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姓名性別出生日期近期身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□1寸免冠正面半身工作單位彩色照片民（加蓋體檢醫(yī)婚出生地族院公章）否既往病史家族史裸眼視力醫(yī)師意見：眼矯正視力左右眼疾色覺簽名：聽力醫(yī)師意見：耳左右鼻耳疾喉鼻及鼻竇嗅覺咽喉簽名：口粘膜醫(yī)師意見：腔牙及牙齦舌簽名：呼脈次／分血醫(yī)師意見：吸次／分壓／mmHg搏發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎腹部包塊簽名：其他外身高厘米體重千克皮膚淋巴結(jié)科頭頸甲狀腺脊 柱 四肢肛 門 生殖器其 他

醫(yī)師意見：簽名：婦科

乳腺宮頸

醫(yī)師意見：簽名：胸 片心電圖輔助 肝功能檢乙肝兩對(duì)半查結(jié) 血常規(guī) 血型果尿常規(guī)檢查結(jié)果：體檢結(jié)體檢醫(yī)院蓋章果體檢日期：醫(yī)師簽名： 填表日期：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

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