女性生殖系統(tǒng)炎癥盆腔炎

女性生殖系統(tǒng)炎癥盆腔炎外陰及陰道炎癥子宮頸炎癥盆腔炎癥主要內(nèi)容2023年2月2日慢性宮頸炎多由急性宮頸炎轉(zhuǎn)變而來(lái),病原體隱居于子宮頸粘膜內(nèi)形成慢性炎癥。多見于已婚、多產(chǎn)婦女，與子宮頸癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。慢性宮頸炎一、概述：2023年2月2日二、病因病理

急性宮頸炎分娩流產(chǎn)手術(shù)損傷宮頸后不潔性生活病原菌侵入而感染所致㈠病因急性宮頸炎治療不徹底，病原體隱藏于宮頸粘膜內(nèi)形成慢性炎癥。

分娩、流產(chǎn)、手術(shù)損傷宮頸，病原體侵入。目前沙眼衣原體、淋病奈氏菌感染日益增多。慢性宮頸炎2023年2月2日慢性宮頸炎二、病因病理

1．宮頸糜爛⑴單純型糜爛：

糜爛面平坦。A、依據(jù)宮頸陰道部外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)。

2023年2月2日慢性宮頸炎二、病因病理

1．宮頸糜爛⑵顆粒型糜爛：

呈凹凸不平的顆粒狀。2023年2月2日慢性宮頸炎二、病因病理

1．宮頸糜爛⑶乳突型糜爛：

更明顯呈乳頭狀突起。2023年2月2日慢性宮頸炎二、病因病理

B、根據(jù)糜爛面積大小輕度：中度：糜爛面積<整個(gè)宮頸面積的1/3。1/3—2/3。2023年2月2日慢性宮頸炎二、病因病理

B、根據(jù)糜爛面積大小重度：>2/3以上。診斷綜合描述：如輕度單純型、中度單純型、中度顆粒型、重度乳突型等。2023年2月2日

由于慢性炎癥長(zhǎng)期刺激，子宮頸組織充血、水腫、腺體和間質(zhì)增生，宮頸不同程度的增大。2．宮頸肥大慢性宮頸炎二、病因病理

2023年2月2日

慢性炎癥的長(zhǎng)期刺激使宮頸管局部粘膜增生，逐漸自基底部向?qū)m頸外口突出而形成息肉。3．宮頸息肉慢性宮頸炎二、病因病理

直徑一般約1cm，色紅、呈舌形、質(zhì)軟而脆，易出血。2023年2月2日

宮頸糜爛愈合過(guò)程中，腺體分泌物引流受阻，潴留形成囊腫。4．宮頸腺囊腫慢性宮頸炎二、病因病理

2023年2月2日1.癥狀：2.體征：慢性宮頸炎三、診斷

三、臨床表現(xiàn)：白帶增多、腰骶部疼痛、下腹墜脹等。檢查可見宮頸不同程度的糜爛、囊腫、肥大或息肉。3、輔助檢查：陰道分泌物涂片。宮頸刮片2023年2月2日四、治療

1.早期診斷、早期治療。2.及時(shí)、足量、規(guī)則用藥。3.性伴侶如有感染應(yīng)同時(shí)接受治療。4.若為混合感染則應(yīng)聯(lián)合治療。局部治療為主。在治療前先作宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查。慢性宮頸炎處理原則2023年2月2日(1)適應(yīng)證：

糜爛面積小、炎癥浸潤(rùn)較淺者。(2)藥物：宮頸炎康栓、奧平栓、治糜靈栓。(3)事項(xiàng)：經(jīng)凈后3-7內(nèi)治療，禁坐浴房事。慢性宮頸炎1、藥物療法四、治療

