第10章-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第十章呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)

第五節(jié)肺炎第二節(jié)急性上呼吸道感染主要內(nèi)容第三節(jié)急性感染性喉炎第四節(jié)急性支氣管炎第六節(jié)急性呼吸衰竭概述：發(fā)病率居兒科疾病之首呼吸系統(tǒng)疾病是小兒時(shí)期的常見(jiàn)疾病以急性呼吸道感染最為常見(jiàn)思考：與成人相比,小兒呼吸系統(tǒng)有什么特點(diǎn)?有何臨床意義？第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)（一）解剖特點(diǎn)第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)一、解剖特點(diǎn)

以環(huán)狀軟骨下緣為界：分為上、下呼吸道

上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉

下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。

第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)解剖特點(diǎn)部位特點(diǎn)臨床意義鼻鼻腔短小、無(wú)鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富易感染，并易引起鼻塞而致呼吸困難，影響吸吮鼻竇鼻竇口相對(duì)較大，且鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連鼻腔急性炎癥時(shí)易致鼻竇炎，以上頜竇及篩竇最易感染（一）解剖特點(diǎn)第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)部位特點(diǎn)臨床意義鼻淚管鼻淚管較短，開(kāi)口瓣膜發(fā)育不全上呼吸道感染時(shí)易致結(jié)膜炎咽咽部狹窄且垂直，咽鼓管寬,短,直，呈水平位。腭扁桃體在1歲內(nèi)發(fā)育差，4~10歲時(shí)發(fā)育達(dá)高峰，14~15歲后逐漸退化鼻咽炎時(shí)易致中耳炎；扁桃體炎多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，1歲以?xún)?nèi)少見(jiàn)（一）解剖特點(diǎn)第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)部位特點(diǎn)臨床意義喉喉部呈漏斗狀，相對(duì)狹窄，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴組織炎癥時(shí)出現(xiàn)局部充血、水腫，易引起呼吸困難和聲音嘶?。ㄒ唬┙馄侍攸c(diǎn)第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)部位特點(diǎn)臨床意義氣管、支氣管

管腔相對(duì)狹窄，黏膜血管豐富，軟骨柔軟，缺乏彈力組織；粘液腺分泌不足，氣道較干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)差，清除能力弱。右支氣管粗短，為氣管的直接延伸氣管、支氣管易于感染，并可導(dǎo)致呼吸道阻塞；發(fā)生氣管異物時(shí)易進(jìn)入右支氣管，引起右肺不張和肺炎（一）解剖特點(diǎn)第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)部位特點(diǎn)臨床意義肺彈力纖維發(fā)育差，血管豐富，毛細(xì)血管及淋巴組織間隙較成人寬，間質(zhì)發(fā)育旺盛；肺泡小且數(shù)量少，使其含血量相對(duì)多而含氣量少肺部易感染，易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張或肺氣腫（一）解剖特點(diǎn)第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)部位特點(diǎn)臨床意義胸廓縱膈呈桶狀，肋骨呈水平位，膈肌位置較高；胸腔較小而肺相對(duì)較大，呼吸肌發(fā)育差；兒童縱隔相對(duì)較大，縱隔周?chē)M織松軟、富于彈性肺的擴(kuò)張受到一定的限制，不能充分通氣、換氣，患病時(shí)易發(fā)生缺氧發(fā)紺；胸腔積液或積氣時(shí)易致縱隔移位（一）解剖特點(diǎn)第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)1．呼吸頻率和節(jié)律各年齡兒童呼吸和脈搏頻率比較

年齡呼吸（次/分）脈搏（次/分）呼吸：脈搏新生兒40~50120~1401:31歲以下30~40110~1301:（3~4）2￣3歲25~30100~1201:（3~4）4￣7歲20~2580~1001:48￣14歲18~2070~901:4第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)（二）生理特點(diǎn)2．呼吸類(lèi)型

腹式呼吸胸腹式呼吸3．呼吸功能①肺活量正常值為50~70ml/Kg安靜時(shí)兒童僅用肺活量的12.5%，嬰幼兒則用30%，說(shuō)明嬰幼兒呼吸代償能力差。

第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)（二）生理特點(diǎn)第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)（二）生理特點(diǎn)②潮氣量小兒約6ml/Kg，年齡越小，潮氣量越小，隨年齡增加而增加。③每分鐘通氣量正常嬰幼兒每分通氣量約3500~4000ml/min，與成人相似。④氣道阻力氣道管徑細(xì)小，阻力大。小兒氣道阻力大與成人，氣道管徑最年齡增大而增大，阻力隨年齡而遞減。1.非特異性免疫差2.特異性免疫功能較差第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)（三）免疫特點(diǎn)鼻前庭無(wú)鼻毛、氣管粘液分泌不足、纖毛運(yùn)動(dòng)差、咳嗽反射差等SIgA、IgG、IgA低，肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量和活性都不足

