理化因素損傷

理化因素損傷第一節(jié)淹溺理化因素損傷主要教學(xué)內(nèi)容臨床特點1生命指征評估2急救處理3淹溺

是一種淹沒或沉浸在液性介質(zhì)中并導(dǎo)致呼吸損傷的過程，因無法呼吸空氣（窒息），而引起機體缺氧和二氧化碳潴留兒童與青少年中淹溺是導(dǎo)致引起心臟驟停的首要原因淹溺淹溺

是我國人群意外傷害致死第3位死因

一、臨床特點

神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)嚴重程度淹溺持續(xù)時間有關(guān)缺氧意識不清，呼吸、心跳微弱或停止白細胞總數(shù)增加中性粒細胞升高尿蛋白陽性一般表現(xiàn)

系統(tǒng)表現(xiàn)

實驗室及特殊檢查

發(fā)病機制發(fā)生淹溺時人體本能屛氣，因缺氧不能繼續(xù)屛氣，水隨吸氣進入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起缺氧、二氧化碳儲留及代謝性酸中毒淹溺分類濕性淹溺：喉部肌肉松弛吸入大量水分，充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息水進入呼吸道數(shù)秒鐘后神智喪失，發(fā)生呼吸停止和心室纖顫。濕性淹溺約占淹溺者的百分之九十。淹溺分類干性淹溺：喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占淹溺者的百分之十。淹溺分類淡水淹溺：吸入呼吸道的水屬低參，迅速通過肺泡壁毛細血管進入血循環(huán)。肺泡壁上皮細胞受到損害，肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，阻礙氣體交換造成全身嚴重缺氧。淡水進入血循環(huán)后稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細胞在低參血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心跳驟停，淹溺分類海水淹溺：海水含氯化鈉、鈣鹽及鎂鹽，海水對呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用，肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出，引起肺水腫。高鈣血癥引起心動過緩和各種傳導(dǎo)阻滯，甚至心跳驟停；高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)功能，使橫紋肌收縮力減弱、血管擴張、血壓降低。淹溺分類冷水淹溺：在冷水中，體溫迅速降低，體內(nèi)中心體溫下降至30-34度時，可使神智喪失，加重窒息，還可誘發(fā)嚴重心律失常。然而，人體沉溺在冷水中，由于潛水反射使人心跳減慢，外周血管收縮，使得更多的動脈血供應(yīng)心臟和大腦，同時低體溫時組織氧耗減少，延長了溺水者的可能生存時間，因此即使沉溺長達1小時，也應(yīng)積極搶救。臨床表現(xiàn)患者神智不清，皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺面部浮腫，雙眼結(jié)膜充血，四肢厥冷，血壓下降或測不出，呼吸、心跳微弱甚至停止，口鼻充滿泡沫狀液體或污物、雜草，腹部因胃擴張而隆起。在復(fù)蘇過程中可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心室纖顫、心力衰竭和肺水腫。經(jīng)心肺復(fù)蘇后，常出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促，雙肺滿布濕啰音，重者可出現(xiàn)腦水腫、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合癥、溶血性貧血、急性腎功能衰竭或血管內(nèi)凝血等各種并發(fā)癥。如淹溺在非常冷的水中可發(fā)生低體溫綜合癥實驗室檢查淡水淹溺：低鈉、低氧血癥，溶血時高鉀血癥，尿中游離血紅蛋白陽性海水淹溺}：血鈉、血氯輕度增高，可伴高鈣、高鎂血癥。血氣分析}:低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，可合并代謝性酸中毒。肺部X片：顯示肺門陰影擴大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出物或炎癥改變，或有雙肺彌漫性肺水腫表現(xiàn)。二、生命指征評估（1）（2）（3）（4）

評估

淹溺時間施救時間

觀察

意識、呼吸脈搏、心率節(jié)律、皮膚

評估

缺氧、窒息嚴重程度

判斷

心臟停搏

觀察

復(fù)蘇效果

判斷

是否存在低體溫三、急救處理1.淹溺復(fù)蘇缺氧時間和程度是決定淹溺預(yù)后最重要的因素最重要的緊急治療是通氣和供氧2.倒水方法急救處理

1.