2023年2月2日方法：電烙、激光、冷凍慢性宮頸炎2．物理治療物理治療后宮頸口四、治療

適應(yīng)證：糜爛面積較大，炎癥浸潤(rùn)較深者?；蚰挲g>40歲，炎癥較重者。時(shí)間：經(jīng)凈后3-7天內(nèi)。術(shù)前準(zhǔn)備：宮頸刮片病檢術(shù)后注意：禁盆浴、性交；勤洗勤換；禁重體力勞動(dòng)。2023年2月2日電熨適應(yīng)癥：糜爛程度較深、糜爛面積較大；方法：對(duì)整個(gè)病區(qū)進(jìn)行電熨，直至組織呈乳白色或微黃色；近宮口處越深，越近邊緣越淺；深度為2mm，并超過(guò)病變區(qū)3mm，深入頸管內(nèi)0.5～1cm。術(shù)后處理：術(shù)后涂磺胺粉，用醋酸沖洗陰道，一次/日。注意事項(xiàng)：1）陰道出血多時(shí)用紗布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023年2月2日冷凍治療適應(yīng)癥：糜爛程度較深、糜爛面積較大；方法：利用液氮（-196度）對(duì)整個(gè)病區(qū)進(jìn)行，并超過(guò)病變區(qū)2～3mm。冷凍1分鐘、復(fù)溫3分鐘、再冷凍1分鐘，進(jìn)行單次或重復(fù)，治愈率80％術(shù)后處理：術(shù)后涂磺胺粉，用醋酸沖洗陰道，一次/日。注意事項(xiàng)：1）陰道出血多時(shí)用紗布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023年2月2日激光治療適應(yīng)癥：糜爛程度較深、糜爛面積較大；方法：激光距離糜爛面3～5cm，超過(guò)病變區(qū)2mm。輕癥燒傷深度2～3mm，重癥燒傷深度4～5mm，治愈率70～90％術(shù)后處理：術(shù)后涂磺胺粉，用醋酸沖洗陰道，一次/日。注意事項(xiàng)：1）陰道出血多時(shí)用紗布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023年2月2日微波治療適應(yīng)癥：糜爛程度較深、糜爛面積較大；方法：微波電極接觸病變組織，瞬間產(chǎn)生高熱效應(yīng)（44～61度）達(dá)到凝固組織的目的，治愈率90％術(shù)后處理：陰道后穹隆置治糜靈拴。注意事項(xiàng)：1）陰道出血多時(shí)用紗布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023年2月2日適應(yīng)證：宮頸息肉、宮頸肥大、糜爛面深且宮頸管受累者。

手術(shù)方式：宮頸錐形切除術(shù)、宮頸息肉摘除術(shù)。3．手術(shù)療法四、治療

慢性宮頸炎2023年2月2日五、預(yù)防與保健五、預(yù)防與保?。?.避免分娩時(shí)或器械損傷宮頸；宮頸裂傷及時(shí)縫合。2.徹底治療急性宮頸炎。慢性宮頸炎2023年2月2日盆腔炎(Pelvicinflammatorydisease,PID)女性上生殖器及其周圍的結(jié)締組織的炎癥：主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫等。2023年2月2日一、女性生殖道的自然防御功能2023年2月2日女性生殖系統(tǒng)自然保護(hù)機(jī)制兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道、尿道口陰道自凈作用：3.8-4.4（雌激素、乳酸桿菌、pH）陰道口閉合，前后壁緊貼，防止外界污染子宮頸作用：子宮內(nèi)膜周期性脫落輸卵管作用生殖道免疫系統(tǒng)2023年2月2日二、女性生殖道容易發(fā)生各種炎癥的原因外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近，易受污染外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染體內(nèi)激素水平變化、身體免疫功能下降等，都可導(dǎo)致生殖道感染，產(chǎn)生疾病2023年2月2日三、病原體外源性病原體：性傳播疾病病原體；結(jié)核桿菌；綠膿桿菌內(nèi)源性病原體：需氧菌及厭氧菌2023年2月2日需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫為陰道和腸道的正常寄生菌，一般不致?。划a(chǎn)生內(nèi)毒素，常導(dǎo)致混合感染本菌對(duì)青霉素敏感2023年2月2日厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來(lái)源于結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；膿液有糞臭和氣泡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，70%-80%的盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。本菌對(duì)青霉素有抗藥性本菌對(duì)氯潔霉素、頭孢菌素、甲硝唑敏感2023年2月2日性傳播性疾病的病原體主要為外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美國(guó)）沙眼衣原體（10%-40%美國(guó)）支原體（2%-20%我國(guó)）最適宜的培養(yǎng)溫度是35~36，離開人體后，在干燥的環(huán)境數(shù)小時(shí)即死亡，濕潤(rùn)的環(huán)境中保持傳染性24小時(shí)，在膿液中可存活6~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速滅亡2023年2月2日四、感染途徑沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延2023年2月2日沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑2023年2月2日淋球菌、衣原體及葡萄球菌等的感染途徑沿淋巴系統(tǒng)蔓延產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染2023年2月2日鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌等多沿此途徑蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播結(jié)核感染的主要途徑2023年2月2日五、分類按病程急性盆腔炎慢性盆腔炎按病原菌非特異性盆腔炎特異性盆腔炎STD—PIDTB—PID