第二節(jié)急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染系由各種病原體引起的上呼吸道炎癥，簡(jiǎn)稱(chēng)上感，俗稱(chēng)“感冒”，是小兒最常見(jiàn)的疾病。

本病90%以上為病毒感染引起，病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染。營(yíng)養(yǎng)不良、環(huán)境因素可誘發(fā)?！咀o(hù)理評(píng)估】第二節(jié)急性上呼吸道感染上感患兒的護(hù)理【護(hù)理診斷】【健康教育】【護(hù)理措施】【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢(xún)問(wèn)近期有無(wú)因護(hù)理不當(dāng)而“受涼”，或是否受氣候改變和不良環(huán)境的影響；既往有無(wú)患過(guò)營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病、先天性心臟病、貧血等。局部癥狀：主要為鼻咽部的癥狀

1．一般類(lèi)型上感鼻塞鼻流涕【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況（1）癥狀全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。部分患兒有食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉等

（2）體征

體檢可見(jiàn)咽部充血扁桃體腫大肺部聽(tīng)診正常

1．一般類(lèi)型上感【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況2．兩種特殊類(lèi)型上感【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況

皰疹性咽峽炎

病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。全身癥狀明顯，檢查可見(jiàn)咽峽部黏膜上有灰白色的皰疹，周?chē)屑t暈，1￣2日破潰形成小潰瘍。

咽-結(jié)合膜熱

病原體為腺病毒，好發(fā)于春秋季?？砂l(fā)生小流行。以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征。病程1￣2周。2．兩種特殊類(lèi)型上感【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況急性腎炎免疫性疾病風(fēng)濕熱中耳炎細(xì)菌感染鼻竇炎咽后壁膿腫頸淋巴結(jié)炎扁桃體炎氣管炎肺炎心肌炎病毒感染腦炎上感并發(fā)癥3．上感的并發(fā)癥血常規(guī)病毒感染者：白細(xì)胞正?；蚪档图?xì)菌感染者：白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高。病毒分離和血清學(xué)檢查可明確病原體?！咀o(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查1.支持療法及對(duì)癥治療為主，防止并發(fā)癥2.注意休息，保持良好的環(huán)境3.多飲水，補(bǔ)充維生素C4.抗病毒藥物的應(yīng)用，利巴韋林5.酌情選用抗生素如鏈球菌感染，使用青霉素10~14天【護(hù)理評(píng)估】（四）治療要點(diǎn)【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】與上呼吸道炎癥有關(guān)舒適改變熱性驚厥潛在并發(fā)癥與感染有關(guān)體溫過(guò)高

（一）維持體溫正常環(huán)境要求室溫18~22℃，濕度50%~60%，每日至少通風(fēng)2次。衣被厚薄適中，利于散熱。體溫觀察體溫超過(guò)38.5℃，給予物理降溫。每4小時(shí)測(cè)量體溫1次并記錄。營(yíng)養(yǎng)要求保證營(yíng)養(yǎng)與水分的攝入，給予易消化富含維生素的清淡飲食?！咀o(hù)理措施】按醫(yī)囑給予退熱劑，如口服對(duì)乙酰氨基酚或安乃近溶滴鼻。并給予抗病毒藥物，合并細(xì)菌感染者使用抗生素治療?！咀o(hù)理措施】（一）維持體溫正常按醫(yī)囑用藥：物理降溫：T＞38.5℃時(shí)給予物理降溫【護(hù)理措施】（一）維持體溫正常（二）促進(jìn)舒適保持室內(nèi)一定的溫、濕度，減少空氣對(duì)呼吸道黏膜的刺激保持口腔清潔保持鼻腔通暢鼻塞

嚴(yán)重時(shí)可用0.5%的

麻黃堿滴鼻密切觀察病情體溫超過(guò)38.5℃應(yīng)及時(shí)給予降溫處理既往有熱性驚厥更要注意及時(shí)降溫按醫(yī)囑預(yù)防性用鎮(zhèn)靜劑保持室內(nèi)安靜，減少刺激【護(hù)理措施】（三）預(yù)防熱性驚厥

