小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜

小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日為什么要鎮(zhèn)靜？保護患兒安全和利益盡力減少患兒軀體不適和疼痛控制焦慮，盡力減少心理創(chuàng)傷，增強遺忘控制行為和/或運動以完成診斷/治療操作使患兒安全脫離醫(yī)療監(jiān)護觀念更新?。?！操作醫(yī)師控制行為和/或運動以完成診斷/治療操作，懷疑：2、3麻醉醫(yī)師

1-5患兒家長鎮(zhèn)靜或麻醉會影響孩子的智力發(fā)育嗎？兒童（包括小嬰兒）可感知疼痛并對疼痛產生一系列生理反應；童年不良記憶影響今后生活；現(xiàn)有研究不能說明麻醉、鎮(zhèn)靜會影響小兒智力發(fā)育第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日重視兒童鎮(zhèn)靜！有別于成人，所有需要保持安靜的檢查，都需鎮(zhèn)靜治療兒童為高風險病人行為控制能力（<6歲，深度鎮(zhèn)靜）高風險服務，可能發(fā)生……常在非傳統(tǒng)麻醉醫(yī)師工作區(qū)域施行有效防范，保障安全，減少糾紛第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日兒童鎮(zhèn)靜安全要求醫(yī)療安全監(jiān)護網絡術前評估（基礎疾病和手術）禁食（急診風險-鎮(zhèn)靜深度）焦點：扁桃體、解剖異常藥物的PKPD及相互作用氣道管理培訓和技能合適的氣道管理設備和靜脈通路藥物及其拮抗劑足夠的、有資質的人員生理功能監(jiān)測恢復室（區(qū)域）恢復到鎮(zhèn)靜前水平出院介紹程序Guidelines（指南或共識）評估資質文件第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日中深度鎮(zhèn)靜程序制度與程序為中深度鎮(zhèn)靜病人的治療提供指導，具有資質的人員參與制訂制度和程序評估開展鎮(zhèn)靜前評估，評估針對病人實施鎮(zhèn)靜的風險和適宜性資質病人接受中深度鎮(zhèn)靜的過程中，負有相應責任的醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護士等其他人員應具備相應資格文件治療團隊需要有文件記錄以保持有效溝通，例如：評估單、知情同意書、病人監(jiān)測記錄等鎮(zhèn)靜實施標準第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日門急診病人流程住院病人流程預約病人藥物由藥房直接送藥至復蘇室或病房檢查醫(yī)囑麻醉醫(yī)生評估復蘇室符合鎮(zhèn)靜指征知情同意談話再評估、給藥檢查室復蘇室復蘇離院檢查前護士麻醉醫(yī)生開具處方藥房送藥全程監(jiān)測符合指標檢查醫(yī)囑主管醫(yī)生評估病房知情同意談話符合鎮(zhèn)靜指征主管醫(yī)生開具醫(yī)囑藥房送藥檢查前再評估、給藥護士檢查室全程監(jiān)測病房護士護送檢查結束檢查結束回病房復蘇流程的制定第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日門急診醫(yī)生開檢查醫(yī)囑檢查付費患者至服務臺預約患者至鎮(zhèn)靜門診麻醉醫(yī)生評估知情同意告知開鎮(zhèn)靜藥物處方藥物付費當日病人至鎮(zhèn)靜復蘇室護士給藥前再評估口服/注射給藥鎮(zhèn)靜后觀察至檢查室檢查檢查完畢，回復蘇室復蘇護士評估生命體征符合指標后離院門診病人的詳細流程使用統(tǒng)一的記錄表單第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日標準流程的作用風險降低了解放操作者第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日標準與習慣的沖突風險和收益：患兒？醫(yī)院（生）？有效溝通：繁瑣的文件系統(tǒng)提供指導：指導治療，有資質的人員參與制定制度和程序。那些是有資質的人員？誰負責？：麻醉醫(yī)生、臨床操作者？或護士？我們的理解首先考慮患兒的風險和收益，醫(yī)生收益酌情考慮根據習慣和院情，制定適合本院使用的、符合習慣的文件系統(tǒng)有資質的制度和程序制定者并不必然是高年資、高職稱麻醉醫(yī)生負責第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日流程缺陷導致失誤評估復蘇評估檢查給藥護士再評估出院，入院1文件系統(tǒng)23第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日美國麻醉醫(yī)師協(xié)會定義的全身麻醉和不同鎮(zhèn)靜水平最小鎮(zhèn)靜程序鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(清醒鎮(zhèn)靜)深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛全身麻醉反應語言指令反應正常對針對性的語言指令或觸覺刺激有反應對重復性的傷害性刺激有反應即使傷害性刺激也不易喚醒氣道不受影響無需干預可能需干預通常需干預自主功能不受影響充足可能不足常常不足心血管功能不受影響通?？删S持通?？删S持可能受抑制Ramsay=3WhitwamJGandMcCloyRF.Principlesandpracticeofsedation.2thedition,1998？鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的相關概念第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日難點：正常情況下保護性氣道反射難以估計深度鎮(zhèn)靜和全麻之間的變化缺乏明確的臨床指征如何正確區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉？臨床，如使用麻醉劑量藥物使患兒進入“熟睡”狀態(tài)，持續(xù)一小段時間，藥物追加緩慢且追加量小于麻醉劑量；那么，雖然患兒處于熟睡狀態(tài)，但實際上仍容易喚醒。這一狀態(tài)下患兒對語言指令反應甚微，但蘇醒較快。這一技術稱為“淺麻醉”或“最小麻醉”區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉，須基于使用某種特定藥物后對意識水平的影響而不是意識水平本身。也就是說，必須通過觀察幾千例患兒的用藥情況才能知道藥物可以產生的效應是深度鎮(zhèn)靜還是麻醉氯胺酮應該歸于哪一類？鎮(zhèn)靜方案（國內令人信服的研究結果甚少）第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日兒童門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施1設施準備SOAPM2人員準備資質3風險評估4知情同意聯(lián)系電話5給藥和監(jiān)測6質量改進第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜須知--醫(yī)師鎮(zhèn)靜是一個連續(xù)的過程有不良反應且不可避免選擇合適的藥物合適的監(jiān)測、連續(xù)觀察深度鎮(zhèn)靜：<6歲兒童、發(fā)育延遲較大兒童可用其他措施：父母陪伴催眠轉移注意力局部麻醉引導想象減少鎮(zhèn)靜深度減少藥物用量第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.設施準備SOAPMS(suction)O(oxygen)A(airway)