補充血容量補充，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡2.

防治腦缺氧損傷、控制抽搐3.防治低體溫4.

對癥治療現(xiàn)場急救急診處理現(xiàn)場救護現(xiàn)場救護原則水中救護施救者注意做好自身保護高聲呼救，獲得幫助撥打急救電話迅速從背后接近落水者，從后面托住其頭部，采用仰泳救護上岸有條件可采用脊柱板救護水中救護水中救護現(xiàn)場救護原則岸上救護至醫(yī)務(wù)人員到達注意保暖清除口鼻異物，保持呼吸道通暢檢查生命體征海水淹溺者，適當(dāng)控水呼吸停止者，人工呼吸呼吸心跳停止者，立即心肺復(fù)蘇持續(xù)心肺復(fù)蘇通暢溺水者的呼吸道保持呼吸道通暢。立即清除口、鼻內(nèi)的泥沙，水草，嘔吐物等。松解衣領(lǐng)、鈕扣、乳罩、內(nèi)衣，腰帶，背帶等（必要時用利器割開），但注意保暖（身上覆蓋干凈衣物），救援者托住其下頜，使頭部充分后仰，頸后可墊衣物，以免舌后墜堵塞呼吸道。將舌頭用手巾、紗布包裹拉出，保持呼吸道通暢。

倒水法肩背倒立倒水法扶膝倒水法“肩扛”式控水手兜”式控水“倒立式”控水的方法救者從后、抱起溺者的腰部或大腿，使其背向上，頭向下，也能使水倒出來?！胺ァ笔娇厮姆椒本日咭煌裙蛟诘?，另一腿屈膝，將溺水者腹部橫放在其大腿上，使其頭下垂，接著按壓其背部，使胃內(nèi)積水倒出。溺水兒童的“肩扛”式控水大人抱起溺水兒童，將其腹部搭在大人肩膀上，促進水從口鼻流出。溺水兒童的“手兜”式控水大人用手臂托起溺水兒童的腹部使其頭部下垂，促進水控出.地面急救心肺復(fù)蘇

A（airway）開放氣道。

C（circulation）胸外按壓。

B（breathing）人工呼吸。

D（defibrillation）快速除顫。有條件及時予以心臟電擊除顫，并盡早行氣管插管，吸入高濃度氧氣，轉(zhuǎn)運過場中不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇急診室搶救1、繼續(xù)心肺復(fù)蘇入院重點在心肺監(jiān)護，通過氣管插管、高濃度供氧及輔助呼吸等一系列措施來維持適當(dāng)?shù)膭用}血氣和酸堿平衡。間斷正壓呼吸或呼吸末正壓呼吸，以使肺不張再擴張，改善供氧和氣體交換。積極處理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水腫。急診室搶救2、防止腦水腫：及時選用脫水劑、利尿劑激素早期應(yīng)用對防止肺水腫、腦水腫等亦有益處有條件可行高壓氧治療。急診室搶救3、維持水和電解質(zhì)平衡：淡水淹溺時適當(dāng)限制液體攝入，可積極補百分之2-3氯化鈉液體海水淹溺時不宜過分限制液體補充，可予百分之五葡萄糖液靜脈滴注碳酸氫鈉以糾正代謝性酸中毒溶血明顯時宜適量輸血以增加血液攜氧能力。急診室搶救4其他并發(fā)癥處理：及時防止肺部感染體溫過低者及時采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施合并顱腦外傷及四肢傷者亦應(yīng)及時處理尤其要提高對急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥出現(xiàn)的警惕性第二節(jié)中暑理化因素損傷主要教學(xué)內(nèi)容

臨床特點

1

生命指征評估

2

急救處理

3

是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病中暑

中暑的致病因素高溫環(huán)境作業(yè)溫度＞32℃、濕度＞60％通風(fēng)不良的環(huán)境中長時間或強體力勞動病因高溫環(huán)境的適應(yīng)能力不足是致病的主要原因。⒈氣溫>32℃，濕度>60%,，強體力勞動或從事長時間的工作，又無足夠防暑降溫措施極易發(fā)生中暑。2.促使中暑的原因：（1）環(huán)境溫度過高。（2）產(chǎn)熱增加。（3）散熱障礙。（4）汗腺功能障礙發(fā)病機制

