小兒心力衰竭診斷標準與治療建議

小兒心力衰竭診斷標準與治療建議第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日心衰的定義：有足夠回心血量，由于心臟前、后負荷增高或心肌本身病變所引起泵血功能不全，不能滿足機體代謝的需要或不能及時將回心血液搏出，神經(jīng)激素過度激活，以致組織能量供應不足，以及心臟、血管、心肌細胞、基因、分子、旁分泌、自分泌調控異常，所致血液動力學異常而引起的綜合征。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

（一）一般治療休息和飲食氧氣體位水電平衡

第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日休息和飲食：患兒均需臥床休息，對煩躁不安者應使用鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥、地西泮（安定）等，飲食應多吃含豐富維生素易消化和低鹽飲食，避免暴飲暴食，嚴重心衰時應限制水入量，保持大便通暢。氧氣：一般心衰尤其是嚴重心衰有肺水腫的供給氧氣很有必要，但對依靠開放的動脈導管而生存的先心病患兒如主動脈弓離斷、大動脈轉位、主動脈瓣閉鎖等，供給氧氣可使血氧增高而促使動脈導管關閉而危及生命。體位：嚴重心衰患兒常不能平臥，年長兒可取半坐位，年小嬰兒可抱起，使下肢下垂，減少靜脈回流。

維持水電平衡：心衰時進食差，易并發(fā)腎功能不全，因而常易發(fā)生水電失衡，易發(fā)生酸中毒，長期低鹽飲食，使用利尿劑更易低鉀、低鈉，必須及時發(fā)現(xiàn)和糾正。

第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日（二）病因和合并癥治療病因治療對心衰很重要，如巨大室間隔缺損、粗短的動脈導管、房室隔缺損、先心病合并肺炎心衰。藥物治療常不易控制心衰。近年來由于介入治療和心臟微創(chuàng)手術的開展使先心病治療創(chuàng)傷小、手術時間短、療效好。心衰患兒可合并心律紊亂、心源性休克、水電解質紊亂均須及時糾正。第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日（三）藥物治療1、急性心衰的藥物治療1）正性肌力藥第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑴

洋地黃制劑：洋地黃通過抑制心衰心肌細胞膜Na＋/K＋ATP酶，使心肌細胞內鈉水平增高，促進Na＋/Ca＋交換，使細胞內Ca＋水平增高，發(fā)揮正性肌力作用．使心輸出量增加，心室舒張末期壓力下降，尿量增加，從而改善心輸出量不足和靜脈淤血，同時副交感傳入神經(jīng)、Na＋/K＋ATP酶受抑制，使中樞神經(jīng)下達的興奮性減弱，使心率減慢。

第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑵β腎上腺素受體激動劑：此類藥物為環(huán)磷酸腺苷（cAMP）依賴性正性肌力藥，這類藥物通過提高細胞內cAMP水平而增加心肌收縮力，而且兼有外周血管擴張作用，常用制劑有多巴胺（dopamine，intropin）、多巴酚丁胺(dobutamine，dobutrex)。多巴胺常用劑量為2-10mcg/kg/min，必要時加至15mcg/kg/min（最大劑量40mcg/kg/min）由靜脈泵輸入（不應與堿性液體同時輸入），多巴酚丁胺劑量為2-20mcg/kg/min，應盡量采用最小有效量，以免能量消耗過多或誘發(fā)心律紊亂。對原發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄（IHSS）、房顫、房撲患兒禁忌使用。多巴胺對提高血壓效果較顯著，但易引起心律紊亂，多巴酚丁胺提高血壓效果較差，但較少引起心律紊亂。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑶

磷酸二脂酶抑制劑：此類藥屬cAMP依賴性正性肌力藥，抑制磷酸二脂酶F-Ⅱ(PDEF-Ⅱ)減少細胞內cAMP降解使cAMP水平增加，而提高心肌收縮力且兼有外周血管舒張作用。短期應用有良好血液動力學效應，對心臟病手術后的心力衰竭效果顯著，長期應用不僅不能改善臨床情況，反能增加病死率。