2023年2月2日急性盆腔炎Acutepelvicinflammatorydisease2023年2月2日一、高危因素宮腔內(nèi)手術(shù)操作產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良性生活（１５－２５歲美國(guó)）性傳播性疾病鄰近器官炎癥直接蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）尤其是帶尾絲的IUD

}內(nèi)原性2023年2月2日二、病理及發(fā)病機(jī)制2023年2月2日1.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

（acuteendometritis，myometritis）胎盤創(chuàng)面病原菌子宮蛻膜急性子宮內(nèi)膜炎子宮肌炎病理侵入、擴(kuò)散侵入肌層2023年2月2日2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫

salpingitis、pyosalpinx、tubo-ovarianabscess病理2023年2月2日病原菌輸卵管粘膜炎宮旁結(jié)締組織炎管腔粘連或傘端閉鎖輸卵管周圍炎輸卵管膿腫輸卵管卵巢炎輸卵管間質(zhì)炎輸卵管卵巢膿腫（TOA）黏膜上行淋巴播散急性盆腔炎轉(zhuǎn)歸示意圖輸卵管管腔粘連阻塞輸卵管粘連、肌壁增厚、變窄；通暢

病理2023年2月2日3.急性盆腔結(jié)締組織炎

(acutepelviccellutitis)

病原菌結(jié)締組織炎淋巴管內(nèi)生殖器急性炎癥或陰道、子宮頸有創(chuàng)傷盆腔腹膜外膿腫破入直腸或陰道病理2023年2月2日4.急性盆腔腹膜炎(acuteperitonitis)

盆腔內(nèi)嚴(yán)重感染盆腔腹膜炎（腹膜充血、水腫、纖維素滲出）盆腔臟器粘連積聚腸間積聚子宮直腸陷凹散在小膿腫盆腔膿腫破入直腸破入腹腔（癥狀減輕）彌散性腹膜炎病理2023年2月2日5.敗血癥及膿毒血癥

(septicemiaandpyemia)病原體毒性強(qiáng)、數(shù)量多、患者抵抗力降低敗血癥或膿毒血癥→感染性休克→死亡嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)、播散性淋病病理2023年2月2日6.Fitz-Hugh-Curtis綜合征指肝包膜炎癥而無(wú)肝實(shí)質(zhì)損害的肝周圍炎肝包膜上有膿性或纖維素滲出物，與前腹壁腹膜粘連，出現(xiàn)吸氣時(shí)右上腹疼痛,似膽囊炎或右側(cè)胸膜炎的癥狀淋菌及衣原體感染均可導(dǎo)致5%~10%的輸卵管炎可出現(xiàn)此綜合征最典型的表現(xiàn)是在肝臟表面和橫膈之間出現(xiàn)琴弦樣粘連帶病理2023年2月2日三、臨床表現(xiàn)癥狀體征因炎癥輕重和范圍大小不同，而表現(xiàn)不同；病原菌不同，表現(xiàn)亦不同2023年2月2日癥狀臨床表現(xiàn)下腹疼痛（持續(xù)性）白帶增多，膿性或膿血性。畏寒發(fā)熱，泌尿道癥狀消化道癥狀月經(jīng)改變肝周圍炎2023年2月2日病原體不同，臨床表現(xiàn)有差異淋病奈氏菌感染——起病急，多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征、陰道膿性分泌物。非淋菌性盆腔炎——起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。沙眼衣原體感染——病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期持續(xù)低熱，輕微下腹痛，陰道不規(guī)則出血，久治難愈。厭氧菌感染——患者的年齡偏大，（常>35歲），容易反復(fù)發(fā)作，膿腫形成。臨床表現(xiàn)2023年2月2日體征全身檢查——急性病容，體溫升高，心率加快腹部檢查——下腹壓痛、反跳痛、肌緊張。合并肝周圍炎時(shí)，肝區(qū)有壓痛。腸鳴音減弱或消失盆腔檢查——陰道：灼熱、膿性白帶、后穹隆觸痛宮頸：舉痛，宮口可見膿液宮體：壓痛，活動(dòng)受限二側(cè)：增厚、壓痛；有時(shí)可捫及盆腔包塊臨床表現(xiàn)2023年2月2日四、診斷由于盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診斷的準(zhǔn)確性不高；常常需要進(jìn)行必要的輔助檢查。2023年2月2日（一）輔助檢測(cè)宮頸分泌物或尿道分泌物涂片或培養(yǎng)后穹隆穿刺，抽出膿液可確診，并作培養(yǎng)或涂片找病原菌