正常人腋窩溫度在36~37.4℃，由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的作用，使產(chǎn)熱和散熱平衡。（一）體溫調(diào)節(jié)（散熱=產(chǎn)熱）（1）產(chǎn)熱：主要來自體內(nèi)氧化代謝過程。運動和寒戰(zhàn)也能產(chǎn)生熱量。（2）散熱：體溫升高時皮膚血管擴張大約為正常的20倍。方式：輻射、蒸發(fā)、對流、傳導(dǎo)（3）適應(yīng)：人體具有對熱應(yīng)激的適應(yīng)能力和對抗高溫的代償能力。發(fā)病機制（二）高溫對人體各系統(tǒng)的影響中暑損傷主要是體溫過高超過42度對細胞的直接毒性作用引起廣泛性的器官功能障礙。

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：細胞死亡、腦水腫、局部出血、顱內(nèi)壓增高、昏迷；小腦Purkinje細胞對高熱毒性敏感--構(gòu)語障礙、共濟失調(diào)、辨距不良。

(2)心血管系統(tǒng)：散熱的需要--皮膚血管擴張--血液重新分配--心排血量↑--心臟負荷加重；高熱--心肌缺血、壞死--心律失常--心功能↓--心排血量↓--皮膚皮膚血流量↓--影響散熱。發(fā)病機制3）呼吸系統(tǒng)：肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會發(fā)生ARDS。（4）水電解質(zhì)代謝：最大出汗速率1.5L/h；熱適應(yīng)后個體出汗速率是正常人的2倍；水分丟失過多--循環(huán)障礙--熱衰竭；鹽丟失過多--肌肉痙攣--熱痙攣。（5）腎：脫水、心血管功能障礙、橫紋肌溶解--急性腎衰竭。（6）消化系統(tǒng)：直接熱毒性、胃腸道血液灌注減少--缺血性潰瘍--大出血。重癥中暑2~3天--肝壞死、膽汁淤積。（7）血液系統(tǒng)：DIC。（8）肌肉：肌肉損傷、橫紋肌溶解、血清CPK一、臨床特點（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病

輕癥中暑重癥中暑先兆中暑臨床表現(xiàn)熱痙攣好發(fā)于體力良好，高溫或高溫度中過度體力者在高溫環(huán)境下劇烈運動------大量出汗后引起肌肉痙攣，活動停止后發(fā)生癥狀可能與體鈉缺水及過度通氣有關(guān)。熱衰竭好發(fā)于老年、兒童和慢性疾病者熱應(yīng)激情況下體液和體鈉丟失過多，補充不足（疲乏無力可有明顯脫水征，體溫可輕度升高檢查可見血細胞比容↑，高鈉血癥、氮質(zhì)血癥、肝功能異常。介于熱痙攣和熱射病之間。熱射病丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損，可發(fā)生于任何年齡。致命性的急癥，高熱、神志障礙勞力性（產(chǎn)熱過多）：多為健康年輕人。50%持續(xù)出汗，HR160`--180次/分，脈壓增大；橫紋肌溶解、腎衰竭、DIC、多器官衰竭；甚至死亡。非勞力性（散熱減少）：居住擁擠，通風(fēng)不良，老年患者。皮膚干熱發(fā)紅、無汗（84%~100%）、直腸溫度41~46.5度。行為異常、神志和瞳孔改變，嚴重者休克、心衰、肺水腫、腦水腫，5%發(fā)生急性腎衰竭，24小時可死亡熱射病癥狀與體征熱射病與熱衰竭不同表現(xiàn)HeatExhaustion

