機(jī)械通氣(住培)

機(jī)械通氣

婁底市中心醫(yī)院應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣,是治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做功和改善氧合.概念主要內(nèi)容一、機(jī)械通氣的基本原理二、常用通氣方式的工作原理、特點和臨床應(yīng)用三、機(jī)械通氣的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)四、撤機(jī)與拔管第一節(jié)

機(jī)械通氣的基本原理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別

自主呼吸時，由于呼吸肌主動收縮，膈下降，胸內(nèi)負(fù)壓增加，使肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓，氣體進(jìn)入氣管、支氣管和肺泡內(nèi)。

正壓通氣是指由呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而使氣體進(jìn)入肺。在正壓通氣過程中，氣道壓力為正壓。自主呼吸vs.正壓通氣Pressure壓力Volume 容量

IEIE自主呼吸正壓通氣Time時間

Pressure壓力呼吸機(jī)工作三要素

觸發(fā)限制切換

呼吸機(jī)開始工作的指令---啟動方式觸發(fā)(呼氣末轉(zhuǎn)換)機(jī)器觸發(fā)：機(jī)器按時啟動患者觸發(fā)：壓力觸發(fā)(pressuretrigger)流速觸發(fā)

(flowtrigger)觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)靈敏度-2.0～-0.5cmH2O流量觸發(fā)靈敏度1-3L/min限制

（氣流管理）

指正壓通氣時，為避免病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限制呼吸機(jī)輸送氣體的量

（一）容量限制

（二）壓力限制

（三）流速限制若設(shè)置容量（潮氣量），壓力為變量，此時氣道壓力隨著患者胸廓和肺的呼吸動力學(xué)變化而變化。若以設(shè)置壓力完成通氣過程，則容量（潮氣量）為變量，潮氣量隨著氣道阻力、肺的順應(yīng)性的變化而變化。若設(shè)置容量（潮氣量），壓力為變量，此時氣道壓力隨著患者胸廓和肺的呼吸動力學(xué)變化而變化。若以設(shè)置壓力完成通氣過程，則容量（潮氣量）為變量，潮氣量隨著氣道阻力、肺的順應(yīng)性的變化而變化。若設(shè)置容量（潮氣量），壓力為變量，此時氣道壓力隨著患者胸廓和肺的呼吸動力學(xué)變化而變化。若以設(shè)置壓力完成通氣過程，則容量（潮氣量）為變量，潮氣量隨著氣道阻力、肺的順應(yīng)性的變化而變化。若設(shè)置容量（潮氣量），壓力為變量，此時氣道壓力隨著患者胸廓和肺的呼吸動力學(xué)變化而變化。若以設(shè)置壓力完成通氣過程，則容量（潮氣量）為變量，潮氣量隨著氣道阻力、肺的順應(yīng)性的變化而變化。若設(shè)置容量（潮氣量），壓力為變量，此時氣道壓力隨著患者胸廓和肺的呼吸動力學(xué)變化而變化。若以設(shè)置壓力完成通氣過程，則容量（潮氣量）為變量，潮氣量隨著氣道阻力、肺的順應(yīng)性的變化而變化。切換

(吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換)

呼吸機(jī)通過設(shè)置完成一定的容積或流量、時間、壓力后,實現(xiàn)吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換

（一）時間切換（二）容量切換

（三）流速切換（四）壓力切換（一）時間切換

達(dá)到預(yù)設(shè)的吸氣時間，即停止送氣，轉(zhuǎn)向呼氣。（二）容量切換

當(dāng)預(yù)設(shè)的潮氣量送入肺后，即轉(zhuǎn)向呼氣。

（三）流速切換

當(dāng)吸氣流速降低到一定程度后，即轉(zhuǎn)向呼氣。

（四）壓力切換

當(dāng)吸氣壓力達(dá)到預(yù)定值后，即轉(zhuǎn)向呼氣。第二節(jié)

常用通氣模式根據(jù)觸發(fā)、限制和切換三個主要過程，由機(jī)器和病人結(jié)合來定義呼吸類型，目前主要分為四種基本通氣方式：控制(指令)通氣(ControlVentilation,CV)輔助通氣(AssistedVentilation,AV)支持通氣(SupportedVentilation,SV)自主呼吸(SpontaneousBreath)

不同通氣方式與觸發(fā)、限制、切換關(guān)系的特點總結(jié)如下表

通氣方式觸發(fā)變量（病人用力或機(jī)械定時）限制（氣流管理：流量或壓力）切換變量（容量、流量或時間）控制輔助支持自主機(jī)器病人病人病人機(jī)器機(jī)器機(jī)器?病人機(jī)器

