高血壓治療趨勢與合理用藥

高血壓診斷與合理用藥

主要內容

血壓的形成和高血壓診斷高血壓的合理用藥什么是血壓（BloodPressure,BP)血壓是指血液在血管內流動時，對血管壁產生的單位面積側壓。當心臟收縮時，動脈內的壓力最高，此時壓力稱為收縮壓(SBP)心臟舒張時，動脈彈性回縮產生的壓力稱為舒張壓(DBP)血液對血管壁的壓力計量單位──mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕)10kPa(千帕)=75mmHg(毫米汞柱)

血壓產生的機制平均動脈血壓＝心排血量X外周阻力心排血量

體液容量心率心肌收縮力外周阻力血管壁順應性血管的舒、縮狀態(tài)動物在長期的進化過程中，對心血管活動的調節(jié)機制漸趨完善。調節(jié)：神經、體液、自身調節(jié)。

血壓的調節(jié)機制血壓的神經調節(jié)心臟的神經支配正性：交感神經；負性：迷走神經血管的神經支配正性：縮血管神經；負性：舒血管神經心血管反射壓力感受器；化學感受器

血壓的體液調節(jié)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)

腎上腺素和去甲腎上腺素血管升壓素(抗利尿激素)

血管內皮生成的血管活性物質激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)心房鈉尿肽前列腺素(PG)

阿片肽組胺

血管緊張素I腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II

(AngiotensinII)血管緊張素II受體腎素(Renin)系統(tǒng)(System)血管緊張素原腎素血管緊張素II血管緊張素轉換酶(ACE）AT1受體AT2受體血管收縮血管平滑肌肥厚水鈉潴留交感神經激活血管擴張參與細胞生長、修復與正常死亡ARBACEI動脈血壓的長期調節(jié)主要通過腎-體液控制系統(tǒng)對體內細胞外液量的調節(jié)來實現(xiàn)。神經調節(jié)一般是快速的、短期內的調節(jié)。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)正常人血壓動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷夜間最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上多次重復血壓測定的平均值為依據。什么是高血壓1.50%無癥狀2.一般癥狀:頭暈,頭疼及頸部發(fā)硬。

嚴重者可出現(xiàn)惡心,嘔吐。3.靶器官損害的臨床表現(xiàn)(并發(fā)癥)高血壓的臨床表現(xiàn)高血壓的分類原發(fā)性高血壓-占95%(原因不明)危險因素：遺傳基因、肥胖、缺乏運動、高鹽高脂飲食、老年、飲酒過量、精神壓力等繼發(fā)性高血壓-占5%腎臟疾病、腎動脈狹窄腎上腺疾病長期應用糖皮質激素等原發(fā)性高血壓危險因素遺傳和基因因素：高血壓病有明顯的遺傳傾向，據估計人群中至少20％－40％的血壓變化事遺傳決定的。超重和肥胖：超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險因素，同時也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨立危險因素。缺少體力活動：體力活動減少是造成超重肥胖的重要原因之一。飲酒：每日飲酒量與血壓呈線型正相關。膳食高鈉鹽：膳食中鈉鹽攝入量與人群血壓水平和高血壓患病率密切相關。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。高血壓流行病學高血壓的患病率隨著年齡增長而升高20-39歲40-59歲≥60歲6.7%65.2%高血壓患病率(%)Brown.BMJ2006;332:83361999~2002評估非養(yǎng)老院里的美國成年人，數據來自美國疾病預防和控制中心29.1%2006年中國心血管病報告：

中國有2億高血壓患者中國各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*西北17%(0.3)東北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)東部19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中國心血管病報告2006年*數據源自2002年中國營養(yǎng)和健康調查北方27%(1.2)我國高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)三高現(xiàn)狀