第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日氨力農:首劑靜注0.75～1mg/kg，必要時可再重復一次，然后5～10mcg/kg/min持續(xù)靜滴，副作用為心律紊亂、血小板減少。米力農:藥效是氨力農的10倍，靜注首次劑量為每次50mcg/kg，10分鐘內給予，以后持續(xù)靜脈點滴，0.25～0.5mcg/kg/min。第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑷

心先安（環(huán)磷酸腺苷葡甲胺MCA）：

是人工合成的環(huán)磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌細胞內Ca2+濃度，改善心肌泵血功能，使排心血量增加，擴張外周血管，減輕心臟后負荷，降低心肌耗氧量，劑量為2~4mg/kg，溶于葡萄糖10ml，緩慢靜推，每天一次，共用5~7天。注射后10~20分鐘起效，1~2小時達高峰，6~8小時消失。

第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑸

左西孟旦（Lerosimendan）：是鈣增敏劑，治療心臟手術后和擴張性心肌病心衰，短期使用時有良好療效。負荷量靜脈注射12mg/kg，以后0.1~0.2mcg/kg/min，共用24小時，尚需進一步對比分析與其他正性肌力藥物的療效。

第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日2）利尿劑常用的利尿劑有：①作用亨利（Henle）攀的利尿劑如呋噻米（速尿furosemide）增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的20%~50%，且能加強潴留水的清除，除腎功能嚴重受損（肌苷清除率<5μl/min）者外，均能保持其利尿作用。②作用遠曲小管皮質稀釋段的噻嗪類如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻hydrochlorothiazide），增加尿鈉排泄的分數(shù)為鈉濾過負荷的5%~10%。腎功能中度損害（肌苷清除率<30μl/min）時就失效。③作用于遠曲小管遠端如螺內脂（安體舒通spironolactone）。近年來發(fā)現(xiàn)還有抗醛固酮作用，因而對治療心衰尤為適用。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日利尿劑的不良作用有：①水電解質丟失，造成脫水和低鉀、低鈉、低鎂，甚至誘發(fā)心律紊亂。②神經(jīng)激素過度激活，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），因此應同時使用ACEI。③低血壓和氮質血癥。

第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日藥物用法用量呋噻米（速尿）依他尼酸（利尿酸鈉）

布他咪(bumetarmide)氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）螺內酯（安體舒通）氨苯喋啶阿米洛利（amiloride）靜注肌注口服靜注肌注口服

靜注或肌注靜滴口服

口服

口服

口服

每次1~2mg/kg每日2-3mg/kg每次2~4mg/kg，每日1~3次每次0.5-1mg/kg，每日1次每日2-3mg/kg每日1~3mg/kg，每日1次每次0.015-0.1mg/kg，每日1次0.01-0.025mg/kg/h每次0.5-1.5mg/kg每日2次

每次1-2mg/kg每日一次每次1-1.5mg/kg每日2次

每次0.05-0.1mg/kg每日2次

表

常用利尿劑的作用、用法與劑量

第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日3）血管擴張劑

血管擴張劑治療心衰機制有：①擴張小動脈，降低心臟后負荷，增加心輸出量。②擴張靜脈，減少回心血量，降低前負荷。③增加心室舒張期順應性。④降低心臟前后負荷，增加心室順應性，從而減慢心率，降低心肌耗氧量和能量消耗。主要用于心室充盈壓增高者，可使心排血量增加，而對左室充盈壓降低或正常者不宜使用。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日選用血管擴張劑應根據(jù)患兒血流動力學變化而定①對肺淤血嚴重，肺毛細血管嵌壓明顯增加（>32mmHg），心排血量輕至中度下降者，宜選用擴張靜脈藥。②對心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，而肺毛細血管嵌壓在正常或略升高時，宜選用擴張小動脈藥。③心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管嵌壓升高時，宜選用均衡擴張小動脈和靜脈藥物。上述原則，必須結合患兒具體病情而定。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日表常用血管擴張劑作用部位、用法與劑量藥物作用部位用法劑量療效持續(xù)時間酚妥拉明小動脈靜推次5-10min靜滴2.5-15mcg/kg/min肼苯達嗪小動脈靜滴1-5mcg/kg/min3-5小時硝普鈉均衡擴張小動脈、靜滴0.5-8mcg/kg/min10min