1.指導(dǎo)家庭護(hù)理

避免用力擤鼻涕使用麻黃堿溶液滴鼻2.介紹預(yù)防措施

如食醋熏蒸法等【健康教育】1.指導(dǎo)家庭護(hù)理【健康教育】保持房間空氣新鮮，溫度、濕度適宜增加營(yíng)養(yǎng)和加強(qiáng)體格鍛煉，避免受涼不帶兒童到人多的公共場(chǎng)所2.介紹預(yù)防措施【健康教育】室內(nèi)空氣消毒及時(shí)增減衣服積極治療原發(fā)病提倡母乳喂養(yǎng)，及是時(shí)添加輔食改善機(jī)體健康狀況2.介紹預(yù)防措施【健康教育】

小兒急性感染性喉炎是喉部粘膜急性彌漫性炎癥。以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征。嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸道梗阻而危及生命。以冬春季節(jié)為多，多見(jiàn)于嬰幼兒。由病毒或細(xì)菌感染引起，亦可并發(fā)于麻疹、百日咳、流感和白喉等急性傳染病。由于小兒喉腔狹窄、軟骨柔軟、粘膜血管豐富、粘膜下組織疏松，炎癥時(shí)易充血、水腫而出現(xiàn)喉梗阻。第三節(jié)急性感染性喉炎【護(hù)理評(píng)估】第三節(jié)急性感染性喉炎感染性喉炎患兒的護(hù)理【護(hù)理診斷】【健康教育】【護(hù)理措施】【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢(xún)問(wèn)近期有無(wú)上呼吸道感染、傳染病接觸史、過(guò)敏史；有無(wú)過(guò)度用聲、異物及外傷；有無(wú)受涼、過(guò)度勞累、機(jī)體抵抗力下降等原因?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢(xún)問(wèn)近期有無(wú)上呼吸道感染、傳染病接觸史、過(guò)敏史；有無(wú)過(guò)度用聲、異物及外傷；有無(wú)受涼、過(guò)度勞累、機(jī)體抵抗力下降等原因。

起病急，可有發(fā)熱，犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)紫紺，煩躁不安，面色蒼白，心率加快，甚至因窒息死亡。咽部充血，間接喉鏡檢查可見(jiàn)喉部、聲帶有輕度到明顯的充血，水腫。一般白天癥狀輕，夜間入睡后因喉部肌肉松弛、分泌物阻塞導(dǎo)致癥狀加重。喉梗阻若不及時(shí)搶救，可因吸氣困難而窒息致死?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況

【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況喉梗阻分度分度臨床表現(xiàn)Ⅰ度患兒僅于活動(dòng)后出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難，肺呼吸音清晰，心率無(wú)改變Ⅱ度安靜時(shí)易出現(xiàn)侯鳴和吸氣性呼吸困難，肺部聽(tīng)診可聞喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率增快Ⅲ度除上述喉梗阻癥狀外，患者因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安，口唇及指趾發(fā)紺，雙眼圓睜，驚恐萬(wàn)狀，頭面出汗，肺部呼吸音明顯減弱，心率快，心音低鈍Ⅳ度患兒漸衰竭、昏睡，由于無(wú)力呼吸，三凹征反不明顯，面色蒼白發(fā)灰，肺部聽(tīng)診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心音鈍弱，心律不齊患兒

常因發(fā)熱、呼吸困難及環(huán)境陌生以及與父母分離而出現(xiàn)焦慮、恐懼。

父母的文化程度及對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度會(huì)對(duì)其心理產(chǎn)生極大影響，家長(zhǎng)因患兒嚴(yán)重喉梗阻的表現(xiàn)而產(chǎn)生焦慮和恐懼。

（三）心理-社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】病毒感染外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低細(xì)菌感染外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增高。（四）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】1.保持呼吸道通暢：缺氧者吸氧。

2.控制感染：病毒感染利巴韋林，細(xì)菌感染選擇敏感抗生素控制感染。

3.腎上腺皮質(zhì)激素：有抗炎、抗毒和抑制變態(tài)反應(yīng)等作用，能及時(shí)減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻。

4.氣管切開(kāi)術(shù)：經(jīng)上述處理如有嚴(yán)重缺氧征象、或有Ⅲ度喉梗阻者，應(yīng)及時(shí)作氣管切開(kāi)。（五）治療要點(diǎn)【護(hù)理評(píng)估】【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】有窒息的危險(xiǎn)與喉梗阻有關(guān)體溫過(guò)高與感染有關(guān)（一）改善呼吸功能，預(yù)防窒息發(fā)生

1．環(huán)境與休息保持室內(nèi)空氣清新，環(huán)境溫濕度適宜，減少對(duì)喉部的刺激，減輕呼吸困難臥床休息、減少活動(dòng)，各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理工作集中完成，煩躁不安給予鎮(zhèn)靜劑，減低氧的消耗。缺氧者給予吸氧【護(hù)理措施】（一）改善呼吸功能，預(yù)防窒息發(fā)生

