〔如MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、高度耐藥肺炎球菌〕感染時，應(yīng)一開場就予萬古霉素(￥768[272]/2g)，直到細菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感目前已發(fā)現(xiàn)高程度耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法〔可選利奈唑胺〕第五十七頁，共120頁。8.細菌性腦膜炎

應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內(nèi)不影響腦脊液細胞計數(shù)免疫力正常成人患者可單獨應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對G-菌有高度耐藥肺炎球菌報道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來，如陰性仍需用2~3天第五十八頁，共120頁。尋找嚴重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚〔靜脈注射部位、新皮疹、肛周〕、口耳鼻眼、肺〔先于X線〕、腹部癌癥并中性粒細胞減少50%細菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼等常根據(jù)臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細菌耐藥形成9.中性粒細胞減少患者第五十九頁，共120頁。中性粒細胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱大多學(xué)者認定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過38.3℃或腋溫超過38℃持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理，否那么患者可在數(shù)小時內(nèi)死亡。立即采集標本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素第六十頁，共120頁。中性粒細胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱方案：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；②碳青霉烯類〔如泰能〕+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細胞絕對計數(shù)<100者應(yīng)防止使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬古霉素〔去甲〕第六十一頁，共120頁。CAP-----診斷根據(jù)臨床診斷根據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實變體征和(或)濕性音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

第六十二頁，共120頁。051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體*病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其它*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP病原譜Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.第六十三頁，共120頁。社區(qū)獲得性肺炎病原菌門診病人 40~50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體13～37％，所有血清學(xué)的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團菌～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌、GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌第六十四頁，共120頁。CAP診斷思路肺炎典型不典型化膿性病原體引起高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無痰、肝功電解質(zhì)改變第六十五頁，共120頁。CAP治療〔1〕AST指南：所有CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素——紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素雖然最廉價，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好環(huán)丙沙星治療CAP效果不好，因為它不能很好地覆蓋鏈球菌；新喹諾酮類——左旋氧氟沙星、第六十六頁，共120頁。CAP治療〔2〕門急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；60歲以上且其他方面安康患者用阿奇霉素+頭孢克洛〔￥30/d，0.25tid×10d〕，加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代頭孢或BL/BLI，考慮軍團菌+大環(huán)內(nèi)酯類，證實軍團菌+利福平嚴重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌Ⅲ代頭孢〔或泰能、環(huán)丙沙星〕，綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類第六十七頁，共120頁。社區(qū)獲得肺炎CAP-非綠膿CURB-65標準：C:意識障礙=1分；U:血尿素氮>7mmol=1分R:呼吸頻率>30=1分；B:血壓<90/60=1分；年齡≥65=1分?？偡?gt;1分者住院治療。重癥CAP在1小時內(nèi)承受強力抗菌素治療，一般4-8小時承受抗菌藥。療程7-14天，至少5天。病癥改善口服。第六十八頁，共120頁。