小靜脈哌唑嗪均衡擴張小動脈、口服20-50mg/kg6-8小時

小靜脈卡托普利均衡擴張小動脈、口服0.5-1mg/kg6-8小時

小靜脈硝酸甘油小靜脈靜滴1-5mcg/kg/min硝酸異山梨醇酯小靜脈口服0.5mg/kg/d靜推0.5-20mcg/kg/min第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日4）心肌能量代謝賦活藥目前常用的有①果糖二磷酸鈉（FDP）：外源性FDP可有助于修復糖酵解、增加磷酸肌酸及ATP含量，此外FDP通過抑制中性粒細胞氧自由基生成，從而減輕心衰所致組織損傷而起到保護心肌的作用。FDP用量為100-200mg/kg/d，每日一次靜脈注射。靜脈速度應約10ml/min(75mg/ml)。FDP靜注時血管刺激性較大，對小嬰兒靜脈細，?？梢蛱弁炊鸹純嚎摁[加重心臟負擔，因此也可使用口服制劑。第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日②輔酶Q10：可促進氧化磷酸化反應，有抗氧化作用，保護和恢復生物結果的完整性，拮抗醛固酮對水、鈉潴留，適用于對心衰的治療。劑量為口服每次10mg，每天1-2次，肌注或靜注每日5-10mg。因輔酶Q10見效較緩慢，故不適用于急性心衰。③磷酸肌酸（CP）：是一種高效供能物質，外源性CP可維持心肌細胞的磷酸水平，穩(wěn)定細胞膜，保護心肌細胞免受氧自由基過氧化損害。嬰幼兒1g/d，年長兒2g/d。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日5）其他藥物①γ腦鈉肽（γBNP）：內西利他（resiritideNatrecor）對中至重度心衰患兒改善血液動力學和利尿作用快且安全，劑量為負荷量2mg/kg，靜脈緩推時間1分鐘以上（也可不用負荷量），以后。副作用有低血壓、心律紊亂、惡心。國內尚少應用的報道。②抗腫瘤壞死因子（TNF）藥物如依那西普（etanercept）、英利昔單抗（infliximab）。尚在臨床驗證階段。③血管內皮素（ET）受體拮抗劑：非選擇性ET受體拮抗劑恩拉生坦（enlacentan）,波生坦（bosentan）；選擇性ET受體拮抗劑達盧生坦（dalusentan）尚在臨床試用階段。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日④中性內肽酶（NEP）/血管緊張素（ACE）雙重抑制劑：

NEP降解利鈉肽（ANP和BNP），亦同時參與血管緊張素Ⅱ和其他收縮血管因子的降解。NEP抑制劑可升高血漿ANP和BNP水平，改善血流動力學和臨床癥狀。NEP/ACE雙重抑制劑奧馬曲拉(omapatrilat)正在臨床試用階段。⑤抗腎上腺素藥物：諾曼米路（nolominole,CHF-1025）為多巴胺D2和α2腎上腺素受體拮抗劑，正在用于治療心衰的臨床試驗階段。第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日2慢性心衰的藥物治療

慢性心力衰竭（CHF）發(fā)生發(fā)展的病理基礎是心肌重塑(cardiacremodeling)，在初始的心肌損傷后，有多種的內源性神經(jīng)、內分泌和細胞因子的激活，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活和白介素1、6，內皮素及腫瘤壞死因子（TNF-α1）等水平增高，后者進一步促進心肌重塑，二者互為因果，形成心衰的惡性循環(huán)，預后惡化。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日1）神經(jīng)內分泌拮抗劑（1）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉心肌重塑及心臟前后負荷，改善心肌功能，目前已成為抗CHF治療的基石。①卡托普利（captopril）：短效制劑，初始劑量0.2mg/kg/d，每周遞增1次，每次增加0.3mg/kg/d，最大耐受量5mg/kg/d，q8h口服。持續(xù)時間至少6個月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。②苯那普利(benazepril)：長效制劑，初始劑量0.1mg/kg/d，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg/d，最大耐受量0.3mg/kg/d，維持時間同上。③依那普利（enalapril）：長效制劑，初始劑量0.05mg/kg/d，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.05mg/kg/d，最大耐受量0.1mg/kg/d，維持時間同上。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑵血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：