B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進(jìn)行診斷其他檢查：白細(xì)胞升高，血沉加速和CA125升高，體溫>39℃，血培養(yǎng)等

2023年2月2日（二）PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷基本標(biāo)準(zhǔn)宮體壓痛、附件區(qū)壓痛宮頸觸痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過(guò)38.3宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋菌或衣原體紅細(xì)胞沉降率升高C-反應(yīng)蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎、陰道超聲或MRI檢查顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡發(fā)現(xiàn)輸卵管炎2023年2月2日（三）腹腔鏡診斷PID的標(biāo)準(zhǔn)輸卵管表面明顯充血輸卵管壁水腫輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物診斷2023年2月2日（四）鑒別診斷急性盆腔炎的鑒別診斷腹膜刺激征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛

急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

宮外孕急性闌尾炎癥狀腹痛停經(jīng)腹痛持續(xù)性，活動(dòng)性交后加劇

突然撕裂樣劇痛，伴肛墜單側(cè)突發(fā)劇痛，伴惡心嘔吐

轉(zhuǎn)移性腹痛無(wú)有無(wú)無(wú)體征發(fā)熱、腹膜刺激征、雙側(cè)盆腔水腫壓痛腹膜刺激征輕、破裂側(cè)壓痛；直腸陷凹波動(dòng)感；發(fā)熱、腹膜刺激征、單側(cè)壓痛、包塊特殊檢查病原菌膿液白分高血液、B超發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)B超發(fā)現(xiàn)包塊、血象可高血象高診斷2023年2月2日五、治療治療原則：◆早期診斷、早期治療，有利于保護(hù)輸卵管功能?！翎槍?duì)易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素。◆劑量和療程要足。2023年2月2日1.支持療法◆臥床休息（半臥位）◆補(bǔ)充液體，注意酸堿平衡2023年2月2日2.藥物治療抗生素治療是主要的治療手段抗生素的選用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用結(jié)果未出來(lái)以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥2023年2月2日選擇抗生素應(yīng)注意③掌握抗生素的抗菌譜及副作用2023年2月2日①了解患者一般情況，包括過(guò)去用藥史、藥敏史及肝腎功能情況②根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測(cè)可能的病原體治療臨床常用抗生素方案青霉素+氨基糖苷類+甲硝唑紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑內(nèi)源性感染厭氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類革蘭氏陰性或淋菌第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑喹諾酮類+甲硝唑支原體或衣原體感染阿奇霉素2023年2月2日門診治療2023年2月2日①氧氟沙星400mg,口服，2次/日，或左氧氟沙星500mg1次/日，同時(shí)加用甲硝唑400mg,每日2～3次，連用14天。②頭孢西丁鈉2g，單次肌注同時(shí)口服丙磺舒1g,然后改為多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日住院治療常用抗生素配伍方案2023年2月2日1）第二、三代頭孢菌素，如頭孢西丁鈉1～2g,靜注，每6小時(shí)一次。