機(jī)器病人?病人控制(指令)通氣

(ControlVentilation,CV)

從呼吸機(jī)的觸發(fā)、通氣過程的完成到吸呼的轉(zhuǎn)換均由呼吸機(jī)完成?？刂坪粑绞剑?/p>

容量控制方式(V-CV):VolumeControl壓力控制方式(P-CV):PressureControl控制(指令)通氣(ControlVentilation,CV)

參數(shù)設(shè)置：呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時間呼吸頻率V-CV方式:VT、PeakFlow(I:EorTi)、RRP-CV方式:Pinsp、I:EorTi、RR

臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl壓力-時間曲線流量-時間曲線吸氣流速波形：1.方波2.智能容量遞減波

降低峰值壓力減少氣壓傷和心肺對抗潮氣量固定按病人理想公斤體重(IBW)設(shè)定:8-12ml/kg,從低潮氣量開始,注意平臺壓不能超過35cmH2O設(shè)定：潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率壓力：平均氣道壓隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化，吸氣過程中的氣道壓也是變化的

壓力控制(PCV):PressureControl設(shè)定：吸氣壓力、吸氣時間、呼吸頻率流速波形：遞減波，隨氣道阻力而變化潮氣量：隨病人順應(yīng)性變化壓力-時間曲線流量-時間曲線監(jiān)測潮氣量是否滿足病人需求:根據(jù)病人理想公斤體重(IBW)8-12ml/1kg

輔助通氣(AssistedVentilation,AV)

除呼吸機(jī)的觸發(fā)是由患者完成外，其余的過程均由呼吸機(jī)完成。參數(shù)設(shè)置：呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時間呼吸頻率觸發(fā)靈敏度（Sensitivity)與控制通氣均屬于強(qiáng)制通氣臨床應(yīng)用：病人自主呼吸較弱輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人當(dāng)自主呼吸頻率≤設(shè)置的RR時---以C-MODE工作，當(dāng)自主呼吸頻率≥設(shè)置的RR時---以A-MODE工作呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時間呼吸頻率觸發(fā)靈敏度由機(jī)器啟動，也可由病人同步觸發(fā)啟動通氣輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸TimePressure優(yōu)點可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率缺點設(shè)置值有時可能不能滿足病人的通氣需求需檢查血氣指標(biāo)等當(dāng)輔助呼吸增加時，分鐘通氣量可能會增加可引起過度通氣需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(IMV-非同步性)或病人觸發(fā)(SIMV-同步性)，強(qiáng)制頻率由RR決定。在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率輔助通氣(AssistedVentilation,AV)

同步間隙指令通氣(SIMV)（半自主型）同步間隙指令通氣(SIMV)半自主型TimePressure病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機(jī)器啟動的強(qiáng)制通氣壓力-時間曲線流量-時間曲線半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)

強(qiáng)制呼吸+自主呼吸強(qiáng)制呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:無壓力支持(PSV)同步間隙指令通氣(SIMV)缺點如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足優(yōu)點同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機(jī)之間的對抗相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生支持通氣(SupportedVentilation,SV)：患者觸發(fā)呼吸機(jī)，通氣過程由機(jī)器協(xié)同患者完成，吸呼轉(zhuǎn)換由患者自主完成。壓力支持(PSV):PressureSupport壓力-時間曲線流量-時間曲線1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2.吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定3.呼氣靈敏度(PB840&760及伽利略可調(diào))：流速為峰值流速的25%時由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣吸氣流速:遞減波機(jī)器及病人共同決定峰流速和潮氣量病人決定呼吸頻率、吸氣時間當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比時，壓力支持通氣被終止“呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機(jī)送氣時預(yù)計達(dá)到的吸氣流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria新觀點:呼氣靈敏度Esens呼氣靈敏度Esens若泄漏超過機(jī)設(shè)的Esens，呼吸機(jī)無法判斷病人已停止吸氣而繼續(xù)送氣，將導(dǎo)致呼吸機(jī)對抗病人的呼氣作功，使呼吸機(jī)與病人的呼吸不同步如果吸入氣量被過早終止，這會減少潮氣量，或在呼吸機(jī)停止送氣后患者仍存在自主吸氣時，增加了吸氣肌肉負(fù)荷40%(Set)25%(Set)35%(LeakRate)Flow低的PSV設(shè)定值5-10cmH2OPSV可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功可作為脫管的最后支持水平高的PSV設(shè)定值(一般<30cmH2O)PS可增加自主呼吸的吸氣作功能力，最高可達(dá)10ml/kg的潮氣量可滿足病人幾乎總的通氣要求

