血液透析的護(hù)理

血液透析的護(hù)理血液透析的定義血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡;同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過程稱為血液透析。概述血液透析（Hemodialysis），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。利用半透膜原理，通過擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。發(fā)展歷史1、歷史學(xué)家稱最早的透析是在古羅馬皇帝的浴池。在那里四周用大理石鑄造，池水沸騰充滿蒸汽，那些患尿毒癥的人們?cè)谠〕乩锿ㄟ^出汗和蒸氣浴使體內(nèi)的毒素和水分清除到池水中。在人們尋求有效的透析方法的過程中，由于毒素和水分地逐漸堆積，無數(shù)的尿毒癥病人死亡了。通常他們會(huì)靜悄悄地死在家里，有人稱之為“dropsy”（浮腫而死）。2、20世紀(jì)60年代初，GeorgeSchreine醫(yī)生的戰(zhàn)地診室成為第一個(gè)為慢性腎衰竭病人提供中心透析的地方。他的動(dòng)靜脈分流裝置使血液持續(xù)流出體外循環(huán)往復(fù)，使長時(shí)間透析成為可能。纖維素膜的產(chǎn)生更促進(jìn)了透析治療在全世界開展。原理血液透析是指溶質(zhì)通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動(dòng)。血液透析包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng)，即血液和透析液在透析器內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質(zhì)向透析液移動(dòng)，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動(dòng)。過程透析開始時(shí)，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動(dòng)脈管道、去泡器，到達(dá)透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后的透析液進(jìn)入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到“清洗”的目的。治療方法分類1、血液透析根據(jù)其治療方法的不同，分為兩大類：間歇性血液透析治療和連續(xù)性血液透析治療。2、間歇性血液透析治療方法又分為三種：常規(guī)血液透析（HD,Hemodialysis）、血液濾過(HF,Hemofiltration)、血液透析濾過(HDF,Hemodialfiltration)。3、連續(xù)性血液透析治療又叫連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT,ContinuousRenalReplacementTherapy），但隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍越來越廣，已從連續(xù)性腎臟替代治療擴(kuò)展到連續(xù)性血液凈化治療(CBP,ContinuousBloodPurification)。治療前準(zhǔn)備工作1、控制血壓：高血壓本身可以破壞腎臟功能，慢性腎衰時(shí)，控制高血壓有助于腎功能的保護(hù)。在開始血液透析之前控制高血壓可以推遲腎衰竭的到來和減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。透析本身的超濾作用和排除鈉，也有良好的降壓作用。(2)思想準(zhǔn)備：醫(yī)生需及早對(duì)病人及其家屬做好思想工作，以幫助病人及家屬早下決心，其好處有：①使病人了解血液透析原理，在實(shí)際進(jìn)行透析時(shí)能更好地合作；②能更好地選擇時(shí)期，在出現(xiàn)尿毒癥癥狀和失去工作能力之前即開始透析，減少尿毒癥的并發(fā)癥和避免病人處于臨終狀態(tài)；⑧有充分時(shí)間為病人準(zhǔn)備好血管通路。(3)透析器的準(zhǔn)備：檢查包裝是否破裂，透析器本身有無破損。使用新型號(hào)透析器前要詳細(xì)閱讀說明書，了解消毒方法、膜材料、預(yù)充血量、超濾率、最大耐受壓力、小分子和中分子物質(zhì)清除率、殘余血量以及重復(fù)使用性能等。肝素的使用血液透析過程中，肝素為臨床常用抗凝劑，可防止血液在透析器等體外管道中凝集。肝素靜脈注射后5分鐘可產(chǎn)生全身抗凝作用，4～6小時(shí)排盡。在血透中用法有三種：1、全身肝素化：于透析開始前10分鐘首次注入肝素0.5mg/kg，然后每小時(shí)補(bǔ)充8～10ml，再于透析結(jié)束前30～60分鐘停止給肝素，使體內(nèi)凝血時(shí)間維持在45～60分鐘（試管法凝血時(shí)間）。此法最常用，適于無明顯出血傾向患者，若發(fā)生明顯出血傾向時(shí)可用魚精蛋白30～50ml緩緩注入以中和肝素。2、體外肝素化：在透析開始即從透析器的動(dòng)脈端連續(xù)注入肝素，使透析器內(nèi)凝血時(shí)間維持在40～60分鐘；與此同時(shí)，在透析器的靜脈端注入魚精蛋白，以中和肝素，使體內(nèi)凝血時(shí)間維持在15分鐘以內(nèi)。這樣，即可防止透析器中凝血，又可防止肝素過多進(jìn)入人體內(nèi)引起了凝血障礙。而事實(shí)上，此法僅適于近期手術(shù)、創(chuàng)傷后有明顯出血傾向或尿毒癥性心包炎者，臨床應(yīng)用較少。3、小劑量肝素化：其適應(yīng)癥同體外肝素化。在透析開始時(shí)首次注入小劑量肝素5～10mg，后每小時(shí)注入5～10mg，使體內(nèi)凝血時(shí)間維持在20～30分鐘之間。透析監(jiān)護(hù)1、透析前的護(hù)理：透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會(huì)產(chǎn)生心理不平衡，一是認(rèn)為病情惡化，二是對(duì)血透本身的恐懼，對(duì)預(yù)后失去信心，故此階段內(nèi)心理護(hù)理顯得尤為重要，應(yīng)鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，并向患者本人和家屬充分解釋血透治療的原理及效果，必要時(shí)請(qǐng)接受透析治療療程較長、效果較好的患者幫助解釋，以取得病人密切配合。每次透析前要測(cè)體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活動(dòng)度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白〈50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應(yīng)檢查透析器各部件的運(yùn)輸是否正常。2、透析時(shí)的監(jiān)護(hù)：（1）患者應(yīng)每隔30～60分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔15～30分鐘記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)處理。