可選用頭孢呋新鈉。頭孢曲松鈉、頭孢噻圬鈉。多用于革蘭氏陰性桿菌及淋病奈瑟菌感染。若考慮有衣原體感染或支原體，加用多西環(huán)素100mg,每12小時(shí)一次，連用10～14日，對(duì)不能耐受多西環(huán)素者可用阿奇霉素500mg，每日一次，連用3日。住院治療常用抗生素配伍方案2023年2月2日2）克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類克林霉素600～900mg,靜注，每8~12小時(shí)一次慶大霉素（1.5mg/Kg)，每8時(shí)一次臨床癥狀改善后，繼續(xù)應(yīng)用24～48小時(shí)，克林霉素改為口服，300mg/次，3～4次/日，連用14天多用于以厭氧菌為主感染常用于治療輸卵管卵巢膿腫住院治療常用抗生素配伍方案2023年2月2日3）喹諾酮類+甲硝唑環(huán)丙沙星200mg,靜注，每12小時(shí)一次或氧氟沙星400mg,靜注，每12小時(shí)一次或左氧氟沙星500mg,靜注，每日一次。甲硝唑500mg,靜注，每8小時(shí)一次多用于以革蘭氏陰性為主感染住院治療常用抗生素配伍方案2023年2月2日多用于內(nèi)源性細(xì)菌感染，且平時(shí)很少用抗生素4）青霉素+氨基糖苷類+甲硝唑紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑青霉素每日320～960萬(wàn)U，靜注，分3～4次少液注入。紅霉素1～2g,分3～4次靜注。慶大霉素80mg，2~3次/日。療程不超過(guò)10日甲硝唑500mg，每8小時(shí)一次。住院治療常用抗生素配伍方案2023年2月2日5）青霉素+四環(huán)素類氨芐西林/舒巴坦3g,靜注，每6小時(shí)一次加多西環(huán)素100mg，每日2次，連服14日。3、手術(shù)治療◆藥物治療無(wú)效：盆腔膿腫形成，（48~72h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大◆膿腫持續(xù)存在：輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿（TOA），經(jīng)積極治療腫塊未消失，但已局限化◆膿腫破裂：突然出現(xiàn)腹痛加劇、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹；中毒性休克；死亡率高指征2023年2月2日手術(shù)治療手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能?！裟挲g大者：如雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側(cè)附件切除?！襞枨荒撃[：位置低，突向后穹隆，經(jīng)陰道切開排膿引流；位置高，較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開引流2023年2月2日六、預(yù)防◆注意三期衛(wèi)生（經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期）◆醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無(wú)菌觀念術(shù)前：做好準(zhǔn)備術(shù)時(shí)：注意無(wú)菌操作術(shù)后：作好護(hù)理◆及時(shí)、徹底治療急性盆腔炎，防止轉(zhuǎn)為慢性◆注意性生活衛(wèi)生，以防性傳播疾病2023年2月2日慢性盆腔炎

Chronicpelvicinflammatorydisease急性盆腔炎未徹底治療患者體質(zhì)差，病程遷延直接表現(xiàn)為慢性感染病情頑固、治療困難、可急性發(fā)作2023年2月2日一、病理2023年2月2日1.慢性子宮內(nèi)膜炎

(chronicendometritis）產(chǎn)后或流產(chǎn)后絕經(jīng)后老年婦女子宮內(nèi)膜充血水腫、間質(zhì)大量漿細(xì)胞或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)2023年2月2日2.慢性輸卵管炎與輸卵管積水