2．用藥按醫(yī)囑及時(shí)給予抗生素、激素治療，以抗炎、減輕喉頭水腫。3．密切觀察病情變化根據(jù)患兒的表現(xiàn)判斷缺氧程度，床邊備氣管切開(kāi)包，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)。（二）維持正常體溫【護(hù)理措施】向家長(zhǎng)解釋病情的發(fā)展和可能采取的治療方案，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確護(hù)理患兒。出院后加強(qiáng)體格鍛煉，適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng)。定期預(yù)防接種，積極預(yù)防上感和各種呼吸道傳染病?！窘】到逃?/p>

第四節(jié)急性支氣管炎

急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜的急性炎癥，氣管常同時(shí)受累，故又稱(chēng)為急性氣管支氣管炎?！咀o(hù)理評(píng)估】第四節(jié)急性支氣管炎支氣管炎患兒的護(hù)理【護(hù)理診斷】【健康教育】【護(hù)理措施】（一）健康史1.有無(wú)上呼吸道感染史2.既往有無(wú)反復(fù)發(fā)作史、濕疹或其他過(guò)敏史3.是否為特異性體質(zhì)4.有無(wú)免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病等【護(hù)理評(píng)估】1.先有上感癥狀，隨后以咳嗽為主要癥狀，開(kāi)始為刺激性干咳，以后有痰。2.嬰幼兒癥狀較重，常有發(fā)熱、食欲下降、乏力、嘔吐、腹瀉等。3.體檢雙肺呼吸音粗糙，可聞及不固定散在的干、濕啰音?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況哮喘性支氣管炎（喘息性支氣管炎）有喘息表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管感染，是小兒常見(jiàn)的一種特殊類(lèi)型的支氣管炎。

【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況①多見(jiàn)于3歲以下，有濕疹或過(guò)敏史的患兒；②有類(lèi)似哮喘的臨床表現(xiàn)，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診兩肺滿布哮鳴音及少量粗濕啰音；③大多病例復(fù)發(fā)與感染有關(guān)；④近期預(yù)后大多良好，3~4歲后發(fā)作次數(shù)逐漸減少，但少數(shù)可發(fā)展成為支氣管哮喘。哮喘性支氣管炎特點(diǎn)為：【護(hù)理評(píng)估】類(lèi)似哮喘吧！要怎么區(qū)別呢？？？哮喘性支氣管炎與支氣管哮喘比較哮喘支氣管炎支氣管哮喘好發(fā)年齡3歲以下大多3歲以上過(guò)敏史有有家族史一般沒(méi)有有類(lèi)似哮喘表現(xiàn)有有治療抗炎、平喘抗炎、平喘，可用免疫抑制劑預(yù)后良好，大多在6歲后自愈差，常終生反復(fù)發(fā)作1.患兒

常因呼吸困難而煩躁不安。2.住院患兒

因環(huán)境陌生以及與父母分離而出現(xiàn)焦慮、恐懼。

3.家長(zhǎng)擔(dān)心患兒會(huì)發(fā)展成為支氣管哮喘而產(chǎn)生恐懼與擔(dān)憂。

（三）心理-社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】1.X線檢查多無(wú)異常改變，或有肺紋理增粗。

2.血常規(guī)白細(xì)胞增高或降低。（四）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】

控制感染和對(duì)癥治療如止咳、化痰、平喘。一般不用鎮(zhèn)咳劑和鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射，影響痰液排出。（五）治療要點(diǎn)【護(hù)理評(píng)估】【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠不易咳出，呼吸道分泌物堆積有關(guān)體溫過(guò)高與病毒或細(xì)菌感染有關(guān)（一）保持呼吸道通暢

1．保持室內(nèi)空氣清新減少活動(dòng)，注意休息2．保證水分營(yíng)養(yǎng)，多飲水3．教會(huì)并鼓勵(lì)患兒有效咳嗽4．超聲霧化吸入或蒸氣吸入5．按醫(yī)囑給藥6．注意觀察有無(wú)缺氧癥狀，必要時(shí)給予吸氧【護(hù)理措施】