可以阻斷來自不同途徑（包括ACE及糜酶途徑）的AngII，用于患者對ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦(losartan)、纈沙坦(valsartan)，效應與ACEI相似。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑶β-受體阻滯劑：可以阻斷心衰時SNS過度激活（因高濃度NE對心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及細胞凋亡和氧化應激反應，改善心肌細胞生物學活性，從而增強心臟功能，目前已列為抗CHF的一線藥物。常用藥物：如美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等。第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日①美托洛爾（metoprolol，也名美多心安或倍他洛克）：為選擇性β1-受體阻滯劑，初始劑量為0.2~0.5mg/kg/d，每周遞增1次，每次增加0.5mg/kg/d，平均最大耐受量2mg/kg/d，分2次口服，持續(xù)時間至少6個月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。②卡維地洛(carvedilol)：為非選擇性β-受體阻滯劑，并有α受體阻滯作用，故兼有擴血管作用，可降低肺楔壓。初始劑量為0.1g/kg/d，分2次口服，每周遞增1次，次增加0.1mg/kg/d，最大耐受量0.3~0.8mg/kg/d，分2次口服，維持時間同上。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑷醛固酮拮抗劑：

可以進一步抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，可以阻斷心肌及間質重塑，另外還可阻斷醛固酮（ALD）的效應，已證實人體心肌中存在ALD受體，適用于心功能III-IV級患者。常用藥物:螺內酯（安體舒通），劑量2~4mg/kg/d，分2次口服。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑸強心甙：慢性心衰穩(wěn)定期常規(guī)應用口服地高辛維持量法，即用飽和量的1/4~1/5量，分2次服。長期聯(lián)合應用應與神經(jīng)內分泌拮抗劑聯(lián)合應用。洋地黃除正性肌力作用外，兼有抑制副交感傳入神經(jīng)的Na+/K+ATP酶的作用，提高主動脈弓及頸動脈竇壓力感受器的敏感性，抑制傳入沖動，故有抑制交感神經(jīng)過度激活的作用，且無耐藥性。第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日2）血管擴張劑：⑴血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：慢性心衰時常規(guī)應用ACEI，因其除了有拮抗AngII作用外，兼有擴張血管作用，故一般不必再另加血管擴張劑。若有肺瘀血明顯者，可加用靜脈血管擴張劑，如硝酸異山梨醇（消心痛），劑量0.4~0.6mg/kg/d，分2次口服。⑵前列腺素E1（PGE1）：適用于先心病肺動脈高壓的治療，也適用于主動脈病變（如主動脈縮窄等）合并心衰的新生兒及嬰幼兒，可靜脈滴注前列腺素E10.1mg/kg/min，并用多巴胺<7μg/kg/min連續(xù)滴注，時動脈導管延遲關閉，增加縮窄遠端動脈血流量及減輕肺內灌注負荷。第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日3）利尿劑：慢性心衰有水鈉潴留者，應加用利尿劑，但長期使用時，有激活神經(jīng)內分泌作用，故適用于水腫時加用，腫消后即撤，劑量用法同前。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性收縮性心衰不同心功能分級的藥物選用指征（按照2001年NYHA小兒心功能分級標準）NYHA心功能II級：ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛NYHA心功能III級：ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛、利尿劑有水腫者）NYHA心功能IV級：ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛、醛固酮拮抗劑，經(jīng)治療后心衰有好轉、心功能改善達III

級可慎用β-受體阻滯劑。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日（四）非藥物治療（1）心室輔助裝置（VAD）：是近年來研究的很多，發(fā)展得很快的心衰輔助療法。主要用于心衰末期，藥物不能控制的心衰，作為心臟移植等待時期的治療方法。VAD為一數(shù)百克重的裝置，植入體內，由左房引流出動脈血，通過裝置把血泵入主動脈，以增加搏血