1.發(fā)病率高:18.8%

2.致殘率高:高血壓所致中風存活者600萬,其中75%殘疾

3.死亡率高:中風每年死亡超過100萬三低現(xiàn)狀

1.知曉率低：30.2%美國70％

2.治療率低：24.7%美國50％ 3.控制率低：6.1%美國40％

ESHESC、JNC7及中國指南：

降壓目標伴糖尿病

若蛋白尿>1g/d復雜單純<130/80<125/75<140/90高血壓種類降壓目標(mmHg)伴腎臟疾病若蛋白尿>1g/d<130/80<125/75其他高風險疾病(如心肌梗死等)<130/80TaskForceofESH–ESC.JHypertens2007;25:110587Chobanianetal.JAMA2003;289:256072口服抗高血壓藥物分類藥物種類作用機制不良反應主要產品利尿劑增加腎臟遠曲小管對氯化鈉的排泄,利尿，減少血容量低鉀，血糖血脂紊亂，影響尿酸氫氯噻嗪吲噠帕胺（壽比山）BB抑制心臟分布的受體，減慢心率，降低心肌收縮力，減少心排血量，降低血壓心動過緩，乏力，呼吸困難比索洛爾：康可/忻 美托洛爾：倍他樂克CCB阻滯鈣離子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收縮力臉部潮紅，頭痛，體位性暈眩，心悸或心動過速，踝部水腫氨氯地平：絡活喜；硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定ACEI減少血管緊張素II的水平，增加緩激肽和擴血管前列腺素的釋放和減少醛固酮分泌低血壓，一過性腎功能損害，高血鉀，血管神經水腫，咳嗽10%~20%貝那普利：洛汀新卡托普利：開搏通培朵普利：雅施達福辛普利：蒙諾ARB選擇性地阻斷AT1受體。與安慰劑類似纈沙坦：代文氯沙坦：科素亞依貝沙坦：安搏維替米沙坦：美卡素坎地沙坦:必洛斯-BlockersACEIARB直接腎素抑制劑

所有CCB利尿劑腎上腺素受體阻斷藥-受體阻滯劑非二氫吡啶CCB利尿劑血壓=心輸出量總外周阻力不同降壓藥物通過不同機制發(fā)揮降壓作用利尿劑作用機制增加腎小管對氯化鈉的排泄,利尿，減少血容量不良反應低鉀，血糖血脂紊亂，影響尿酸主要產品氫氯噻嗪吲噠帕胺（壽比山）β-受體阻滯劑作用機制阻斷交感神經β受體，減慢心率，減少心排血量不良反應心動過緩，乏力，呼吸困難主要產品比索洛爾：康可 美托洛爾：倍他樂克鈣通道阻滯劑(CCB)作用機制抑制鈣通過細胞膜的鈣通道進入周圍動脈平滑肌細胞，松弛血管平滑肌，擴張血管不良反應臉部潮紅，頭痛，體位性暈眩，心悸或心動過速，踝部水腫主要產品（二氫吡啶類）氨氯地平：絡活喜硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）作用機制選擇性地阻斷AT1受體。不良反應高血鉀，血管神經水腫，干咳主要產品（二氫吡啶類）貝那普利：洛汀新卡托普利：開搏通依那普利：悅寧定培哚普利：雅施達福辛普利：蒙諾血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）作用機制減少血管緊張素II的生成，減慢有擴血管作用的緩激肽的降解等不良反應高血鉀，血管神經水腫（罕見）主要產品（二氫吡啶類）纈沙坦：代文氯沙坦：科素亞厄貝沙坦：安博維ESH/ESC2007ESH2009Updateα-BlockerThiazidediureticARBACEIβ-BlockerCCBThiazidediureticACEIARBCCB降壓策略的改變--聯(lián)合治療的優(yōu)化選擇JournalofHypertension2009;27:2121–2158TaskForceofESH/ESC.JHypertens2007;25:1105–87最新的臨床證據推薦優(yōu)先使用以下組合治療高血壓患者，降低終點事件：ARB/利尿劑、ACEI/利尿劑、ARB/CCB、ACEI/CCB、CCB/利尿劑高血壓發(fā)病機制復雜，常常需要多機制干預MolecularMechanismsofHumanHypertensionCell,2001.Vol.104,545–556RASNa+患者1Na+RAS患者2Na+