喉罩、口咽通氣道、簡易呼吸器、咽喉鏡、氣管導管等P(pharmacy)：急救藥物M(monitors)：ECG、SpO2、EtCO2E(equipment):除顫儀急救設施也可用于轉運途中生命支持，須定時檢查第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日

中度鎮(zhèn)靜實施人員：至少要會面罩加壓給氧支持人員：負責監(jiān)測生命體征

了解搶救車設備協(xié)助生命支持或復蘇深度鎮(zhèn)靜實施人員：掌握兒科高級生命支持

氣道管理和心肺復蘇支持人員：負責監(jiān)測生命體征監(jiān)測氣道通暢度，呼吸頻率給藥2.參與人員第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日醫(yī)生評估

有助于獲得完整、詳盡的病史記錄尤其適用于ASAⅢ級以上患者或新生兒護士評估適用于ASAⅠ-Ⅱ級患者方便節(jié)約的評估方式，對護士要求較高應保證醫(yī)生在必要時可以短時間內到場標準化網絡健康問卷評估要求病人能清楚認識到癥狀與疾病間的關系，因無法清楚地描述主觀癥狀，故小兒不適用3.風險評估第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日

當日評估ASAⅠ-Ⅱ級患者疾病控制良好的ASAⅢ級患者提前評估疾病控制不佳的ASAⅢ級及以上患者近期有急性呼吸道感染的患者評估時機第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日評估內容年齡和體重生命體征既往史過敏史，用藥史，有關疾病母親妊娠情況，相關家族史系統(tǒng)回顧心、肺、肝、腎ASA評級特別注意--但不限于咽后部腫瘤（塊）Mallampati>2喘鳴扁桃體肥大OSAS綜合征表現(xiàn)（巨舌、小頜畸形、耳朵異常、頸部活動受限）第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.知情同意臨床處理醫(yī)患關系的基本倫理準則之一基本內容：必須向病人提供包括診斷結論、治療決策、病情預后及診治費用等方面真實、充分的信息，尤其是診療方案的性質、作用、依據、損傷、風險、不可預測的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息知情同意的實施中國和西方的差異：強調維護病人知情同意權的根本價值在于爭取與病家合作，從而維護病人診治疾病的根本權益。醫(yī)師不是特別注重病人自己的意愿，更看重病人家屬的決定實踐中，知情同意原則要注意做到使病人或其家屬完全知情并有效同意第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜告知鎮(zhèn)靜目的及鎮(zhèn)靜期間、鎮(zhèn)靜后可能的患兒行為改變注意頭部位置，預防氣道梗阻（兒童安全座椅）存在解剖氣道困難、嚴重基礎疾病患兒延長觀察時間開通24h電話活動和飲食限制第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日原則使用最小劑量藥物，合理聯(lián)合用藥來完成診療操作針對操作特點(鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛)選擇藥物，遺忘若使用長效藥物，應延長觀察時間，尤其對嬰幼兒5.給藥和監(jiān)測第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜藥物水合氯醛po/pr作用溫和，不良反應率低，適于中度鎮(zhèn)靜其他藥物右美托咪定嗎啡哌替啶氯胺酮等魯米那po/im/iv作用較水合氯醛強；不良反應率較高咪達唑侖po/in/pr；不良反應率低；氟馬西尼拮抗；常需聯(lián)合用藥藥物選擇第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日1266例門診鎮(zhèn)靜回顧檢查劑量一次成功率(%)不良反應發(fā)生率(%)心彩超50mg/kg92.99.060mg/kg93.49.2CT50mg/kg89.21.8?60mg/kg89.94.8MRI50mg/kg51.5*1?60mg/kg71.1#2.7分組一次成功率(%)起效時間(min)離院時間(min)不良反應發(fā)生率(%)年齡≤1月100.015.0±0.058.9±14.533.31~6月94.614.7±2.9*62.2±32.17.46~12月95.614.9±2.8*62.4±31.99.612~36月89.816.0±7.764.1±33.27.5>36月90.016.7±5.060.5±22.08.6性別男93.215.2±4.062.5±31.79.3女91.415.5±7.063.7±32.98.6分型非紫紺94.415.5±6.060.7±30.37.0紫紺89.9#15.1±4.068.2±36.3#8.6手術心臟術前94.115.2±4.361.4±26.48.3心臟術后90.915.6±7.366.1±41.39.1先心患兒水合氯醛鎮(zhèn)靜的有效性和安全性