社區(qū)獲得肺炎-非綠膿青壯年無根底病的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌。推薦阿莫西林、阿奇、頭孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星。近3個月用過抗菌素，選用呼吸喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類。假如對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥的肺炎鏈球菌流行率較高的地區(qū)—中國，經(jīng)歷型應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物時應(yīng)該結(jié)合β-內(nèi)酰胺類。老年或有根底病患者.推薦用頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟單用或結(jié)合大環(huán)內(nèi)脂或左氧0.5ivqd/莫西沙星0.4ivqd單用頭孢唑肟？頭孢甲肟？第六十九頁，共120頁。社區(qū)獲得肺炎-非綠膿中國CAP特點〔與歐美不同〕：1肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥很高70%，MIC>64ug/ml，不作為首選藥；2支原體和衣原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥69%，為世界之最，也不為首選；3中國50歲以上腸桿菌多見且50%耐藥，產(chǎn)ESBL>30%,其中大腸、肺克>60%單純用喹諾酮類或結(jié)合三代頭孢容易治療失敗，最好初始選用含β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。第七十頁，共120頁。社區(qū)獲得肺炎CAP-考慮綠膿肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、綠膿、軍團菌推薦用：具有抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類〔頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦/舒巴坦他唑仙、美平、泰能、比阿培南結(jié)合阿米卡星(不是依替米星)0.2vq12h;或結(jié)合環(huán)丙/左氧；考慮軍團菌加阿奇。第七十一頁，共120頁。CAP綠膿危險因素住院>5天肺囊性纖維化囊性支氣管擴張激素廣譜抗菌素>7天類細胞減少第七十二頁，共120頁。11HAP–HCAP醫(yī)療相關(guān)性肺炎早發(fā)HAP≤5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、陰性桿菌、肺克推薦用：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松2Gqd、左氧0.5qd/環(huán)丙q12h/過敏用氨曲南+克林晚發(fā)HAP≥5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、陰性桿菌+綠膿/ESBLs/MRSA推薦：頭孢他啶、舒普深、他唑仙、碳青霉烯結(jié)合阿米卡星或結(jié)合環(huán)丙/左氧第七十三頁，共120頁。CAP和HAP的發(fā)病時間及病原體社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對于入院<5天內(nèi)患者應(yīng)給與社區(qū)感染相應(yīng)的治療48h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌株嗜肺軍團菌入院時間ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–416第七十四頁，共120頁。HAP醫(yī)院獲得性肺炎非VAP無病癥定植者不抗炎不考慮綠濃的HAP：頭孢曲松或莫西沙星？考慮綠濃的HAP：碳青霉烯、頭孢他啶、或頭孢吡肟？過敏：環(huán)丙+克林用免疫抑制劑者加阿奇覆蓋軍團菌第七十五頁，共120頁。中國HAP醫(yī)院獲得性肺炎特點與歐美不同首要致病菌是非發(fā)酵菌〔不動、綠濃、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德〕而不是MRSA。第1是鮑曼不動桿菌；2是綠膿；3是MRSA。我國非發(fā)酵菌對碳青霉烯類耐藥率很高，鮑曼80%，綠膿70%。我國未發(fā)現(xiàn)早發(fā)〔<5天〕與晚發(fā)HAP致病菌分布種類存在差異。第七十六頁，共120頁。VAP/HAP如何經(jīng)歷性選抗菌素有多重耐藥且為晚發(fā)的HAP/VAP的初始抗菌素選擇潛在病原體結(jié)合抗菌素銅綠假單胞菌有抗綠膿活性的頭孢菌素〔頭孢吡肟、頭孢他啶〕碳青霉烯類肺炎克雷伯〔產(chǎn)ESBL〕碳青霉烯類及β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑〔哌拉西林他唑巴坦〕結(jié)合有抗綠膿作用的氟喹諾酮〔左氧、環(huán)丙〕或氨基糖甙類MRSA萬古或利奈唑胺第七十七頁，共120頁。COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、大腸埃希菌推薦用：頭孢曲松、左氧、莫西沙星考慮有綠膿：頭孢他啶、頭孢吡肟、舒普深、他唑仙、美羅培南可以結(jié)合阿米卡星/環(huán)丙第七十八頁，共120頁。

支氣管擴張無綠膿危險因素：阿莫西林克拉維酸口服，莫西沙星口服有綠膿危險因素：頭孢他啶、頭孢吡肟、舒普深、他唑仙、美羅培南可以結(jié)合阿米卡星/環(huán)丙第七十九頁，共120頁。

肺膿腫厭氧菌、金葡菌、肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌腸桿菌推薦：頭孢曲松、頭孢噻肟、莫西沙星結(jié)合甲硝唑或單用克林或單用他唑仙或單用舒普深第八十頁，共120頁。原發(fā)性腹膜炎多見肝硬化腹水：腸桿菌為主，大腸和肺克推薦：頭曲、他唑仙、舒普深肝硬化感染的治療：

如診斷肝硬化患者發(fā)生感染，可經(jīng)歷性使用4代抗生素治療。以前推薦3代頭孢進展經(jīng)歷性治療，然而最近研究說明肝硬化病人發(fā)生感染常常是多重耐藥菌感染。注意：有肝硬化盡量不用氨基糖甙類：雖然氨基糖甙類多數(shù)敏感，但腎毒性的風(fēng)險太高，不推薦使用嚴重腹腔感染：替加環(huán)素第八十一頁，共120頁。肝硬化患者需要預(yù)防感染

1、消化道出血，諾氟沙星400mg/12h，口服。合并晚期肝硬化靜脈注射頭孢曲松1g/d，時間7天。

2、腹水低蛋白患者，諾氟沙星400mg/d口服時間維持到肝移植或死亡。

3、繼發(fā)性腹膜炎患者，諾氟沙星400mg/d口服時間維持到肝移植或死亡。第八十二頁，共120頁。繼發(fā)性腹膜炎多見穿孔：混合菌，大腸肺克、擬桿菌〔下消化道〕、綠膿、不動桿菌推薦：頭孢他啶+甲硝唑或他唑仙或舒普深或美平、泰能〔重癥〕頭孢甲肟、頭孢唑肟？第八十三頁，共120頁。第八十四頁，共120頁。Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