HeatStroke

轉(zhuǎn)氨酶升高

白細胞總數(shù)增高

血肌酐尿素氮升高

血乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶(CK)增高

中性粒細胞增高

尿常規(guī)異常

實驗室檢查

二、生命指征評估1評估中暑原因損傷持續(xù)時間開始施救時間2評估輕重度體溫水電解質(zhì)紊亂3

觀察意識、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量三、急救處理通風(fēng)低溫

吸氧

降溫

綜合與對癥治療

補液

防治腦水腫和抽搐

急救處理中暑搶救現(xiàn)場治療現(xiàn)場初步治療：出現(xiàn)中暑前驅(qū)癥狀時，應(yīng)立即撤離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息并補充清涼含鹽飲料，即可恢復(fù)?，F(xiàn)場初步治療熱痙攣和熱衰竭的治療：基本相似及時將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷的房間平臥休息，解松或脫去衣服。降溫時不要引起寒顫，以病人感到?jīng)鏊孢m為宜?？诜鳆}水及其他清涼飲料。有循環(huán)衰竭者由靜脈補給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉的痛性痙攣不需按摩，否則會加劇疼痛。除了盡快補充鈉、氯離子的缺失外，尚需注意適當(dāng)補充其它電解質(zhì)如鈣、鎂等。熱射病患者病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率高，故應(yīng)更需積極搶救。降溫治療2、降溫治療：（1）、環(huán)境降溫：搶救現(xiàn)場必須通風(fēng)陰涼，應(yīng)及時將患者搬運至室溫小于20度的空調(diào)內(nèi)或在室內(nèi)放置冰塊、井水等。降溫治療（2）、體表降溫：用井水、自來水或溫水浸透的毛巾擦拭全身不斷摩擦四肢及軀干皮膚以保持皮膚血管擴張而促進散熱同時配合電扇吹頭。頭部頸部兩側(cè)、腋窩及腹股溝等大動脈處可置冰袋病人如有寒顫則必須以藥物控制，防止產(chǎn)熱增加及乳酸堆積循環(huán)功能無明顯障礙者還可做冷水浴，即將患者浸入冷水中，保持頭部露出水面降溫治療（3）、體內(nèi)中心降溫：可用4-10度百分之五葡萄糖鹽水1000-2000ml靜脈滴注或用4-10度葡萄糖鹽水1000ml灌腸胃管內(nèi)灌注冷生理鹽水降溫自體血液冷卻回輸降溫治療（4）、藥物降溫：氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴張外周血管肌肉松弛及降低新陳代謝等作用納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。降溫治療注意無論應(yīng)用何種降溫方法，只要待體溫降至38度左右即可考慮終止降溫，但又不讓體溫再度回升。降溫時，血壓應(yīng)維持收縮壓在90mmHg以上密切觀察有無心律失常治療3、對癥治療：維持呼吸功能維持循環(huán)功能防止腦水腫防止腎臟損害防止肝功能損害防止彌漫性血管內(nèi)凝血維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡加強護理降溫治療1小時內(nèi)使直腸溫度降至37.8~38.9度。（一）體外降溫：轉(zhuǎn)移到通風(fēng)陰涼處（促進散熱），冰水擦?。▊鲗?dǎo)散熱降溫），應(yīng)用電風(fēng)扇和空氣調(diào)節(jié)器（蒸發(fā)散熱降溫）。（二）體內(nèi)降溫：冰鹽水進行胃或直腸灌洗，9~20度無菌生理鹽水透析，自體血液冷卻回輸。4-10度百分之五葡萄糖鹽水1000-2000ml靜脈滴注（三）藥物降溫：氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴張外周血管肌肉松弛及降低新陳代謝等作用納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。無效。出現(xiàn)寒戰(zhàn)時可行人工冬眠。須進行血壓監(jiān)測。移迅速將病人移至陰涼、通風(fēng)的地方，同時墊高頭部，解開衣褲，以利呼吸和散熱。敷可用冷水毛巾敷頭部，或冰袋、冰塊置于病人頭部、腋窩、大腿根部等處。

