蛛網(wǎng)膜下腔出血_第1頁(yè)
蛛網(wǎng)膜下腔出血_第2頁(yè)
蛛網(wǎng)膜下腔出血_第3頁(yè)
蛛網(wǎng)膜下腔出血_第4頁(yè)
蛛網(wǎng)膜下腔出血_第5頁(yè)
已閱讀5頁(yè),還剩20頁(yè)未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

蛛網(wǎng)膜下腔出血

(subarachnoidhemorrhage,SAH)指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔,稱原發(fā)性(自發(fā)性)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中10%CT圖示

SAH動(dòng)脈瘤破裂致SAH定義動(dòng)脈瘤(50%-80%)最常見

先天發(fā)育+后天因素(BP等)

Willis環(huán)前部多,>10mm易破裂出血腦血管畸形,占第二位發(fā)育缺陷:Moyamoya病;高血壓動(dòng)脈硬化性梭形動(dòng)脈瘤;左VA瘤右ACA瘤病因及發(fā)病機(jī)制

以動(dòng)脈瘤的位置分為:頸內(nèi)A系占90%,椎基A系占10%。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%,以兩個(gè)多見,亦有三個(gè)以上者。

動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素:(一)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤年齡偏大動(dòng)脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過由于動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH(危險(xiǎn)因素增加11倍)動(dòng)脈瘤家族史高血壓吸煙(增加11倍)中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長(zhǎng)懷孕(20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂)發(fā)生于20歲以上,多在60~70歲時(shí)發(fā)病。1/3的患者癥狀出現(xiàn)前有大強(qiáng)度的活動(dòng)。臨床:頭痛發(fā)作較A瘤性出血更常呈漸進(jìn)性(數(shù)分而不是數(shù)秒),意識(shí)喪失和局灶性癥狀少見,但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。起病時(shí)癲癇發(fā)作可以排除此診斷。CT:漏出的血液局限于中腦周圍的腦池內(nèi),出血的中心緊鄰中腦前方。出血不會(huì)蔓延到大腦外側(cè)裂或大腦縱裂前部。側(cè)腦室后角也可沉積一些血液,但明顯的腦室內(nèi)出血或出血蔓延至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)則提示動(dòng)脈瘤性出血,應(yīng)排除這種特殊情況。預(yù)后良好,恢復(fù)期短。(二)非動(dòng)脈瘤性出血1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀

發(fā)病前多有明顯誘因:如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等;少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%)。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛-預(yù)警性頭痛,其特點(diǎn):頭痛可在任何部位,可單側(cè)也可雙側(cè)。約50%發(fā)生在大量SAH之前通常突然起病,通常存在1天或2天,但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或2周不等。70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征大約30%病例有惡心和嘔吐;

30%患者有頸部疼痛和僵硬;

15%有視覺改變,如視物模糊或雙影;

20%的有運(yùn)動(dòng)或感覺障礙;疲乏、眩暈或意識(shí)喪失各20%。約50%患者會(huì)看醫(yī)生,但常被誤診。臨床表現(xiàn)90%存在頭痛;經(jīng)典的頭痛:突然、劇烈和持續(xù)性,經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征,局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失;爆炸樣頭痛:“一生中最劇烈的頭痛”;

SAH的典型臨床表現(xiàn)12%感覺到破裂;8%頭痛從輕度逐漸加重,92%一發(fā)病即非常劇烈;可發(fā)生在任何部位,可單側(cè)或雙側(cè);75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐;66%突然發(fā)生頭痛伴有意識(shí)喪失或局灶缺損;50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹;75%在SAH最初24h和第4d有頸強(qiáng)直(74%、85%、83%、75%);在最初24h:40%意識(shí)清楚,67%言語流利,69%運(yùn)動(dòng)功能正常;50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似:頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐、畏光和低熱;

33%以上患者存在短暫的意識(shí)喪失。1.顱腦CT是確診SAH的首選檢查。尚可提供以下信息:1)出血量和病情的嚴(yán)重程度

Fisher據(jù)SAH的嚴(yán)重程度及積血部位分級(jí):Ⅰ級(jí):未發(fā)現(xiàn)血液。Ⅱ級(jí):血液層厚<1mm,遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔。Ⅲ級(jí):出血層厚度>1mm。Ⅳ級(jí):位腦實(shí)質(zhì)血腫或腦室積血。2)推測(cè)出血源

①前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動(dòng)脈瘤;

②一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤-后交通動(dòng)脈瘤;

③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動(dòng)脈瘤;

④第四腦室出血提示小腦后下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈接合處動(dòng)脈瘤。此外,有時(shí)CT還可發(fā)現(xiàn)多個(gè)出血源。3)可證實(shí)緊急處理的合并癥

如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4)CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷

外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi),且鄰近骨折或腦挫傷處。實(shí)驗(yàn)室檢查

CT檢查也有一定的局限性,這是造成SAH臨床誤診的原因之一。

1)CT檢查距發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng),敏感性越低或不能檢出;CT掃描越早,陽性率越高。

Adams研究:1d95%,2d90%,5d80%,7d50%。

國(guó)際合作研究:1d86%,2d76%,5d58%。

2)少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性;即使是在出血后12h內(nèi)行CT檢查,采用先進(jìn)的CT機(jī),SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct小于30%可出現(xiàn)陰性。CT顯示出血密度高低有Hb決定,Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個(gè)以上者,CT掃描呈高密度影,出血2周以上者高密度影消失。

3)存在廣泛的腦水腫時(shí),無論是否存在腦死亡,CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽性診斷。2.腰穿腦脊液檢查

有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。只有在無條件做CT而病情允許的情況下,或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。

首要的原則是,從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6h,最好在12h后進(jìn)行。3.腦血管造影