總有效性和安全性比較

第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日檢查過程中—細節(jié)決定成敗避免約束帶影響通氣和壓迫胸廓隨時檢查患兒頭部和氣道位置腳或手要外露不可無人陪伴注意事項第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日姓名,體重,診斷,過敏史,病史,體檢,ASA分級禁食時間,氣道評估,并發(fā)癥,麻醉計劃,知情同意書意識水平,SpO2,HR,RR,BP,用藥紀錄,疼痛評分等改良Aldrete評分—呼吸,循環(huán),SpO2,意識,指令活動改良Aldrete評分≥9分,嬰幼兒安靜環(huán)境下保持清醒20min鎮(zhèn)靜記錄單治療前再評估治療前評估鎮(zhèn)靜過程術后監(jiān)測離院第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日低血壓循環(huán)驟停呼吸抑制氣道梗阻通氣障礙缺氧風險和預案麻醉操作者有責任第一時間實施初步急救非住院病例利用醫(yī)院急診醫(yī)療系統(tǒng)以備發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥時及時搶救其他如癲癇過敏反應等第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日6.我們碰到的問題（進一步改進措施）禁食問題急診病人的鎮(zhèn)靜特殊場所的鎮(zhèn)靜(MRI)所需藥物種類、劑量和藥典的矛盾資源問題人員培訓-真的掌握了相關知識和處理原則？第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.1.禁食問題常規(guī)禁食>6小時禁水>2小時嬰兒FeedandWrap模式適用于基本無刺激檢查操作模式檢查當天先人為造成患兒饑餓和疲勞來院后開始哺乳并哄其入睡患兒入睡后接受檢查不能違背基本共識，尋求理解與共識第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日關于禁食擇期鎮(zhèn)靜治療患兒禁食時間和誤吸風險的關系尚無定論AAPASAAAPDACEPASGESNG南非沙特清潔液體2h清潔液體2h無特殊推薦建議基于鎮(zhèn)靜和麻醉深度控制飲食攝食非鎮(zhèn)靜禁忌決定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜時機和目標水平時應予考慮清潔液體2h清潔液體2h清潔液體2h清潔液體2h母乳4h母乳4h母乳4h母乳4h母乳4h配方6h動物6h清淡固體食物6h清淡食物6h配方和瓶裝奶6h配方和固體食物6h配方6h牛奶6h食物8h第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.2.急診病人的鎮(zhèn)靜權衡病情和飽胃之間的輕重關系使用小劑量鎮(zhèn)靜藥選擇對氣道保護性反射抑制小的藥物第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.3.特殊場所的鎮(zhèn)靜（MRI）需特殊監(jiān)測設備連續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測探頭盡量遠離磁場以避免熱損傷磁場相容ECG呼氣末二氧化碳監(jiān)測理解萬歲?。?！第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.4.所需藥物種類、劑量和藥典的矛盾觀點更新：兒童用藥的安全性資料不能從成人的數據外推，藥物可以對兒童有較大的毒性或是較小的毒性—因藥物而異，只有通過試驗方能獲得（歐美主流社會的觀點已經更新）劑量探索：倫理委員會批準第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日資源有限門急診多涵蓋面廣門急診病人流動量大設備、環(huán)境、人力所有需要安靜才能完成檢查都涉及4.5.資源問題第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日制訂制度培訓授權設計流程規(guī)范記錄4.6.人員培訓問題所有參與中深度鎮(zhèn)靜的醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)、生等相關人員接受培訓和考試，在獲得證書基礎上授權資質不僅僅是證書問題，而是臨床實際處理問題的能力應參照JCI審核的方法，考核處理問題的實際能力怎么做？第三十