高尿酸血癥與痛風(fēng)

高尿酸血癥與痛風(fēng)

的規(guī)范化診治

2*一般情況嘌呤代謝異常病,結(jié)果為尿酸增高高尿酸血癥（hyperuricemia,HUA）的患病率達(dá)5%～23.5%，男女之比為10~20：140~50歲是發(fā)病高峰

30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生3*發(fā)病機(jī)制高尿酸血癥的成因：遺傳因素：包括酶的異常和分子缺陷，導(dǎo)致內(nèi)源性合成增加或腎小管分泌減少（占80~90%）后天因素：飲食（嗜食酒肉）和生活習(xí)性（體力活動過少）二者協(xié)作互助，缺一不可高尿酸血癥（HUA）的危害HUA是T2DM發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SUA（血尿酸）是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素SUA可預(yù)測心血管及全因死亡，是預(yù)測心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SUA水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。而腎功能不全又是痛風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素。HUA是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型國際上將HUA的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。分型診斷：HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1h-1尿酸清除率<6.2ml/minHUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型<5%為尿酸排泄不良型5%～10%為混合型臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型高尿酸血癥與痛風(fēng)的關(guān)系痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損大多數(shù)HUA并不發(fā)展為痛風(fēng)少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范圍因此，HUA不能等同于痛風(fēng)。僅依據(jù)SUA水平既不能確定痛風(fēng)的診斷，也不能排除診斷。9*

痛風(fēng)

三大主要臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)結(jié)節(jié)10*急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎----痛風(fēng)的象征燈紅酒綠之后，夜深人靜之時(shí)其快如風(fēng)，其痛如割

關(guān)節(jié)表現(xiàn)：紅腫熱痛，皮膚靜脈怒張,1~2d內(nèi)達(dá)高峰，數(shù)天自行緩解伴隨癥狀：全身不適，畏寒發(fā)熱誘因：酒、肉、勞、寒、扭傷、小鞋

85%以單關(guān)節(jié)起病，反復(fù)發(fā)作可累及多個(gè)11*受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié)58.7%90%最終累及跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：12*痛風(fēng)結(jié)節(jié)（也叫痛風(fēng)石）

除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外均已見到，當(dāng)血尿酸>600μmol/L顯現(xiàn)率近100%當(dāng)血尿酸<540μmol/L極少出現(xiàn)常見于耳廓和手指、足趾關(guān)節(jié)特征：數(shù)個(gè)淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)小米~雞蛋，大者可破潰流出白色結(jié)晶

14*痛風(fēng)石（少發(fā)部位）痛風(fēng)石（好發(fā)部位）15*痛風(fēng)性腎病

—臨床20%~40%，尸檢100%1、慢性尿酸性腎病尿酸鹽首先沉積于髓質(zhì)，越往髓質(zhì)部越明顯，尿酸結(jié)晶可閉塞管腔，并引起小管細(xì)胞變性壞死，結(jié)晶周圍有各種炎癥細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，間質(zhì)纖維化、腎萎縮和尿毒癥。表現(xiàn):腎小管損害出現(xiàn)早，腎小球損害出現(xiàn)較晚16*痛風(fēng)性腎病2、急性尿酸性腎病以急性腎衰為主要表現(xiàn)腎小管水平的梗阻性腎臟病主要見于繼發(fā)性痛風(fēng)血尿酸水平更高，多>640μmol/L17*痛風(fēng)性腎病3.腎結(jié)石癥：尿路陰性結(jié)石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風(fēng)：20%~25%繼發(fā)痛風(fēng)：35%~40%40%結(jié)石先于關(guān)節(jié)炎發(fā)生純尿酸結(jié)石：小、圓、軟、碎、黃紅或棕、光滑但無光澤、可透過X-ray可有血尿、絞痛18*痛風(fēng)診斷誘因基礎(chǔ)上夜間關(guān)節(jié)炎突然發(fā)作血尿酸水平增高

HUA患者SUA的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)控制目標(biāo):SUA<360μmol/L對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者:SUA<300μmol/L）干預(yù)治療切點(diǎn)：SUA高于>420μmol/L（男性）>360μmol/L（女性）

痛風(fēng)、高尿酸血癥的治療一般治療代謝性及心血管危險(xiǎn)因素的治療降尿酸藥物急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療痛風(fēng)、高尿酸血癥的一般治療

飲食控制：低嘌呤飲食多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。禁啤酒和白酒，紅酒適量。當(dāng)尿pH在6.0以下時(shí)，需堿化尿液，尿pH6.2～6.9痛風(fēng)、高尿酸血癥的一般治療堅(jiān)持運(yùn)動，控制體重避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物：噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。代謝性及心血管危險(xiǎn)因素的治療