破傷風(fēng)收入ICU破傷風(fēng)易患傷口為深、臟、組織失活或者超過6小時傷口預(yù)防：破傷風(fēng)易患傷口，如患者未免疫，給予被動免疫TAT1500u，12小時30002-3天重復(fù)，小兒劑量同成人；治療：TAT2-5萬單位中和游離毒素。5%GS+2-5萬TATivgg，以后1-2萬*3-5天青霉素：1000萬U/d，靜滴，q6h×10~14d，但其增強破傷風(fēng)痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：臨床研究證實予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915，靜滴，q12h×10~14d氣管切開？安定第八十五頁，共120頁?？袢】袢「呶游锇ü?、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動物，應(yīng)治療所有被這些動物咬傷的患者寵物預(yù)防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對寵物進展為期10天的醫(yī)學(xué)觀察或立即殺死動物用熒光抗體法檢查腦組織狂犬病預(yù)防治療包括主動及被動免疫。美國CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白〔國內(nèi)抗狂犬病馬血清，各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉〕20IU/kg盡量浸潤注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細胞疫苗〔國內(nèi)田鼠腎細胞疫苗，2ml〕于傷后當日、第3,7,14,28天三角肌內(nèi)各肌注1ml第八十六頁，共120頁。生殖系--盆腔炎急性--支原體、沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、厭氧菌

頭孢西丁2givq6h+多西環(huán)素100mgq12hpo

或阿奇0.5givq12h

或左氧500+甲硝唑500嚴重者：他唑仙+多西環(huán)素/米諾環(huán)素慢性盆腔炎：頭孢西丁2givq8h或他唑仙或舒普深

+多西環(huán)素100mgpoq12h14d第八十七頁，共120頁。

細菌性、滴蟲性陰道炎甲硝唑、替硝唑2g單次口服或0.4bidpo7d第八十八頁，共120頁。

急性宮頸炎衣原體：多西環(huán)素100mgbidpo7d或阿奇1g

單劑淋病奈瑟菌：頭曲125mgim或多西環(huán)素100mgbidpo7d

或阿奇1g單劑第八十九頁，共120頁。子宮內(nèi)膜炎頭孢西丁，不加多西環(huán)素淋球菌尿道炎—頭孢曲松+多西環(huán)素7天過敏—環(huán)丙第九十頁，共120頁。女性急性尿道炎—無梗阻導(dǎo)尿腸桿菌、腸球菌、腐生葡萄菌—SMZ急性腎盂腎炎：腸桿菌、腸球菌推薦用藥：頭孢曲松、他唑仙過敏—氨曲南第九十一頁，共120頁。復(fù)雜尿路感染、導(dǎo)尿腸桿菌、腸球菌、綠膿：推薦：氨芐西林+慶大泰能、他唑仙、美平過敏者：環(huán)丙/左氧第九十二頁，共120頁。

前列腺炎急性------淋球菌、衣原體：

初始用藥：頭孢曲松250mgim1次，

以后多西環(huán)素100mgbidpo*10天慢性細菌性---腸桿菌80%、腸球菌15%初始用藥：喹諾酮4周或SMZ1片，日2次，1-3月慢性細菌性：衣原體、支原體

多西環(huán)素第九十三頁，共120頁。睪丸-附睪炎淋病奈瑟菌、衣原體—頭孢曲松250mgim1次，以后多西環(huán)素100mgbidpo*10天腸桿菌：喹諾酮或SMZ14天第九十四頁，共120頁。導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI1表皮葡萄球菌、金葡菌----推薦：萬古2有免疫抑制---萬古+頭孢吡肟/他唑仙注意：拔出導(dǎo)管第九十五頁，共120頁。

貓咬傷少見但感染危險性高，大多數(shù)〔80%〕是出血敗血性巴斯德菌引起推薦使用安滅菌375mgtid(￥29/日)其他可選：青霉素V500mgtid，多西環(huán)素100mgtid，復(fù)方新諾明1#~2#bid第九十六頁，共120頁。貓抓病〔CSD〕病原體：巴爾通體〔G-桿菌〕→菌血癥病史：均與貓有接觸史，2/3患者有抓傷史表現(xiàn)：抓傷后2w抓傷皮膚出現(xiàn)直徑3~4mm實性疣狀丘疹；2~4w抓傷部位近端出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，直徑6~7cm；血清巴爾通體抗體檢測陽性治療：可口服利福平、環(huán)丙沙星、TMP/SMX，靜脈制劑慶大霉素最有效第九十七頁，共120頁。狗咬傷占急診科咬傷的大多數(shù)〔90%〕，但發(fā)生感染危