促將病人置于4℃水中，按摩四肢皮膚，使皮膚血管擴張，加速血液循環(huán)，促進散熱。待肛門溫度降至38℃，可停止降溫。

浸將患者軀體呈45度浸在18℃左右井水中，以浸沒乳頭為度。老年人、體弱者和心血管病患者，水溫過低不能耐受。

擦四個人同時用毛巾擦浸在水中的患者身體四周，把皮膚擦紅，一般擦15—30分鐘左右，即可把體溫降至37℃—38℃，大腦未受嚴重損害者多能迅速清醒。

并發(fā)癥治療（一）昏迷：氣管內(nèi)插管------防止胃液吸入，保持呼吸道通暢。腦水腫------脫水；癲癇發(fā)作------鎮(zhèn)靜。（二）心律失常、心力衰竭、代謝性酸中毒：對癥治療。合并高鉀時避免用洋地黃。（三）低血壓：增加血容量，增加血壓。勿用血管收縮劑，以防影響皮膚散熱。（四）肝衰竭合并腎衰竭：腎衰竭----透析療法；肝衰竭------肝移植，消化道出血------抑酸治療。（五）彌散性血管內(nèi)凝血預(yù)后病死率：20~70%，50歲以上高達80%，昏迷超過8小時、出現(xiàn)DIC：預(yù)后不良。影響因素：神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎和肌肉損傷程度、血乳酸濃度。預(yù)防

加強防暑衛(wèi)生宣教改善勞動條件和居住環(huán)境適當(dāng)補充防暑飲料（提供清涼含鹽飲料）執(zhí)行高溫作業(yè)的禁忌中暑恢復(fù)后避免室外劇烈活動和直接日曬。第三節(jié)電擊傷理化因素損傷

電擊傷（electricalinjury）

也稱觸電，是一定量的電流通過人體引起的機體損傷和功能障礙1.電流在體內(nèi)沿電阻小組織前行，引起損傷電流通過心臟導(dǎo)致心跳臟驟停通過腦干使中樞神經(jīng)痹、呼吸暫停主要教學(xué)內(nèi)容臨床特點

1生命指征評估2急救處理3一、臨床特點

全身表現(xiàn)1.輕者可僅出現(xiàn)痛性肌肉收縮、驚恐、心悸等，重者可致意識喪失、休克、心跳呼吸驟停2.重視患者有多重損傷的可能性，包括強制性肌肉損傷、內(nèi)臟器官損傷和體內(nèi)外燒傷

局部表現(xiàn)1.嚴重?zé)齻Ｒ娪陔娏鬟M出部位，皮膚入口灼傷比出口處嚴重，燒傷部位組織焦化或炭化2.創(chuàng)面的最突出特點為皮膚的創(chuàng)面很小，而皮膚下的深度組織損傷卻很廣泛電擊傷心電圖心律失常心肌損傷

X線顯示骨折

生化心肌標志物升高，血淀粉酶增高等血氣分析酸中毒低氧血癥等實驗室檢查

電擊傷電擊傷擊穿口

二、生命指征評估1評估電擊原因部位電壓情況局部燒傷程度3評估心臟驟停患者復(fù)蘇效果2評估意識心律失常恢復(fù)情況三、急救處理1.補液2.對癥治療3.創(chuàng)傷和燒傷的處理清除電擊創(chuàng)面壞死組織，防止感染和創(chuàng)面膿毒癥脫離電源心肺復(fù)蘇

現(xiàn)場急救

急診治療

電擊傷急救

防觸電防觸電，預(yù)防為主電源插座應(yīng)在1.4米以上絕不可讓小朋友玩帶電的插座絕不可使用偽劣產(chǎn)品絕不可使用老化或過期的產(chǎn)品

毒蛇咬傷理化因素損傷蛇毒分類1神經(jīng)毒麻痹感覺神經(jīng)末梢引起肢體麻木及橫紋肌弛緩性麻痹3其他毒性酶2血循毒以心血管和血液系統(tǒng)毒性作用為主中國十大毒蛇

舟山眼鏡蛇眼鏡王蛇圓斑蝰

白眉蝮

原矛頭蝮

尖吻蝮

銀環(huán)蛇

金環(huán)蛇

灰藍刻扁尾海蛇

白唇竹葉青

又稱過樹龍。蛇體略細長,一般在1米以上。我國主要產(chǎn)于廣東、廣西、福建、等省區(qū)灰鼠蛇烙鐵頭蛇