積極控制肥胖、代謝綜合征、T2DM、高血壓、高脂血癥、冠心?。–HD）或卒中、慢性腎?。–KD)等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。降尿酸藥物的選擇

目前臨床常見藥物包含：抑制尿酸合成的藥物：

別嘌呤醇非布索坦增加尿酸排泄的藥物：

苯溴馬隆丙磺舒尿酸酶混合型：以上單用或者聯(lián)合使用別嘌呤醇適應(yīng)證①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，須同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個(gè)月內(nèi)②用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎病③用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；④用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。別嘌呤醇用法及用量：小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用嚴(yán)重痛風(fēng)者每日可用至600mg謹(jǐn)慎！！維持量成人每次100～200mg，每日2～3次

Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d

Ccr<15ml/min禁用。多飲水，堿化尿液。別嘌呤醇注意事項(xiàng)：別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)建議漢族人用藥前篩查白細(xì)胞抗原HLA-B*5801基因型快速PCR檢測，陽性者不用。不良反應(yīng)：

包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5%患者不能耐受。偶有（0.4%）發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”，出現(xiàn)腎功能惡化，急性肝損、皮疹，發(fā)熱，嗜酸細(xì)胞增多，死亡率25%。別嘌呤醇注意事項(xiàng)：密切監(jiān)測別嘌呤醇的超敏反應(yīng)。主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)，最常見的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。禁忌證：

對別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。ULT：促尿酸排泄方案抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度可緩解或防止尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可促進(jìn)已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。由于90%以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。ULT：促尿酸排泄方案代表藥物為苯溴馬隆、丙磺舒。尿結(jié)石為此類藥物的禁忌癥用藥前及用藥時(shí)須監(jiān)測尿液中尿酸濃度苯溴馬?。哼m應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr>60ml/min的成人無需減量，每日50～100mg。苯溴馬隆通常情況下服用6～8天SUA明顯下降，降SUA強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)SUA水平達(dá)到目標(biāo)值。長期治療1年以上（平均13.5個(gè)月）可以有效溶解痛風(fēng)石。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響。苯溴馬隆：用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。苯溴馬?。翰涣挤磻?yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國外報(bào)道發(fā)生率為1/17000。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球?yàn)V過率低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。丙磺舒適用于痛風(fēng)。用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每日2500ml左右），防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液丙磺舒禁忌證：①對本品及磺胺類藥過敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來的用量，同時(shí)給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療秋水仙堿非甾體類藥物（NSAIDs)類固醇類藥物急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療秋水仙堿：

2012年ACR：開始負(fù)荷量1.2mg，1h后0.6mg。12小時(shí)后0.6mg1-2次/天。對于0.5/1mg的劑型可負(fù)荷劑量1mg，1小時(shí)后服用0.5mg，12小時(shí)后最多可用到0.5mgtid。

中國方案：1、秋水仙堿1mgQ1h，直至疼痛緩解或者出現(xiàn)腹瀉等毒副作用，不超過6mg/天。秋水仙堿副作用較大，現(xiàn)在基本不用。（2011年指南）

2、秋水仙堿0.5mgbid。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療糖皮質(zhì)激素-潑尼松：開始0.5mg/kg用藥5-10天，停藥或者0.5mg/kg開始，用藥2-5天，7-10天內(nèi)酌減，停藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療NSAIDs選用環(huán)氧合酶2(COX一2)抑制劑，推薦選用依托考昔(etorieoxib)．如使用塞來昔布．應(yīng)該使用大劑量，且風(fēng)險(xiǎn)／受益尚不確定：對于嚴(yán)重以及頑固病例．可以聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素加秋水仙堿．或者NSAIDs加秋水仙堿。痛風(fēng)確診急性期治療痛風(fēng)急性期治療：痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：降尿酸治療尿酸排泄不良型尿酸生成過多型混合型SUA達(dá)標(biāo)？否是增加劑量或者調(diào)整藥物直至SUA達(dá)標(biāo)痛風(fēng)的長期治療藥物治療的指征：SUA控制的目標(biāo)痛風(fēng)的治療路徑行醫(yī)路上，如大海行舟！且行且珍惜！謝謝大家！痛風(fēng)急性期治療：痛風(fēng)急性期治療：24小時(shí)內(nèi)，服用NSAIDs、COX-2抑制劑、秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個(gè)月；無效或者不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連續(xù)使用6個(gè)月；同時(shí)，持續(xù)降尿酸治療痛風(fēng)的長期治療當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)＞1個(gè)痛風(fēng)石）時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療。定期復(fù)查SUA（3個(gè)月1次），檢測降尿酸藥物的不良反應(yīng)藥物治療的指征痛風(fēng)急性期過后（已經(jīng)服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性