臨床路徑質(zhì)量與管理

武鳴縣人民醫(yī)院質(zhì)控科阮錫勇2015年12月18日

臨床路徑質(zhì)量控制與管理

4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！綜】至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程【B】符合“C”，并按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理?！続】符合“B”，并單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種?！锻饪?0個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤(pán)切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)路徑管理建議

5臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃?！焙诵氖菍⒛撤N疾病（手術(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。

（一）臨床路徑概念

門(mén)診病歷門(mén)診檢查門(mén)診治療復(fù)診病歷門(mén)診復(fù)診

患者一般資料手術(shù)

病史、體檢

術(shù)前評(píng)估藥物入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)

變異及原因分析診斷病案首頁(yè)入院記錄首次病程三級(jí)查房病程記錄術(shù)前小結(jié)知情同意手術(shù)記錄麻醉記錄住院出院小結(jié)（死亡資料）住院檢查重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑表單出院住院流程＋表單（二）臨床路徑的內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)降低住院天數(shù)傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異（三）實(shí)施意義

美國(guó)ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對(duì)全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進(jìn)行臨床路徑管理，使用前與使用后相比:平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時(shí)間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費(fèi)用減少了$l，063，感染率沒(méi)有增加，松動(dòng)率降低了37%。88（四）國(guó)外應(yīng)用效果

主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)路徑管理建議

實(shí)施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目

在我國(guó)CP管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府的主導(dǎo)管理行為(一)CP政府主導(dǎo)的管理行為衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕574號(hào)對(duì)于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者，達(dá)到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標(biāo)?！杜R床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)估方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕56號(hào)建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度、醫(yī)療效率和費(fèi)用控制等為主要內(nèi)容的綜合評(píng)估機(jī)制不斷完善醫(yī)院和科室績(jī)效考核制度科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床路徑管理工作（二）重點(diǎn)考核指標(biāo)

質(zhì)量安全指標(biāo)1.效率指標(biāo)--平均住院日2.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)（1）死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率（2）治愈及好轉(zhuǎn)率3.加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理使用的管理-預(yù)防性抗菌藥物使用率（二）重點(diǎn)考核指標(biāo)

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。1.加強(qiáng)對(duì)單病種總費(fèi)用的監(jiān)控。2.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。對(duì)心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)控，尤其是對(duì)高值耗材的使用進(jìn)行管理。2013年推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案變異率控制在20%以內(nèi)

建立路徑管理監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)進(jìn)入路徑病例數(shù)、變異數(shù)、入組率、完成路徑病例數(shù)等基本指標(biāo)。

建立以路徑管理質(zhì)量和數(shù)量為對(duì)象的績(jī)效考核制度，主要考核實(shí)施性路徑規(guī)范性、入徑病例數(shù)和完成規(guī)范度、醫(yī)療質(zhì)量安全、對(duì)口幫扶、雙向轉(zhuǎn)診和定額付費(fèi)改革情況。

（三）臨床路徑實(shí)施流程（四）PDCA用于臨床路徑管理17路徑制定階段(do)

評(píng)價(jià)改進(jìn)階段(action)

計(jì)劃準(zhǔn)備階段(plan)

實(shí)施階段(check)1234控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)---路徑管理出成效1.監(jiān)控指標(biāo)評(píng)估

2.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估3.反饋與改進(jìn)1.信息化2.組織體系3.相關(guān)文件和制度實(shí)時(shí)監(jiān)控變異分析質(zhì)量控制1.病種選擇2.培訓(xùn)計(jì)劃3.評(píng)估方案（五）過(guò)程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容.實(shí)時(shí)監(jiān)控：

收集、記錄實(shí)施中的問(wèn)題變異分析：是路徑管理的重點(diǎn)

依從性分析（六）過(guò)程和效果評(píng)價(jià)內(nèi)容

過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：制度的制訂路徑文本的制訂路徑實(shí)施的記錄路徑表單的填寫(xiě)路徑變異的分析

非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型和天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)

（七）終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.質(zhì)控指標(biāo)：平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等2.分析評(píng)估內(nèi)容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費(fèi)用及成本3.滿意度調(diào)查：醫(yī)務(wù)人員、患者4.及時(shí)反饋，提出持續(xù)改進(jìn)措施并有效（八）臨床路徑管理評(píng)估表醫(yī)院臨床路徑管理評(píng)估表.doc單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)估表.doc患者滿意度調(diào)查表.doc（九）每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)《2013年推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案》鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每周組織對(duì)本院路徑工作開(kāi)展情況分析評(píng)估每月報(bào)送月報(bào)表每季度上報(bào)詳細(xì)的季報(bào)表（十）實(shí)施的難點(diǎn)---依從性差依從性低原因的問(wèn)卷抽查結(jié)果原因占比對(duì)臨床路徑重要性的認(rèn)識(shí)不足，無(wú)所謂80％操作不熟練78％忘記醫(yī)囑78％步驟繁瑣，增加臨床工作量60％忘記路徑30％我行我素，不聽(tīng)指揮20％新來(lái)員工不了解14％對(duì)臨床幫助有限10％路徑設(shè)計(jì)缺陷5％評(píng)價(jià)指標(biāo)：依從率，依從率＝（1）建立共同需求（2）成立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)（3）制訂遠(yuǎn)景規(guī)劃并加以宣傳（4）消除阻力并形成合力（5）持續(xù)實(shí)施并關(guān)注細(xì)節(jié)（6）獎(jiǎng)勵(lì)積極參與路徑的員工（7）培育內(nèi)部實(shí)施路徑的骨干（8）實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)制度化標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行:執(zhí)行力是關(guān)鍵：