(chronicsalpingitisandhydrosalpinx病理多為雙側(cè)，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端部分或全部閉鎖，與周圍有粘連輸卵管積水閉鎖，漿液性滲出物積聚積膿后，膿液被吸收輸卵管表面光滑，管壁薄，狀似臘腸2023年2月2日3.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫病理輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲出輸卵管卵巢膿腫膿液被吸收囊腫2023年2月2日4.慢性盆腔結(jié)締組織炎炎癥蔓延波及宮骶韌帶及宮頸旁組織，纖維組織增生、增厚變硬，使子宮固定，形成“冰凍骨盆”病理2023年2月2日二、臨床表現(xiàn)慢性盆腔痛不孕及異位妊娠月經(jīng)異常全身癥狀癥狀2023年2月2日體征子宮內(nèi)膜炎：子宮增大、壓痛輸卵管炎：一側(cè)或雙側(cè)可捫及條索狀增粗的輸卵管或不活動(dòng)的囊性包塊、輕壓痛盆腔結(jié)締組織炎：子宮常呈后傾后屈，活動(dòng)度受限或粘連固定，宮旁組織增厚、壓痛，宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛臨床表現(xiàn)2023年2月2日三、診斷及鑒別診斷◆既往有盆腔炎（急性）史，有慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn)，診斷多無(wú)困難。◆診斷時(shí)需注意：對(duì)主訴多而無(wú)明顯陽(yáng)性體征時(shí)，診斷應(yīng)慎重。因有時(shí)盆腔充血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類似慢性盆腔炎的癥狀。鑒別診斷應(yīng)與子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫及卵巢癌等相區(qū)別。B超及腹腔鏡檢查對(duì)于診斷有幫助。2023年2月2日鑒別診斷疾病癥狀體征特檢慢性盆腔炎卵巢癌卵巢囊腫子宮內(nèi)膜異位癥盆腔痛、不孕、月經(jīng)改變；有或無(wú)急性炎癥史痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)改變；無(wú)急性炎癥史無(wú)明顯的癥狀早期無(wú)明顯癥狀晚期惡病質(zhì)表現(xiàn)雙側(cè)增厚、壓痛、觸痛；粘連包塊、囊性；固定子宮子宮骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)；宮旁固定粘連囊性包塊單側(cè)或雙側(cè)活動(dòng)包塊，界限清楚包塊、粘連固定、B超腹腔鏡照影2023年2月2日四、治療一般治療中藥治療物理治療其它藥物治療手術(shù)治療2023年2月2日治療子宮內(nèi)膜炎抗生素+輸卵管炎或輸卵管卵巢炎綜合治療輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫手術(shù)治療刮宮術(shù)擴(kuò)宮術(shù)物理療法（激光、短波、紅外線）中藥療法抗生素療法（腹腔灌注）2023年2月2日手術(shù)治療手術(shù)指征：⑴有明顯腫塊（輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫）不能排除腫瘤時(shí)，應(yīng)手術(shù)探查。⑵小感染灶反復(fù)引起炎癥急性發(fā)作者。2023年2月2日手術(shù)治療手術(shù)范圍

以徹底治愈為原則年齡>40歲以上，宜行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。年青者應(yīng)盡量保留卵巢功能。不孕患者，行輸卵管造口術(shù)或開窗術(shù)2023年2月2日五、預(yù)防注意衛(wèi)生，增強(qiáng)體質(zhì)，及時(shí)徹底治療急性盆腔炎。2023年2月2日生殖器結(jié)核