同時(shí)，按記錄結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析方案。在透析中可發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準(zhǔn)備工作。（2）透析中應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停透并更換裝置。3、透析后監(jiān)護(hù)：3、透析后監(jiān)護(hù)：透析后須測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時(shí)查Ca2+、P3-以決定透析效果，有無電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)為下一次制定透析方案做準(zhǔn)備。在兩次透析間隔期準(zhǔn)確記錄液體的出入量是極其重要的，據(jù)此可使患者有適當(dāng)?shù)囊后w攝入而又不致于過度增加液體負(fù)荷而發(fā)生充血性心力衰竭。透析治療開始后患者往往有一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，即血透可完全滿足患者清除代謝產(chǎn)物的需要，故不加限制地進(jìn)食和飲水。規(guī)定血透患者應(yīng)給予蛋白質(zhì)每日每公斤體重1g左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上，熱量35kcal/kg體重才能滿足機(jī)體活動(dòng)和治療的需要，蔬菜及水果應(yīng)有一定限量以避免攝入過多鉀，但應(yīng)補(bǔ)充維生素B1、B6、葉酸等。盡管患者頻繁透析，仍需限制液體的入量。對(duì)無尿患者一般規(guī)定每日入液量約為1000ml。體重變化是推測(cè)患者能否遵守所需食譜的一個(gè)相當(dāng)精確的指標(biāo)，患者應(yīng)在每24小時(shí)內(nèi)體重增加不超過0.5kg，體重增加過多提示飲水過多或體內(nèi)有過多液體潴留。在透析中還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前、透后機(jī)器、器械及透析器的消毒；保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。4、動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理1）應(yīng)向患者講明瘺管的位置、重要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和如何保護(hù)，出現(xiàn)問題時(shí)要通知醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理。局部要保持清潔，做各種活動(dòng)時(shí)均應(yīng)小心、衣著勿過緊，外瘺管勿扭曲、受壓、脫開，注意瘺管處有無滲血、出血。（2）注意勿在瘺管所在肢體上輸液、測(cè)血壓等，以防止阻塞。靜脈端阻塞處理時(shí)應(yīng)十分慎重，以防栓子從靜脈端進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)生栓塞。（3）要保持造瘺口局部清潔干凈。如有膿性分泌物或局部紅、腫應(yīng)及時(shí)處理，定時(shí)局部消毒、換藥，積極控制感染擴(kuò)散，防止發(fā)生敗血癥，同時(shí)應(yīng)做血培養(yǎng)。（4）內(nèi)瘺管每次透析均需穿刺，兩穿刺點(diǎn)間距離應(yīng)在10mm左右，每次穿刺時(shí)應(yīng)避開明顯的疤痕，可選擇靠近前一次穿刺點(diǎn)的部位，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘以上，以免出血。適應(yīng)癥透析是治療急、慢性腎功能衰竭和某些急性藥物、毒物中毒的有效方法，其適應(yīng)癥有以下幾方面：1、急性腎功能衰竭：1）無尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者；2、慢性腎功能衰竭：1）出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥性心包炎；2）難以控制的高磷血癥；3）嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒；4）明顯的水鈉潴留，如高度浮腫和較高的血壓；5）嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等。3、急性藥物或毒物中毒：毒物能夠通過透析膜而被析出且毒物劑量不大與毒物作用速度不太快的可進(jìn)行透析，應(yīng)爭取在服毒后8～16小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。并發(fā)癥1、透析反應(yīng)：透析時(shí)患者熱源反應(yīng)常始于透析后50～75分鐘，患者畏寒不適、體溫升高，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐；部分患者透前緊張。所以除對(duì)癥處理外應(yīng)注意心理護(hù)理；在剛開始透析時(shí)透析時(shí)間宜短，逐漸過渡，第一次2小時(shí)左右，后逐漸延長，經(jīng)1～2周誘導(dǎo)，可進(jìn)入規(guī)律透析。2、透析失衡綜合征：可發(fā)生在透析結(jié)束前或透析后。主要癥狀有頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力模糊，震顛，甚至抽搐，昏迷而導(dǎo)致死亡。其病因尚未完全明了，初步認(rèn)為是血透后患者血中代謝產(chǎn)物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通過血腦屏障較緩慢，導(dǎo)致滲透壓的不同，引起腦水腫，顱壓升高，以及血液與腦脊液氫離子濃度差等引起的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3、心血管并發(fā)癥：血透患者心血管主要并發(fā)癥有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭、高血壓、腦出血等。病人還可出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓，可補(bǔ)充生理鹽水、白蛋白、血漿等。副作用1、血液透析的副作用主要有低血壓、痙攣、惡心、嘔吐、發(fā)熱，透析后的女性病人99%以上會(huì)喪失生育的能力；大多數(shù)患者在血液透析后尿量逐漸減少，有些患者可無尿。透析本身是“人工腎”，采用透析放棄其他治療，病變的腎臟仍然繼續(xù)惡化，直至完全喪失功能，導(dǎo)致停止透析后仍然無尿，表明腎臟已經(jīng)壞死，這是其他治療方法已經(jīng)無效，這樣就需要終身透析維持或者換腎。透析的直接副作用是導(dǎo)致貧血，然后醫(yī)生會(huì)加“促紅”，但血壓會(huì)升高，得靠服用降壓藥維持，最后促紅無法用，只好輸血，須做終身透析或者換腎。換腎一般并不切除原有的腎臟，而是健康腎臟“安裝”到尿毒癥患者的體內(nèi)，代