1、全員行為習(xí)慣的改變——難！2、流程管理變革八步法：

主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)路徑管理建議（一）臨床路徑的變異的定義臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（二）變異的因素病人因素醫(yī)務(wù)人員因素醫(yī)院系統(tǒng)因素社會(huì)因素（三）變異的分類30按來(lái)源分類與患者相關(guān)的變異個(gè)體差異心理差異病情狀況醫(yī)院感染情況其他因素與醫(yī)務(wù)人員方面相關(guān)的變異工作態(tài)度醫(yī)護(hù)技術(shù)水平醫(yī)患交流技術(shù)醫(yī)護(hù)人員生病等因素與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異各個(gè)部門(mén)之間溝通、協(xié)調(diào)障礙人員設(shè)備不足等問(wèn)題按性質(zhì)分類正性變異有利于病人疾病的早日康復(fù)，對(duì)于這一類變異應(yīng)分析產(chǎn)生的原因，得到對(duì)改進(jìn)診療護(hù)理行為的啟發(fā)和啟示。負(fù)性變異分析是可控變異還是不可控變異，對(duì)于可控的負(fù)性變異要分析其原因，根據(jù)產(chǎn)生原因進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)變異記錄單姓名：性別：入院時(shí)間：住院號(hào)：病區(qū)：床位：護(hù)士長(zhǎng)簽名：主治醫(yī)生簽名：日期原因*對(duì)住院日影響護(hù)士簽名住院醫(yī)生簽名主治醫(yī)生簽名專管員簽名*原因：A.病人／家屬因素A1 病情變化(含并發(fā)癥)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其它治療(或會(huì)診)A4 無(wú)法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)A5 其它______________B.醫(yī)生／護(hù)士因素B1 醫(yī)囑延遲B2 執(zhí)行醫(yī)囑延遲B3 會(huì)診延遲B4 主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材B5 主治醫(yī)師決定藥物B6 其它______________C.系統(tǒng)因素C1 設(shè)備故障C2 排定之檢查(驗(yàn))延遲C3 檢查(驗(yàn))報(bào)告延遲C4 手術(shù)室排刀問(wèn)題C5 沒(méi)有合適病床供轉(zhuǎn)出使用C6 部門(mén)休假致延遲C7 其它______________D.出院計(jì)劃因素D1 病人／家屬拒絕出院安排D2 家屬無(wú)法依預(yù)出時(shí)間接病人出院D3 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不愿接病人出院D4 其它______________（五）變異的處理變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）記錄。變異情況記錄在路徑表中

（二）分析。分析變異原因制訂處理措施

（三）報(bào)告。

實(shí)施小組報(bào)告變異原因和處理措施，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論?？苾?nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)，或組織專家重點(diǎn)討論。變異情況的質(zhì)控管理：記錄（路徑表中）交接班（與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)）收集（科室、職能部門(mén)）分析與處理（科室、職能部門(mén)）診療工作與路徑的改進(jìn)35（六）變異情況的質(zhì)控管理（七）變異處理舉例急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑實(shí)施變異分析.45例STEMI進(jìn)入路徑管理的患者中，24例（53.3%）能夠按照臨床路徑表實(shí)施，沒(méi)有出現(xiàn)任何變異；

21人（總?cè)藬?shù)的46.7%）在執(zhí)行路徑過(guò)程中發(fā)生了24人次各種原因的變異。24人次變異：

患者因素導(dǎo)致的共有14人次，占總變異數(shù)的58.3%，

醫(yī)院系統(tǒng)變異6人次，占變異總數(shù)的25%，

醫(yī)護(hù)因素而出現(xiàn)的變異4人次，占16.7%表1變異原因統(tǒng)計(jì)變異因素原因人次醫(yī)護(hù)因素醫(yī)師溝通原因?qū)е略俟嘧r(shí)間超過(guò)路徑規(guī)定時(shí)間4患者因素經(jīng)費(fèi)方面的原因?qū)е略俟嘧r(shí)間超過(guò)路徑規(guī)定時(shí)間2等待家屬溝通簽字導(dǎo)致再灌注時(shí)間超過(guò)路徑規(guī)定時(shí)間3持續(xù)低血壓而延遲轉(zhuǎn)出CCU2心衰發(fā)作而延遲出院2要求延遲轉(zhuǎn)出CCU1要求延遲出院2等待再次PCI而拒絕出院2系統(tǒng)因素缺乏路徑中必須的檢查設(shè)備5DSA設(shè)備檢修1STEMI臨床路徑執(zhí)行變異性質(zhì)分析未發(fā)生提前轉(zhuǎn)出CCU或提前出院等正性變異。負(fù)性變異18人次，占總變異人次的40%；可控性變異10人次，占總變異22.2%，表2變異性質(zhì)分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果變異因素原因人次正性變異0負(fù)性變異再灌注時(shí)間延遲9CCU滯留時(shí)間延長(zhǎng)3出院延遲6可控性變異缺乏路徑中必須的檢查設(shè)備5醫(yī)師因素導(dǎo)致再灌注延遲4DSA設(shè)備檢修1最主要變異出自三個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)：

病人進(jìn)入醫(yī)院到實(shí)施再灌注時(shí)間（開(kāi)始溶栓時(shí)間在就診后30分鐘內(nèi)或者實(shí)施急診PCI手術(shù)在就診后90分鐘內(nèi)）

轉(zhuǎn)出CCU時(shí)間

出院時(shí)間其中最重要的是實(shí)施再灌注的時(shí)間患者方面——導(dǎo)致5例次患者未能按時(shí)實(shí)施再灌注醫(yī)務(wù)人員——導(dǎo)致