(genitaltuberculosis)2023年2月2日一、概述由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見于20～40歲的婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，老年婦女發(fā)病近年來(lái)有增加的趨勢(shì)。此病在不孕患者中占相當(dāng)大的比例，據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)導(dǎo)約占30～40%。2023年2月2日二、病原體2023年2月2日三、傳播途徑結(jié)核性盆腔炎是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一；主要繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等；生殖器結(jié)核的潛伏期很長(zhǎng)，常見的傳染途徑：1.血行傳播：最主要的傳播途徑。（青春期、肺結(jié)核1年）2.直接傳播：腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。3.淋巴傳播：少見。（消化道結(jié)核）4.性交傳播：極罕見。2023年2月2日四、病理1.輸卵管結(jié)核最多見，占90-100%。⑴漿膜面多個(gè)粟粒結(jié)節(jié)⑵輸卵管增粗肥大，傘端外翻，呈煙斗狀；或傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)⑶輸卵管僵直變粗，形成多個(gè)串珠樣結(jié)節(jié)⑷輸卵管與周圍臟器廣泛粘連2023年2月2日2.子宮內(nèi)膜結(jié)核占50-80%常由輸卵管結(jié)核蔓延而來(lái)，病變首先出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，隨病情進(jìn)展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結(jié)核病變的破壞。初期——充血、水腫、潰瘍形成進(jìn)一步發(fā)展——內(nèi)膜逐漸被破壞而形成疤痕嚴(yán)重者——內(nèi)膜全部被疤痕代替，宮腔粘連、變形、縮小病理2023年2月2日病理3.卵巢結(jié)核由輸卵管結(jié)核蔓延而來(lái)。通常僅有卵巢周圍炎（因有白膜包圍），卵巢深層較少受侵犯。占20-30%2023年2月2日4.宮頸結(jié)核病理少見，常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延所致，表現(xiàn)為乳突狀增生或?yàn)闈?，?yīng)與宮頸癌鑒別?？煽康蔫b別方法為宮頸活檢占10-20%2023年2月2日病理5.盆腔腹膜結(jié)核滲出型——以滲出為主，表現(xiàn)為粟粒狀結(jié)節(jié)及包裹性積液。粘連型——以粘連為主，腹膜增厚，與鄰近臟器之間緊密粘連，常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管2023年2月2日五、臨床表現(xiàn)癥狀：常缺乏特異性1.不孕2.月經(jīng)失調(diào)：經(jīng)量減少乃至閉經(jīng)3.下腹墜痛，腰骶部脹痛經(jīng)期加重4.全身癥狀2023年2月2日臨床表現(xiàn)體征1.較多患者無(wú)明顯體征和自覺(jué)癥狀，是由不孕行輔助檢查（診斷性刮宮、碘油造影、腹腔鏡檢查）才發(fā)現(xiàn)有盆腔結(jié)核2.部分患者婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)，子宮活動(dòng)受限，子宮兩側(cè)不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬無(wú)觸痛3.病情嚴(yán)重者：腹膜結(jié)核——腹部有柔韌感或腹水征，包裹性積液（邊界不清、不活動(dòng)、表面因有腸管粘連，扣診空響）2023年2月2日六、診斷病史中需注意以下幾點(diǎn)：⑴不孕史，特別是原發(fā)不孕⑵經(jīng)量逐漸減少或閉經(jīng)（除外其他原因，如宮腔粘連、內(nèi)分泌疾病等）⑶未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或有腹水。⑷慢性盆腔炎久治不愈⑸有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、腸結(jié)核時(shí)2023年2月2日七、輔助檢查1.子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)

方法：診斷性刮宮：經(jīng)前一周或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)。刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮兩角部?jī)?nèi)膜；刮出組織送病理檢查；如果發(fā)現(xiàn)子宮小而堅(jiān)硬，無(wú)組織物刮出，需結(jié)合臨床考慮，做進(jìn)一步的檢查。

2023年2月2日輔助檢查2.X線檢查

⑴胸部X線攝片，找原發(fā)病灶。⑵盆腔X線攝片：孤立鈣化點(diǎn)。⑶子宮輸卵管碘油造影

2023年2月2日X線片特征（子宮輸卵管碘油造影）

◆宮腔狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀◆碘油進(jìn)入子宮壁間質(zhì)或兩側(cè)靜脈叢?！糨斅压艹蚀闋?，管腔細(xì)小而僵直。◆盆腔內(nèi)見不規(guī)則的鈣化灶。輔助檢查2023年2月2日輔助檢查腹腔鏡檢查

尤其是不能排除腫瘤的情況下很有必要。直接窺視：子宮、輸卵管漿膜面有無(wú)粟粒狀結(jié)節(jié)?；顧z——病變處作活組織檢查2023年2月2日輔助檢查4.結(jié)核菌培養(yǎng)或結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)（+）——體內(nèi)曾有感染強(qiáng)（+）——仍有活動(dòng)性病灶（-）——未有過(guò)結(jié)核感染2023年2月2日輔助檢查5.其他TB-PCR血清結(jié)核抗體白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，淋巴細(xì)胞增多血沉升高2023年2月2日八、鑒別診斷非特異性慢性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥卵巢癌（診斷困難時(shí)，腹腔鏡或剖腹探查可確診）2023年2月2日九、治療1.抗結(jié)核藥物治療：對(duì)女性生殖器結(jié)核90%有效治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程治療藥物：利福平（R）、異煙肼（H）、鏈霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）治療方案：

目前推行兩階段短療程藥物治療方案（前2-3個(gè)月為強(qiáng)化期，后4-6個(gè)月為鞏固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）抗結(jié)核藥物治療為主，休息營(yíng)養(yǎng)為輔的治療原則2023年2月2日2.支持療法：急性期至少臥床休息3個(gè)月慢性患者要加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)治療2023年2月2日治療3.手術(shù)治療

手術(shù)指征:

盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退，（不能除外惡性腫瘤）治療無(wú)效或治療