甲狀腺激素與抗甲狀腺藥案例

133.甲狀腺激素及抗甲狀腺藥

ThyroidHormonesandAntithyroidDrugs2患者張某，女，35歲。勞累后心慌、多汗、消瘦、焦慮易怒并伴頸部增粗等入院。體檢：體溫37℃，心率110次/分，血壓130/80mmHg，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大并有雜音，二尖瓣區(qū)Ⅱ級(jí)收縮期雜音。案例33-134輔助檢查：FT310.9pmmol/L（正常參考值：3～9pmmol/L）FT4446.7pmmol/L（正常參考值：9～25pmmol/L）TSH0.005mU/L（正常參考值：0.4～3mU/L）診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)?。℅raves?。?。問題：1．該患者能否應(yīng)用大劑量碘內(nèi)科治療？2．是否適合手術(shù)或放射性碘治療？為什么？治療中應(yīng)注意哪些問題?3．請(qǐng)擬定治療方案。Section1:甲狀腺激素Section2:抗甲狀腺藥硫脲類碘及碘化物放射性碘β受體阻斷藥56第一節(jié)甲狀腺激素

維持機(jī)體正常代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育所必需

甲狀腺激素包括:

甲狀腺素(T4,Thyronine)

三碘甲狀腺原氨酸(T3,triiodothyronine)rT3:反式三碘甲狀腺原氨酸（無活性）78[合成、貯存、釋放]1.聚碘：血中I-

甲狀腺細(xì)胞（I-）2.碘活化,酪氨酸碘化:

I-

活性碘(I0/I+）

+T1,T2

酪氨酸(TG上)碘泵過氧化酶9[合成、貯存、釋放]3.碘化酪氨酸縮合（偶聯(lián)）:T1+T2T3

→甲狀腺濾泡

T2+T2T4

4.水解與釋放:

帶有的T3,T4

的TGT3,T4入血

過氧化酶

過氧化酶

蛋白水解酶10甲狀腺激素類的化學(xué)結(jié)構(gòu)甲狀腺激素甲狀腺腺泡含碘的甲狀腺球蛋白T4T3水解T3作用強(qiáng)而快T4量較T3多，作用弱而持久11I--I--活化I*MITDITMITDITT3T4T4T3MITDIT脫碘碘化縮合T4T3血液腺泡攝碘TG甲狀腺激素的合成、貯存、分泌13[分泌調(diào)節(jié)]

下丘腦垂體前葉甲狀腺:T3、T4

TRHTSH(-)(-)15[體內(nèi)過程]1.口服易吸收。嚴(yán)重黏液性水腫口服吸收不良，須腸外給藥。2.血漿蛋白結(jié)合率高（99%）3.T3t1/2短，作用快而強(qiáng)，維持時(shí)間短

T4t1/2長(zhǎng)，作用慢而弱，維持時(shí)間長(zhǎng)4.代謝和排泄：肝、腎線粒體內(nèi)脫碘5.可通過胎盤，可分泌入乳汁16[藥理作用]1.維持正常生長(zhǎng)發(fā)育:

蛋白質(zhì)合成,骨骼生長(zhǎng),腦發(fā)育機(jī)制:

T3+甲狀腺R→啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄機(jī)制→mRNA↑→特異性蛋白合成甲狀腺激素↓:呆小癥(cretinism)

黏液性水腫地方性克汀病兒童正常兒童亞臨床克汀病兒童17呆小癥18粘液性水腫1920[藥理作用]2.促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱,提高BMR

甲亢:T3,T4↑→怕熱,多汗,消瘦,善饑甲減:T3,T4↓→怕冷,皮干,黏液性水腫3.提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性機(jī)制:

與腎上腺素受體上調(diào)有關(guān)甲亢：神經(jīng)過敏、震顫、心跳↑、血壓↑21[作用機(jī)制]----細(xì)胞核特異性T3受體介導(dǎo)22[臨床應(yīng)用]1.甲狀腺功能低下①呆小病：盡早、終身用藥。首選L-T4

②黏液性水腫：垂體功能低下者，應(yīng)先用GCS2.單純性甲狀腺腫（圖）

3.其他①配合抗甲狀腺藥物使用②T3

抑制試驗(yàn)：

單純性甲狀腺腫：攝碘率↓﹥50%甲亢:

攝碘率↓﹤50%單純性甲狀腺腫24

過量引起甲亢心悸、多汗、手震顫、神經(jīng)過敏、失眠老年和心臟病者可發(fā)生心絞痛、心肌梗塞和心力衰竭禁用于：高血壓、冠心病和快速型心律失常[不良反應(yīng)]25第二節(jié)抗甲狀腺藥

硫脲類碘化物放射性碘

β-腎上腺素受體阻斷藥26一、硫脲類

硫氧嘧啶類（thiouracils）

甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類（imidazoles）

甲巰咪唑（他巴唑）卡比馬唑（甲亢平）27[體內(nèi)過程]1、主要在肝臟代謝破壞，部分與葡萄糖醛酸結(jié)合而排出。2、卡比馬唑需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成甲巰咪唑后才能起作用，不宜用于甲亢危象。3、硫脲類分布廣泛，可通過胎盤和乳汁排泄。28[藥理作用]1.抑制甲狀腺素合成

機(jī)制:

抑制過氧化物酶，抑制碘活化、酪氨酸碘化、耦聯(lián)

特點(diǎn):1）緩慢、持久（對(duì)已合成的T3,T4無對(duì)抗）

2）久用→甲狀腺組織增生、充血→腺體增大、脆、軟（因T3,T4↓反饋性TSH↑)29[藥理作用]2.抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3:

丙基硫氧嘧啶：快、強(qiáng)，用于重癥甲亢、甲亢危象3.抑制糖的分解代謝：肌內(nèi)β-R數(shù)目減少4.免疫抑制作用：輕度抑制免疫球蛋白，使甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。有一定的對(duì)因治療作用。

30[臨床應(yīng)用]1.甲亢的內(nèi)科治療：療程1-2年輕癥和不宜手術(shù)或131I治療者注：開始治療時(shí)給大劑量以對(duì)甲狀腺激素合成產(chǎn)生最大抑制作用2.甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2周+大劑量碘劑31[臨床應(yīng)用]3.甲狀腺危象的輔助治療:

大劑量碘劑+大劑量丙基硫氧嘧啶

甲危：甲亢者遇精神刺激、手術(shù)、感染等誘因時(shí)，甲狀腺激素突然大量釋放入血，病情急劇惡化。32[不良反應(yīng)]1.甲狀腺腫2.甲狀腺功能低下3.過敏反應(yīng)：常見藥疹4.消化道反應(yīng)5.粒細(xì)胞缺乏癥:

嚴(yán)重(監(jiān)測(cè))常用藥物特點(diǎn)比較藥物作用特點(diǎn)甲硫氧嘧啶作用確定，起效緩慢丙硫氧嘧啶作用確定，起效快，甲狀腺危象療效好甲巰咪唑作用較硫氧嘧啶類強(qiáng)10倍，起效亦緩慢，但持久，甲狀腺危象治療不如丙硫氧嘧啶卡比馬唑作用緩慢、持久，甲狀腺危象不宜用34二、碘和碘化物碘化鉀(potassiumiodide)碘化鈉(potassiumiodate)復(fù)方碘溶液(compoundiodinesolution)（盧戈液）

是治療甲狀腺病最古老的藥物。35[藥理作用、機(jī)制與臨床應(yīng)用]1.小劑量:

合成甲狀腺激素→防治單純性甲狀腺腫碘攝入↓→T3,T4↓→TSH↑

甲狀腺增生腫大362.大劑量:

抗甲狀腺作用→甲狀腺危象,甲亢術(shù)前準(zhǔn)備機(jī)制:1)抑制谷胱甘肽還原酶，使TG對(duì)蛋白水解酶不敏感→T3、T4釋放↓

2)抑制過氧化酶→T3、T4合成↓

3)拮抗TSH促T3

、T4釋放及腺體增生作用[藥理作用、機(jī)制與臨床應(yīng)用]37

應(yīng)用:

抗甲狀腺作用→甲狀腺危象，甲亢術(shù)前準(zhǔn)備

特點(diǎn):1)作用快、強(qiáng)、不持久，治療甲危應(yīng)+硫脲類及其他藥物

2)使甲狀腺縮小變韌，血管增生減輕（術(shù)前先用硫脲類，術(shù)前2周+大劑量碘劑）[藥理作用、機(jī)制與臨床應(yīng)用]38[不良反應(yīng)]1.過敏反應(yīng)發(fā)熱，皮疹，皮炎，血管神經(jīng)性水腫2.慢性碘中毒口腔咽喉燒灼感，唾液↑，眼刺激癥狀3.誘發(fā)甲狀腺功能紊亂新生兒甲狀腺腫,孕期、哺乳期禁用39三、放射性碘（131I）進(jìn)入甲狀腺→釋放二種射線:γ-射線:診斷甲狀腺機(jī)能

β-射線：射程0.5-2mm，輻射損傷甲狀腺實(shí)質(zhì)，類似手術(shù)，易引起甲減，僅用于不宜手術(shù)、藥物治療無效/過敏者T1/2為8d40臨床應(yīng)用1、甲亢治療

不宜手術(shù)、手術(shù)后復(fù)發(fā)及硫脲類無效或過敏者

2、甲狀腺攝碘功能試驗(yàn)甲亢，攝碘率41易致甲狀腺功能低下，補(bǔ)甲狀腺激素對(duì)抗。服131I前2～4周應(yīng)避免用碘劑及其他含碘食物。131I禁用于妊娠甲亢、兒童甲亢及重癥甲亢患者。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)四、-R阻斷藥1、阻斷-R

控制交感興奮癥狀2、減少甲狀腺激素分泌3、抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3[臨床用途]1、甲亢和甲狀腺危象2、術(shù)前準(zhǔn)備4243四、β受體阻斷藥1.抗甲亢機(jī)制：

1）阻斷β-R→減輕交感興奮癥狀

2）適當(dāng)減少T3、T4分泌

3）阻止T4脫碘轉(zhuǎn)變?yōu)門32.用于控制甲亢癥狀，甲亢術(shù)前準(zhǔn)備，甲亢危象輔助治療妊娠期甲亢治療

妊娠12-14周，胎兒有甲狀腺聚碘功能，禁用放射性治療甲狀腺功能維持在稍高正常水平，避免甲減和流產(chǎn)PTU，劑量不宜過大，最小維持量，維持FT4上限普萘洛爾致子宮收縮，胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)等，慎用妊娠期不宜手術(shù)，若手術(shù)，宜于妊娠中期（4-6月）45案例33-1患者張某，女，35歲。勞累后心慌、多汗、消瘦、焦慮易怒并伴頸部增粗等入院。體檢：體溫37℃，心率110次/分，血壓130/80mmHg，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大并有雜音，二尖瓣區(qū)Ⅱ級(jí)收縮期雜音。輔助檢查：FT310.9pmmol/L（正常參考值：3～9pmmol/L）FT4446.7pmmol/L（正