壓力支持(PSV):PressureSupport自主呼吸(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率要求有主動的自主呼吸驅(qū)動力恒定的正壓(PEEP)可用于整個自主呼吸過程中持續(xù)氣道正壓(CPAP)：可看作一種特殊的自主通氣模式部分呼吸專家把PSV為自主通氣模式可減少呼吸作功(WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最后的通氣模式10cmH2OPEEPTime自主呼吸(Spontaneous)CPAP(持續(xù)氣道正壓呼吸是指在自主呼吸條件下，整個呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓的通氣模式。)1.吸氣期由于恒定正壓氣流〉吸氣氣流，導(dǎo)致潮氣量增加，吸氣省力，自覺舒服2.呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用，防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷，增加FRC，降低分流量，增加PO2,但胸內(nèi)壓也會增加。PEEP(呼氣末正壓：吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓)1.呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出2.呼氣末肺泡膨脹→FRC增加→改善氧合5cmH2OPEEPPEEP/CPAP優(yōu)點預(yù)防和/或改善肺不張改善氧合潛在的副作用由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低氣壓傷增加顱內(nèi)壓特殊的通氣模式高頻通氣（HFV)：通氣頻率超過正常呼吸頻率4倍的機(jī)械通氣，成人〉60次/分者稱之。高頻正壓通氣高頻噴射通氣高頻震蕩通氣(HFOV)：以500-3000次/分的高頻活塞泵運(yùn)動，將少量氣體（20%至80%解剖死腔量）送入和抽出氣道，可以滿足肺氣體交換的需要，有利于改善氧合，但不利于CO2的排出，主要用于重癥ARDS. 氣道壓力釋放通氣（APRV)：首先病人在呼吸機(jī)的支持下進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣，在需要進(jìn)行肺泡換氣時，呼吸機(jī)的減壓閥開放，氣道壓力迅速下降，利用肺的彈性回縮力使肺泡內(nèi)的氣體外流，排出CO2，當(dāng)減壓閥關(guān)閉時，氣道內(nèi)的壓力又迅速恢復(fù)到CPAP水平，此時肺內(nèi)充滿新鮮氣體，這樣就完成了氣體交換。雙水平正壓通氣（BiPAP）：在保留病人自主呼吸條件下分別調(diào)節(jié)兩個氣道正壓水平和持續(xù)時間，兩個壓力均為壓力控制，相當(dāng)CPAP，但CPAP的水平在高壓力水平和低壓力水平之間交替，利用高低壓交替產(chǎn)生的壓力差增加肺泡通氣量P1相當(dāng)于吸氣壓力（0—90cmH2O可調(diào)）T1相當(dāng)于吸氣時間P2相當(dāng)于PEEP（0--90cmH2O可調(diào)）T2相當(dāng)于呼氣時間反比通氣（IRV)：吸氣時間長于呼氣時間，吸呼比（I:E)大于1：1的通氣模式，一般在1-4：1至之間，由于吸氣時間延長，導(dǎo)致氣體在肺內(nèi)停留時間延長，有利于氧合，但平均氣道壓升高，對心血管抑制增多，氣壓傷也會增加；由于呼氣時間短，CO2的排出會受影響。多用于ARDS、肺硬化或肺纖維化的病人。第三節(jié)

常用正壓通氣時的

呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)一、通氣量

正確估計和調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機(jī)械通氣的根本條件。

每分鐘通氣量（VE）=VT?RR

VE：成人為90～100ml/kg

兒童100～120ml/kg

嬰兒120～150ml/kg

VT:5～15ml/kg,常用8～12ml/kg

RR:14～20次/minCOPD病人：潮氣量較大、呼吸頻率變慢，呼氣時間延長

(1)有利于二氧化碳排出和降低平均胸內(nèi)壓，

以利于靜脈回流；

(2)可防止內(nèi)源性PEEP，降低肺不張的發(fā)生率；

(3)吸氣流速減慢，氣體分布均勻，肺泡容易

擴(kuò)張，氣道阻力低，可減少肺氣壓傷的發(fā)

生率。ARDS病人，關(guān)鍵在于：復(fù)張萎陷的肺泡并其維持開放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合，同時避免肺泡過度擴(kuò)張和反復(fù)開閉所造成的損傷，主要措施包括合適的PEEP和小潮氣量：PEEP:8～18cmH2O潮氣量：6～8ml/kg通氣效果良好

病人安靜

自主呼吸抑制或與呼吸機(jī)同步

兩肺呼吸音清晰對稱

血壓和心率平穩(wěn)