1．向家長(zhǎng)介紹急性支氣管炎的基本知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，闡述哮喘性支氣管炎和支氣管哮喘的關(guān)系，消除家長(zhǎng)的恐懼和擔(dān)憂。2．預(yù)防上呼吸道感染3．加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體的耐寒能力【健康教育】第五節(jié)肺炎指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為共同臨床表現(xiàn)。占我國(guó)住院兒童死亡的第一位。按病情按病因按病理按表現(xiàn)和地點(diǎn)按病程肺炎分類(lèi)肺炎的分類(lèi)肺炎的分類(lèi)按病理支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)肺炎肺炎的分類(lèi)按病因感染性肺炎和非感染性肺炎。感染性肺炎：病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體性肺炎、真菌性肺炎、原蟲(chóng)性肺炎。非感染性肺炎：吸入性肺炎、過(guò)敏性肺炎、墜積性肺炎等。肺炎的分類(lèi)按病程急性肺炎（病程＜1個(gè)月）、遷延性肺炎（病程1~3個(gè)月）、慢性肺炎（病程＞3個(gè)月）。肺炎的分類(lèi)按病情輕癥肺炎（除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀）重癥肺炎（出現(xiàn)呼吸衰竭，其他系統(tǒng)亦嚴(yán)重受累，可有酸堿平衡失調(diào)，水電解質(zhì)紊亂，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。）肺炎的分類(lèi)按表現(xiàn)典型性肺炎和非典型性肺炎按地點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎肺炎的病因肺炎肺炎鏈球菌葡萄球菌合胞病毒腺病毒肺炎支原體機(jī)體抵抗力下降營(yíng)養(yǎng)缺乏、先心病、免疫缺陷等肺炎的病因病原體多由呼吸道侵入，引起支氣管、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥。支氣管粘膜水腫，肺泡壁充血水腫、肥厚，肺泡腔充滿炎性滲出，通氣換氣障礙，低氧血癥、高碳酸血癥。發(fā)病機(jī)制肺炎的病因缺氧引起呼吸心率加快,鼻翼煽動(dòng)和三凹征。發(fā)病機(jī)制肺炎的發(fā)病機(jī)制病原體毒血癥支氣管肺炎支氣管腔狹窄肺泡壁增厚通氣障礙換氣障礙缺氧、CO2潴留毒素酸中毒消化道出血肺動(dòng)脈高壓心衰中毒性腸麻痹心肌營(yíng)養(yǎng)不良中毒性腦病腦血管擴(kuò)張中毒性心肌炎第五節(jié)肺炎護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)價(jià)肺炎患兒的護(hù)理（一）健康史1.詢(xún)問(wèn)出生史，有無(wú)缺氧、羊水胎糞吸入史2.有無(wú)上呼吸道感染或支氣管炎病史3.有無(wú)麻疹、百日咳等病史4.有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺等癥狀5.發(fā)病時(shí)間、起病緩急及病程的長(zhǎng)短6.有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病7.有無(wú)先天性心臟病及免疫缺陷病史等【護(hù)理評(píng)估】

1.支氣管肺炎2歲以下嬰幼兒多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部聽(tīng)診固定的中細(xì)濕羅音。

呼吸系統(tǒng)癥狀:咳嗽氣促全身癥狀：發(fā)熱精神不振、煩躁不安、食欲減退輕度的腹瀉和嘔吐。

【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況

體征:呼吸增快：呼吸達(dá)40~80次/分，可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)、唇周發(fā)紺、三凹征發(fā)紺：唇周、鼻唇溝及指（趾）端發(fā)紺肺部啰音：可聞及較固定的中、細(xì)濕啰音，吸氣末明顯?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況重癥肺炎：由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除有呼吸衰竭外，可發(fā)生心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)嚴(yán)重的功能障礙1）循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎和心力衰竭

心肌炎：面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況1）循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎和心力衰竭

