抗菌藥物聯(lián)合使用的基本原則

抗菌藥物聯(lián)合使用的基本原則藥學(xué)部王敏抗菌藥物品種選擇不恰當(dāng)，選用對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物藥物劑量不足或過(guò)大抗菌藥物用于其無(wú)效的病毒感染過(guò)早停藥或感染已控制多日而不及時(shí)停藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不恰當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)用藥不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合過(guò)分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施無(wú)指證或指證不強(qiáng)的預(yù)防用藥不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象1抗菌藥物聯(lián)合結(jié)果2抗菌藥物聯(lián)合機(jī)制3抗菌藥物聯(lián)合臨床應(yīng)用4抗菌藥物聯(lián)合存在問(wèn)題1抗菌藥物聯(lián)合結(jié)果2請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容3請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容4請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容過(guò)渡頁(yè)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)01累加02協(xié)同03拮抗04抗菌藥物分類繁殖期殺菌劑青霉素類頭孢菌素類氟喹諾酮類靜止期殺菌劑氨基糖苷類多粘菌素類快效抑菌劑四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類慢效抑菌劑磺胺藥環(huán)絲氨酸等1請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容3請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容4請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容2抗菌藥物聯(lián)合機(jī)制過(guò)渡頁(yè)協(xié)同作用磺胺藥與甲氧芐啶的聯(lián)合機(jī)制不同作用于不同環(huán)節(jié)第一類聯(lián)合第二類、兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶作用機(jī)制不同，聯(lián)合后發(fā)生協(xié)同作用哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方抑制不同的耐藥菌群利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療1請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容4請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容2請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容3抗菌藥物聯(lián)合臨床應(yīng)用過(guò)渡頁(yè)聯(lián)合療法的適應(yīng)證病因未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染較長(zhǎng)期用藥使細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥性聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量可相應(yīng)減少實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）中重度CAP考慮聯(lián)合使用阿莫西林和大環(huán)內(nèi)酯類高重度CAP考慮聯(lián)合聯(lián)合使用β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的β內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯類?？捎玫摩聝?nèi)酰胺酶穩(wěn)定的β內(nèi)酰胺包括克拉維酸，頭孢洛林，頭孢曲松，頭孢呋辛和哌拉西林/他唑巴坦醫(yī)療相關(guān)性肺炎治療同高重度CAP推薦聯(lián)合使用抗菌藥物1NICEclinicalguideline191聯(lián)合使用抗菌藥物2單藥治療聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌非多重耐藥多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥患者銅綠假單胞菌非多重耐藥或病情較輕多重耐藥、重癥患者、廣泛耐藥、全耐藥患者嗜麥芽假單胞菌耐受SMZ-TMP非多重耐藥嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染或無(wú)法應(yīng)用或不耐受SMZ-TMP、廣泛耐藥、全耐藥產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌嚴(yán)重感染合并非發(fā)酵菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志，2014,53（12）鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮一舒巴坦、氨芐西林一舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物。對(duì)于廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，三類藥物之間?；ハ嘟M合或分別選擇藥敏結(jié)果證實(shí)MIC值較低的其他藥物進(jìn)行聯(lián)合。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎治療的國(guó)內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥，包括抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類，或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類，或抗假單胞菌喹諾酮類+氨基糖苷類；也可采用雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療。而對(duì)碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國(guó)外推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素的治療。嗜麥芽假單胞菌常用治療選用藥物有SMZ-TMP、β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、替加環(huán)素和多黏菌素。多重耐藥聯(lián)合治療方案通常以SMZ-TMP為基礎(chǔ)聯(lián)合；以氟喹諾酮類為基礎(chǔ)聯(lián)合（無(wú)法應(yīng)用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合。聯(lián)合使用抗菌藥物3Treatmentoftuberculosis:guidelines–4thedition常用的抗結(jié)核藥物如利福平、異煙肼等較長(zhǎng)期單獨(dú)使用，結(jié)核桿菌對(duì)上述藥物均易產(chǎn)生耐藥性。聯(lián)合用藥后，耐藥菌的出現(xiàn)會(huì)明顯減少。聯(lián)合使用抗菌藥物4CID2010:50(1February)?291隱球菌感染隱球菌感染免疫缺陷和非免疫缺陷隱球菌腦膜炎、重癥隱球菌肺炎和隱球菌敗血癥2-4周誘導(dǎo)期首選兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶的治療方案。兩性霉素B的劑量可以相應(yīng)減少，從而使毒性反應(yīng)減輕，有利于療程的順利完成。可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）1請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容2請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容3請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容4抗菌藥物聯(lián)合存在問(wèn)題過(guò)渡頁(yè)聯(lián)合應(yīng)用不適宜甲砜霉素+阿奇霉素哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類+克林霉素苯唑西林+萬(wàn)古霉素CAP厭氧菌MSSA甲砜霉素聯(lián)合阿奇霉素它們均作用于細(xì)胞核糖體的50S亞基，合用時(shí)可競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用。實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合克林霉素對(duì)于厭氧菌感染抗菌譜有重疊，且并無(wú)療效增強(qiáng)效果。12345厭氧菌哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南克林霉素放線菌++脆弱擬桿菌+++±產(chǎn)黑素普雷澳菌++++艱難梭菌++梭菌屬（非艱難梭菌）+++壞死桿菌++++消化鏈球菌++++哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合克林霉素Thesanfordguidetoantimicrobialtherapy(43rdedition)12341234β-內(nèi)酰胺類療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素β-內(nèi)酰胺類安全性和經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于萬(wàn)古霉素β-內(nèi)酰胺類組織穿透力強(qiáng)于萬(wàn)古霉素苯唑西林可增加社區(qū)MRSA毒素產(chǎn)生MSSACID2011:52(1February).1JID195:202,2007其他情況1、利福平或利福布丁聯(lián)合伏立康唑，此聯(lián)合屬于禁忌，前者血清水平升高，而后者血清水平降低。2、萬(wàn)古霉素或兩性霉素B聯(lián)合氨基糖苷類，它們均為腎毒性藥物，