SpO2＞90%

PaCO2正?；蛏愿?/p>

通氣不足煩躁不安、發(fā)紺出汗、氣急與呼吸機(jī)不合拍呼吸音輕或不對稱血壓上升心率增快嚴(yán)重者甚至發(fā)生心律失常

二、吸氣流速：30～60L/min

三、吸呼比

常規(guī)通氣的吸呼比（I:E）為1:1.5～2.0

正常吸氣時間為0.5～1.5s

1.COPD及高碳酸血癥病人：呼氣時

間宜長，用1:(2.5～4),以利于二氧

化碳排出；

2.限制性通氣功能障礙及呼吸性堿中

毒病人，用1:(1～1.5)，使吸氣時間適當(dāng)延長。四、通氣壓力

通氣壓力的高低由

胸肺順應(yīng)性

氣道通暢程度

潮氣量多少

吸氣流速

力求以最低通氣壓力獲得適當(dāng)潮氣量，同時不影響循環(huán)功能為原則。等因素決定

氣道壓力（Paw）成人一般維持在15～20cmH2O，小兒12～15cmH2O。

肺內(nèi)輕度病變12～20cmH2O

中度病變20～25cmH2O

重度病變25～30cmH2O

Ppeak氣道峰壓20～45cmH2O

Pmean平均氣道壓<25cmH2O

Pplat平臺壓<35cmH2O造成氣道壓力過高的原因

胸肺順應(yīng)性降低

分泌物堵塞管道扭曲或受壓患者與呼吸機(jī)對抗發(fā)現(xiàn)Paw升高應(yīng)迅速處理和調(diào)節(jié)。PEEP

一般從3～5cmH2O開始，最高不超過15cmH2OCPAP一般為5～15cmH2O五、觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)靈敏度：-2.0～-0.5cmH2O流量觸發(fā)靈敏度：1-3L/min六、吸入氧濃度（FiO2）

長期機(jī)械通氣的病人FiO2<0.6

若FiO2>0.7，并超過24小時，易致氧中毒。

如FiO2已達(dá)0.6，低氧血癥仍不改善，即PaO2仍低于60mmHg,不要盲目提高FiO2，可試用：

（1）增加PEEP或CPAP

（2）延長吸氣時間

（3）加用EIP（吸氣末平臺壓）第四節(jié)

撤機(jī)與拔管一、撤機(jī)指征

（1）血流動力學(xué)平穩(wěn)，心排血量、血容量正常，無心律失常。

（2）病人全身情況好轉(zhuǎn)，神志清楚、安靜、無出汗，呼吸平穩(wěn)。自主呼吸RR≤25bpm。

（3）VT>6ml/kg，VC（深吸氣量）>10～15ml/kg。

（4）吸氣負(fù)壓≥25cmH2O。

（5）FiO2<0.6，PaO2>70mmHg，PaCO2<45mmHgpH≥7.35。

（6）CPAP<5cmH2O。

（7）VD（無效腔）/VT<0.6。二、撤機(jī)方法

（1）直接停機(jī)

（2）T管試驗

是指將T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連，利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體，保持FiO2不變，患者完全處于自主呼吸狀態(tài)。

（3）SIMV撤離法從12次/分鐘逐漸減少至4次/分鐘時可停用機(jī)械通氣。

（4）PSV撤離法逐漸減低支持壓力，當(dāng)壓力支持降至5cmH2O時可停用機(jī)械通氣。

（5）有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣輔助通氣

有些AECOPD患者，盡管SBT失敗，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相對穩(wěn)定，無NPPV禁忌癥，且所接受呼吸支持力度已降至較低水平，可考慮拔管后給予NPPV輔助通氣。

SBT(自主呼吸實驗）是指運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過短時間（30min～2h)的動態(tài)觀察，以評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)到預(yù)測撤機(jī)成功可能性的目的。SBT（自主呼吸實驗）基本情況在國外，以T管脫機(jī)為代表的自主呼吸實驗應(yīng)用于臨床已有多年歷史，近十年將低水平持續(xù)氣道正壓（CPAP）和壓力支持通氣（PSV）兩種通氣模式納入SBT。SBT的時機(jī)插管上機(jī)超過24h后，每天早上6：00～7:00病人符合以下條件：1.原發(fā)病得到控制，OI>150～3002.PEEP<5～8cmH2O3.FiO2<0.4～0.5,f/VT<105,PH>7.254.咳嗽反射良好5.血管活性藥物或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物需要量少SBT成功標(biāo)準(zhǔn)1.SPO2>85%～90%,PaO2>50～60mmHg,PH>7.32,PaCO2增加<10mmHg；2.HR<120～140次/min,或改變<20次/min,90mmHg<SBP<180～200mmHg,或改變<20%；3.RR<35次/m