心肌炎：面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況心力衰竭：①呼吸突然加快；②心率增快；③心音低鈍，或出現(xiàn)奔馬律；④極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰；⑤頸靜脈怒張，肝迅速增大，達(dá)肋下3cm以上；⑥尿少或無(wú)尿，顏面或下肢水腫等。【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況2）神經(jīng)系統(tǒng):中毒性腦病煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視球結(jié)膜水腫，前囟隆起昏睡、昏迷、驚厥瞳孔改變，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。呼吸節(jié)律不整前囟門(mén)膨脹，腦膜刺激征。嚴(yán)重者顱壓更高，可出現(xiàn)腦疝。3）消化系統(tǒng):患兒食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹，嚴(yán)重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹。4）其他:酸中毒、DIC等并發(fā)癥：并發(fā)肺不張，肺氣腫，膿胸、膿氣胸、肺大泡，支氣管擴(kuò)張【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況幾種不同病原菌所致肺炎的特點(diǎn)【護(hù)理評(píng)估】呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎葡萄球菌肺炎支原體肺炎好發(fā)年齡2歲以?xún)?nèi)2~6個(gè)月多6個(gè)月~2歲新生兒嬰幼兒嬰幼兒年長(zhǎng)兒臨床表現(xiàn)中低度發(fā)熱，干咳，喘憋。某些全身中毒癥狀較重?；舾邿?，咳嗽較劇，喘憋，全身中毒癥狀重。起病急，弛張高熱，中毒癥狀明顯。猩紅熱樣皮疹。刺激性咳嗽持續(xù)長(zhǎng)，小嬰兒喘憋。肺部體征雙肺叩診鼓音，聽(tīng)診細(xì)濕羅音及哮鳴音肺部體征出現(xiàn)晚雙肺有中細(xì)濕羅音，易并發(fā)膿胸，膿氣胸。體征常不明顯x線檢查肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，肺氣腫片狀陰影或融合成大病灶；肺氣腫小片浸潤(rùn)影；小膿腫；肺大泡；胸腔積液肺門(mén)陰影增濃支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、均勻?qū)嵶冇鞍准?xì)胞數(shù)正?；蚪档驼；蚪档兔黠@增高核左移正?；蚱卟〕蹋?周3~4周或更長(zhǎng)數(shù)周~數(shù)月2~4周肺炎患兒身體狀況的錄像肺炎臨床表現(xiàn)錄像文件本病病情較重，發(fā)病率、死亡率較高，病程較長(zhǎng)，常需住院治療患兒煩躁不安、哭鬧、易怒、易激惹及不合作等家長(zhǎng)焦慮、自責(zé)、憂慮、抱怨等心理反應(yīng)

【護(hù)理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況1．血象2．X線檢查肺部有斑片狀陰影肺氣腫、肺不張3．病原學(xué)檢查可進(jìn)行病毒分離、細(xì)菌培養(yǎng)等。（四）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】

1．控制感染2．對(duì)癥治療降溫、止咳、平喘，保持呼吸道通暢，吸氧糾正水電解質(zhì)酸堿平衡3.憋喘、呼吸衰竭、全身中毒、腦水腫短期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素

（五）治療要點(diǎn)【護(hù)理評(píng)估】

4．生物制劑重癥患兒使用丙球5．防止并發(fā)癥心衰給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管活性物質(zhì)；缺氧中毒性腦?。好撍?、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素；膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流張力性氣胸宜采用胸腔閉式引流。（五）治療要點(diǎn)【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】

體溫過(guò)高

清理呼吸道無(wú)效

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

潛在并發(fā)癥

氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)與肺部感染有關(guān)與攝入不足、消耗增加有關(guān)與呼吸道分泌物粘、多、不易排出有關(guān)心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹患兒無(wú)氣促、紫紺，呼吸正常；痰液能及時(shí)清除，痰鳴音消失；體溫恢復(fù)正常；患兒得到充足的營(yíng)養(yǎng)，體重恢復(fù)正常，患兒不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理目標(biāo)】（一）改善呼吸功能1．環(huán)境與休息保持室內(nèi)空氣新鮮，盡量使患兒安靜，置患兒于有利肺擴(kuò)張的體位。2．按醫(yī)囑給氧鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等。3．按醫(yī)囑給藥?！咀o(hù)理措施】肺炎患兒吸氧護(hù)理鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧頭罩吸氧吸氧注意事項(xiàng)：①吸氧前應(yīng)先清除鼻腔內(nèi)分泌物。②吸氧過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢。③每日應(yīng)更換鼻導(dǎo)管一次，兩側(cè)鼻孔宜交替使用。④濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換一次；也可將濕化液加溫至37℃使氧氣加溫、加濕。⑤氧濃度不宜過(guò)高，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免發(fā)生晶體后纖維增生造成失明。吸氧錄像氧療錄像文件調(diào)節(jié)室內(nèi)空氣濕度，囑患兒多飲水協(xié)助患兒更換體位并拍背，指導(dǎo)有效咳嗽超聲霧化吸入或蒸氣吸入必要時(shí)給予吸痰，但不能過(guò)頻按醫(yī)囑給解痙、去痰等藥【護(hù)理措施】（二）保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢錄像保持呼吸道通暢錄像文件【護(hù)理措施】（三）維持體溫正常（四）營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充