DSA

是檢測(cè)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)

費(fèi)時(shí)、微創(chuàng)。A瘤在操作過程中有可能再次破裂,總的破裂率為1%~2%。造影后6h內(nèi)的破裂率為5%,高于預(yù)期破裂率。若血管造影陰性,注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動(dòng)脈瘤性出血的患者似乎是重復(fù)血管造影的最明確指征。

重復(fù)血管造影應(yīng)遵循選擇性原則,如第1次造影后有CVS或再出血,重復(fù)造影陽性率為0-22%(5%)。

2周后行第2次動(dòng)脈造影的指征:

1)發(fā)現(xiàn)血管痙攣;

2)首次CT掃描顯示動(dòng)脈瘤樣出血者;

3)蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多,尤其是在SAH后4天內(nèi)CT掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時(shí)。

若CT提示可能為動(dòng)脈瘤性出血而DSA檢查陰性,則可有以下幾種解釋:

1)技術(shù)原因,如傾斜投射不充分。

2)血管痙攣引起的血管變窄。

3)動(dòng)脈瘤頸或整個(gè)囊血栓形成。

4)鄰近血腫的壓迫可使動(dòng)脈瘤閉塞也可妨礙其顯影,特別是前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。

5)動(dòng)脈瘤太小,在破裂時(shí)被破壞。MRA對(duì)直徑3-15mm的動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)84%-100%,但顯示動(dòng)脈瘤頸部和穿通支動(dòng)脈不如DSA;對(duì)發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助,但因其空間分辨率較差,遠(yuǎn)不能取代。CTA敏感性為85%~98%,與MRA的敏感性相同。具有微侵襲性?!驹\斷】

突然發(fā)病,有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者,無局灶性神經(jīng)缺損體征,伴或不伴有意識(shí)障礙,可考慮本病;如CSF呈均勻一致血性,壓力增高,眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷,并進(jìn)行病因?qū)W診斷。以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況,希望引起高度重視:1)頭痛:中青年發(fā)生率90%以上,老年/兒童僅約50%。對(duì)不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關(guān)的頭痛2)嘔吐:70%動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯,特別是伴有低熱,則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。3)意識(shí)改變或精神癥狀:1%-2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯(cuò)亂。若病人意識(shí)模糊、焦慮不安,而且病史不確切,可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。4)頸腰痛:如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關(guān)節(jié)炎;出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經(jīng)痛。5)腦外傷:有意識(shí)喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人,診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯(cuò)誤地歸因于外傷,也是SAH常見的誤診原因。6)高血壓:有些SAH病人患高血壓,伴或不伴有意識(shí)障礙,如過分關(guān)注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。7)心臟損害:高達(dá)91%SAH病人有心律失常,心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死,而易誤診為原發(fā)性心肌病。8)癲癇:約6%-16%的患者在動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作。如果癲癇發(fā)作后的頭痛非常劇烈,仍應(yīng)考慮到SAH。

1、保持生命體征穩(wěn)定:密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化;保持氣道通暢,維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。

2、降低顱內(nèi)壓:適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí),應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫,降低顱內(nèi)壓以搶救生命。

3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂:注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見,及時(shí)糾正可以避免引起或加重心律失常。

4、對(duì)癥治療:煩躁者予鎮(zhèn)靜藥,頭痛予鎮(zhèn)痛藥,癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物。

5、加強(qiáng)護(hù)理:就地診治,臥床休息,減少探視,避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食,保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管,小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿,注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的,或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù),沒有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。

治療(一)一般處理及對(duì)癥治療

1、安靜休息:絕對(duì)臥床4~6周,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,避免用力和情緒刺激。

2、調(diào)控血壓:去除疼痛等誘因后,如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg,可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降,保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平。

3、抗纖溶藥物:為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血,可用抗纖維蛋白溶解劑,以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸(EACA),初次劑量4~6g溶于100ml生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴(15~30分鐘)后一般維持靜滴1g/h,12~24g/d,使用2~3周或到手術(shù)前,也可用止血芳酸(PAMBA)或止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸)??估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率,但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率,建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。

4、外科手術(shù):動(dòng)脈瘤性SAH,Hunt和Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí),多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。

(二)防治再出血1、維持正常血壓和血容量:血壓偏高給予降壓治療;在動(dòng)脈瘤處理后,血壓偏低者,首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物;予膠體溶液(白蛋白、血漿等)擴(kuò)容升壓;必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、早期使用尼莫地平:常用劑量10~20mg/d,靜脈滴注1mg/h,共10~14天,注意其低血壓的副作用。3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù):多年來即有人應(yīng)用此等方法,但缺乏多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究。在早期(起病后1~3天)行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣,減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者,可考慮酌情選用,適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)。

(三)防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血1、藥物治療:輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療,給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌,酌情選用甘露醇、速尿等。2、腦室穿刺CSF外引流術(shù):CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇,有意識(shí)障礙者;或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙,不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán),減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生,可使50%~80%的患者臨床癥狀改善,引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。

3、CSF分流術(shù):慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn),如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳,CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者,要及時(shí)行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù),以防加重腦損害。

(四)防治腦積水

1、血管內(nèi)介入治療:術(shù)前須控制血壓,使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣,行DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài),選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(AVM)有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈。

2、外科手術(shù):需要綜合考慮動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床情況的分級(jí)等以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)(3天內(nèi))夾閉動(dòng)脈瘤;一般Hunt和Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)(10~14天)。對(duì)AVM反復(fù)出血者,年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。

3、立體定向放射治療(γ-刀治療):主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。(五)病變血管的處理

SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素臨床診斷性檢查入院時(shí)意識(shí)水平(昏迷71%vs11%)低鈉血癥或低血壓SAH的間隔時(shí)間(小于3d)

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論