RAS患者3ACEI或

ARB +++CCB ++利尿劑

+ACEI或ARB+CCB ++++ACEI或ARB+利尿劑 ++++ACEI或ARB ++CCB ++利尿劑

++ACEI或

ARB +CCB +++利尿劑

+++ACEI或ARB+CCB ++++ACEI或ARB+利尿劑 ++++ACEI或ARB+CCB ++++ACEI或ARB+利尿劑 ++++2007ESH–ESC指南中

更加強調了聯(lián)合降壓治療的地位對于大多數患者而言，達到目標血壓需要應用一種以上的藥物治療初期可單藥治療或者兩種藥物低劑量聯(lián)合治療必要時增加藥物的劑量及數量以下情況，初始治療推薦2種藥物低劑量聯(lián)合治療初始血壓為2–3級心血管風險高/非常高單片復方制劑可簡化治療/提高依從性TaskForceofESH/ESC.JHypertens2007;25:1105–87指南地位描述JNC72003當患者血壓超過正常值20/10mmHg時，應該起始聯(lián)合治療ESH/ESC20072-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高危或極高危的患者，應該采用起始聯(lián)合治療加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目標20/10mmHg時采用起始聯(lián)合治療日本(JSH)2009起始小劑量聯(lián)合降壓適用于：2-3級高血壓患者；高危人群，目標血壓值較低的1級高血壓患者中國20052級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療高血壓低劑量兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的起始聯(lián)合－得到眾多權威指南推薦ARB聯(lián)合利尿劑是指南推薦的優(yōu)化降壓組合2007年2009年ESC高血壓防治指南ESH高血壓指南再評價ESCCommitteeforPracticeGuidelines,EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.GiuseppeMancia,StephaneLaurent,EnricoAgabiti-Rosei,etal.JournalofHypertension2009,27:2121–2158.++++利尿劑ARBCCBβ受體阻滯劑α受體阻滯劑ACE抑制劑經過循證醫(yī)學驗證，適合臨床使用的藥物聯(lián)合方式主要有：ACE抑制劑利尿劑ARBCCBACE抑制劑CCB對抗RAAS激活這種升壓負向調節(jié)作用，增強利尿劑的降壓療效反射性引起RAAS激活增強RAASI的敏感性增強其降壓療效利尿劑減少血容量，降低外周血管阻力,降低血壓選擇性阻滯AT1受體，降低血壓部分低腎素活性，高容量型患者，可能不敏感ARBARB＋利尿劑：協(xié)同機制強效降壓DavidT.Nash,SouthMedJ.2007;100(4):386-92.P<0.01P<0.01P=0.03P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01雙盲、陽性隨機對照研究，在輕中度高血壓患者中比較纈沙坦/HCTZ80mg/12.5mg一天一次（n=32）與氨氯地平5mg/d（n=33）的有效性與安全性，治療時間8周。CLCHAO,YHLIN,LCLIN,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch2009;37:289–297.輕中度高血壓患者：纈沙坦/HCTZ降壓療效優(yōu)于氨氯地平血壓降低幅度（mmHg）肥胖高血壓患者單純收縮期高血壓患者老年高血壓患者（65歲）伴糖尿病的高血壓患者基線SBP：164基線SBP：170基線SBP：172基線SBP：171RidkerPM,etal.Hypertension.2006;48:73-79.Dataonfile.StudyCVAH631DUS02.NovartisPharmaceuticalsCorporation.*肥胖=BMI≥30kg/m2.#

P=0.0018vs纈沙坦160mg.?P<0.0001Vs纈沙坦160mg.?P=0.0002vs纈沙坦