1．給予患兒營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的半流質(zhì)飲食2．鼓勵(lì)患兒多飲水3．重癥患兒不能進(jìn)食時(shí)，采取靜脈營(yíng)養(yǎng)1.如患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快>60次/分、且心率>160~180次/分、心音低鈍、奔馬律、肝在短時(shí)間內(nèi)急劇增大時(shí)，是心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并減慢輸液速度，準(zhǔn)備強(qiáng)心劑、利尿劑，做好搶救準(zhǔn)備；若患兒咳粉紅色泡沫樣痰為肺水腫的表現(xiàn)，可給患兒吸入經(jīng)20%~30%乙醇濕化的氧氣，但每次吸入不宜超過(guò)20分鐘。（五）密切觀察病情，防治并發(fā)癥【護(hù)理措施】3.密切觀察有無(wú)腹脹、腸鳴音減弱或消失，以及嘔吐的性質(zhì)、有無(wú)便血等。4.若患兒病情突然加重，出現(xiàn)煩躁不安、劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，提示并發(fā)了膿胸或膿氣胸。2.密切觀察意識(shí)、瞳孔等變化，如患兒出現(xiàn)煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi)壓增高。（五）密切觀察病情，防治并發(fā)癥【護(hù)理措施】經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理患兒是否達(dá)到：無(wú)氣促、發(fā)紺，呼吸恢復(fù)正常；呼吸道保持通暢，痰鳴音消失；體溫恢復(fù)正常；患兒得到充足的營(yíng)養(yǎng)，體重恢復(fù)正常。【護(hù)理評(píng)價(jià)】向家長(zhǎng)講解肺炎的治療、護(hù)理要點(diǎn)，使家長(zhǎng)能配合治療和護(hù)理。宣傳肺炎預(yù)防的相關(guān)知識(shí)及措施。強(qiáng)調(diào)預(yù)防肺炎的關(guān)鍵是合理營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉?！窘】到逃?/p>

急性呼吸衰竭簡(jiǎn)稱(chēng)呼衰，是指各種累及呼吸中樞或呼吸器官的疾病導(dǎo)致呼吸功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥或低氧血癥伴高碳酸血癥，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

第六節(jié)急性呼吸衰竭分型Ⅰ型單純的低氧血癥見(jiàn)于呼吸衰竭的早期和輕癥Ⅱ型低氧血癥伴高碳酸血癥見(jiàn)于呼吸衰竭的晚期和重癥周?chē)院羲ブ袠行院羲ワB內(nèi)感染、顱內(nèi)出血腦損傷、腦腫瘤顱內(nèi)壓增高等喉頭水腫、肺不張肺炎、氣管異物呼吸肌麻痹氣胸等呼吸節(jié)律改變，通氣減少通氣和換氣障礙呼吸衰竭病因（一）健康史

詢(xún)問(wèn)引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病及誘發(fā)原因：原發(fā)疾病的診療情況，本次發(fā)病呼吸困難、發(fā)紺、神志改變等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和程度?！咀o(hù)理評(píng)估】1．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)周?chē)院粑ソ撸汉粑l率改變及呼吸肌活動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)及三凹征等。上呼吸道梗阻表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難；下呼吸道梗阻表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；大面積肺內(nèi)病變則表現(xiàn)為混合性呼吸困難。（二）身體狀況

【護(hù)理評(píng)估】中樞性呼吸衰竭：呼吸節(jié)律紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣及下頜呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停。

【護(hù)理評(píng)估】2．低氧血癥表現(xiàn)

發(fā)紺：以口唇、口周及甲床等處較為明顯；消化系統(tǒng)：腹脹甚至腸麻痹，部分患兒可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍；循環(huán)系統(tǒng)：早期心率增快、血壓升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心律失常，并發(fā)生心力衰竭或心源性休克等；【護(hù)理評(píng)估】泌尿系統(tǒng)：尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，有少尿或無(wú)尿，甚至腎衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)：早期煩躁、易激惹、視力模糊，繼之出現(xiàn)神經(jīng)抑制癥狀，嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)；其他：酸中毒及高鉀血癥等?！咀o(hù)理評(píng)估】3．高碳酸血癥表現(xiàn)

開(kāi)始出現(xiàn)煩躁不安、出汗、意識(shí)障礙、皮膚潮紅，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)驚厥、昏迷、視乳頭水腫、呼吸性酸中毒等?！咀o(hù)理評(píng)估】極度呼吸困難使患兒產(chǎn)生恐懼心理長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的年長(zhǎng)兒，呼吸機(jī)依賴(lài)家長(zhǎng)擔(dān)心預(yù)后、恐懼、焦慮。（三）心理-社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】血?dú)夥治鲈缙诨颌裥秃羲ィ貉醴謮?PaO2)≤50mmHg（6.65kPa）二氧化碳分壓正常晚期或Ⅱ型呼衰：氧分壓(PaO2)≤50mmHg（6.65kPa）二氧化碳分壓≥50mmHg（6.65kPa）（四）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】（五）治療要點(diǎn)

合理用氧，改善呼吸功能對(duì)輕癥或早期患兒常采用保守療法；晚期或危重患兒需在氣管插管或氣管切開(kāi)的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械通氣。積極開(kāi)展病因治療

【護(hù)理評(píng)估】【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】

潛在的并發(fā)癥

自主呼吸受損恐懼

氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)繼發(fā)感染、多器官功能衰竭與病情危重有關(guān)與呼吸中樞功能障礙或呼吸肌麻痹有關(guān)1．改善呼吸功能

安置患兒體位立即送患兒入重癥監(jiān)護(hù)室；取半臥位或坐位；患兒衣服應(yīng)寬松，被褥要松軟、輕、暖?！咀o(hù)理措施】保持呼吸道通暢指導(dǎo)清醒患兒用力咳嗽；對(duì)咳嗽無(wú)力或不會(huì)咳嗽者，可根據(jù)病情協(xié)助患兒翻身，并輕拍胸、背部。按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入。【護(hù)理措施】無(wú)力咳嗽、昏迷、氣管插管或切開(kāi)者應(yīng)用吸痰器吸痰。按醫(yī)囑應(yīng)用氨茶堿、地塞米松等解除支氣管痙攣。【護(hù)理措施】合理用氧一般選擇鼻導(dǎo)管法，氧流量每分鐘0.5～1L，氧濃度不超過(guò)40%；新生兒、鼻腔分泌物多及需要長(zhǎng)期吸氧者最好選用面罩法或頭罩法者，頭罩給氧者，氧流量為每分鐘2～4L，氧濃度為50%～60%；【護(hù)理措施】效果不佳時(shí)可考慮面罩加壓持續(xù)正壓給氧。可用60％～100%的純氧，但持續(xù)時(shí)間以不超過(guò)4～6小時(shí)為宜；氧療期間對(duì)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行監(jiān)護(hù)，一般要求氧分壓在65～85mmHg為宜。【護(hù)理措施】給氧注意事項(xiàng)：①操作前應(yīng)先清除鼻腔內(nèi)分泌物；②吸氧過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢；③應(yīng)每日更換鼻導(dǎo)管1次，兩側(cè)鼻孔宜交替使用；【護(hù)理措施】④濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換1次；⑤氧濃度不宜過(guò)高，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；⑥氧氣通過(guò)加溫至37℃的濕化液使氧氣加溫、加濕。【護(hù)理措施】按醫(yī)囑用呼吸中樞興奮藥物

中樞性呼吸衰竭的患兒可按醫(yī)囑用尼可剎米、洛貝林等藥物；

用藥后應(yīng)觀察患兒有無(wú)煩躁不安、反射增強(qiáng)、局部肌肉抽搐等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?！咀o(hù)理措施】嚴(yán)密觀察病情利用心肺監(jiān)護(hù)儀、血液氣體分析儀、經(jīng)皮氧分壓或血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等監(jiān)測(cè)呼吸及循環(huán)功能。觀察皮膚及口唇顏色、末梢循環(huán)、肢體溫度。準(zhǔn)確記錄出入液量。保證營(yíng)養(yǎng)和液體的供給遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，預(yù)防繼發(fā)感染?！咀o(hù)理措施】2．應(yīng)用輔助呼吸人工呼吸對(duì)呼吸即將停止或已經(jīng)停止，而且不具備搶救條件時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外擠壓或口對(duì)口人工呼吸?！咀o(hù)理措施】氣管插管或切開(kāi)插管護(hù)理：當(dāng)吸氧的濃度達(dá)60%，而動(dòng)脈血氧分壓仍達(dá)不到60mmHg時(shí)，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣?！咀o(hù)理措施】氣管插管護(hù)理：①插管前：準(zhǔn)備好全套插管用具，根據(jù)患兒年齡選擇適宜的插管；在操作前要充分予以吸氧、將胃內(nèi)容物抽空。②操作時(shí)：密切監(jiān)測(cè)患兒呼吸、循環(huán)等情況。【護(hù)理措施】③插管后：按醫(yī)囑給氧；定時(shí)吸痰：一般每2小時(shí)１次，吸痰前吸入純氧，滴入氣管2～5ml生理鹽水，并輕拍胸、背部，抽吸動(dòng)作應(yīng)輕、快，每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)10～15秒，吸痰后吸入純氧。一般經(jīng)鼻腔插管不超過(guò)2～5天，經(jīng)口腔插管不宜超過(guò)48小時(shí)。【護(hù)理措施】對(duì)病情危重經(jīng)氣管插管時(shí)間過(guò)久而病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者需采用氣管切開(kāi)，此時(shí)更應(yīng)注意消毒隔離及嚴(yán)格無(wú)菌操作?！?/p>