內(nèi)科護(hù)理學(xué)之腦血管疾病

腦血管疾病病人的護(hù)理

腦血管疾病的概述

一、概念腦血管疾?。╟erebralvasculardiseases，CVD）在腦血管病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中（stroke）急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）腦缺血癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最多不超過(guò)24小時(shí)，且無(wú)CT或MRI顯示的結(jié)構(gòu)性改變。二、流行病學(xué)高發(fā)病率：我國(guó)年發(fā)病率城市：219/10萬(wàn)農(nóng)村：185/10萬(wàn)高死亡率：我國(guó)年死亡率城市：116/10萬(wàn)農(nóng)村：142/10萬(wàn)高致殘率：約3/4不同程度的喪失勞動(dòng)能力，其中，重度致殘者約占40%我國(guó)：北方高于南方、西部高于東部，且寒冷季節(jié)發(fā)病率高；男：女=（1.3～1.7）：1腦卒中的發(fā)病率、死亡率和患病率與年齡成正相關(guān)，75歲以上者發(fā)病率是45～54歲組的5～8倍社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)和種族等，均與腦血管疾病的發(fā)病有關(guān)二、流行病學(xué)三、腦血管疾病的分類(lèi)依據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中、出血性卒中依據(jù)發(fā)病急緩急性腦血管疾病、慢性腦血管疾病四、腦的血液循環(huán)1.腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)--供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分的血液椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)--供應(yīng)小腦、腦干和大腦半球后2/5部分的血液（前循環(huán)）（后循環(huán)）腦底動(dòng)脈環(huán)（cirleofWillis)

腦部動(dòng)脈分支示意圖

2.腦血流量的調(diào)節(jié)正常成人腦重1500g，僅占體重的2%～3%；腦血流量為800～1000ml/min，占每分心搏出量的20%；腦組織幾乎無(wú)葡萄糖和氧的儲(chǔ)備，對(duì)缺血缺氧性損害十分敏感；腦組織血供完全中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止，5分鐘后腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷。四、腦的血液循環(huán)2.腦血流量的調(diào)節(jié)腦血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦血管具有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力；與腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)有關(guān)的因素包括腦灌注壓、腦血管阻力、化學(xué)和神經(jīng)因素和血液黏滯度等。四、腦的血液循環(huán)五、腦血管疾病的病因1．血管壁病變2．血液流變學(xué)及血液成分異常3．心臟病和血流動(dòng)力學(xué)異常4．其他六、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)因素

年齡、性別、性格、種族、遺傳等糖尿病卒中高血壓高鹽飲食心臟病高同型半胱氨酸血癥超重高血脂吸煙感染腦卒中史酗酒體力活動(dòng)少可干預(yù)的危險(xiǎn)因素七、腦血管疾病的預(yù)防1.一級(jí)預(yù)防指發(fā)病前的預(yù)防。對(duì)有卒中傾向，尚無(wú)卒中病史的個(gè)體，通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。2.二級(jí)預(yù)防

針對(duì)發(fā)生過(guò)一次或多次腦卒中的病人，通過(guò)尋找卒中事件發(fā)生的原因，對(duì)所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，以達(dá)到預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。七、腦血管疾病的預(yù)防腦梗死

（cerebralinfarction，CI）

一、概念腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。占全部腦卒中的60%～80%。臨床最常見(jiàn)類(lèi)型為腦血栓形成和腦栓塞。

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（atheroscleroticthromboticcerebralinfarction）在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語(yǔ)等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。

是最常見(jiàn)的腦血管疾病，也是腦梗死最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型，約占全部腦梗死的60%。

腦血栓形成（cerebralthrombosis，CT）二、病因1．腦動(dòng)脈粥樣硬化2．腦動(dòng)脈炎3．其他真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)---臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者。IschemiccorePenumbra缺血半暗帶安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無(wú)力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作。起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1～2天達(dá)高峰。以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主。部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。四、臨床表現(xiàn)---臨床類(lèi)型1.完全型起病后6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。2.進(jìn)展型發(fā)病后癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3.緩慢進(jìn)展型起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關(guān)。4.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但在1~3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。可能與缺血未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速而充分地代償，發(fā)生的血栓不牢固，伴發(fā)的血管痙攣及時(shí)解除等有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)---臨床類(lèi)型五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液檢查包括血常規(guī)、血流變、血糖、血脂、腎功能、凝血功能有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死危險(xiǎn)因素和病因2.影像學(xué)檢查頭顱CT、MRI、血管造影可顯示腦梗死的部位、范圍、血管分布3.TCD正常頭顱CT腦梗死后頭顱CT六、診斷要點(diǎn)中、老年病人，存在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險(xiǎn)因素靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復(fù)的TIA發(fā)作史偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多無(wú)意識(shí)障礙結(jié)合CT或MRI可明確診斷。七、治療要點(diǎn)卒中病人應(yīng)收入卒中單元治療原則：超早期、個(gè)體化和整體化急性期治療恢復(fù)期治療（一）急性期治療早期溶栓在發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓（rt-PA，UK）調(diào)整血壓急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時(shí)稍高水平防治腦水腫高顱壓征象時(shí)，應(yīng)用藥物（呋塞米、20%甘露醇）控制血糖抗血小板聚集抗凝治療常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林腦保護(hù)治療高壓氧艙治療中醫(yī)中藥治療丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等（一）急性期治療10.外科或介入治療開(kāi)顱降壓術(shù)，部分腦組織切除術(shù),腦室引流頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，血管成形術(shù)，血管內(nèi)支架置入術(shù)11.早期康復(fù)治療良肢位的擺放加強(qiáng)呼吸道管理和皮膚的管理進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（一）急性期治療（二）恢復(fù)期治療進(jìn)入恢復(fù)期后，病人的患側(cè)肢體由遲緩性癱瘓逐漸進(jìn)入痙攣性癱瘓。1.繼續(xù)穩(wěn)定病情2.康復(fù)治療物理療法、針灸言語(yǔ)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練合理使用各種支具八、護(hù)理護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問(wèn)題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施及依據(jù)健康指導(dǎo)（一）護(hù)理評(píng)估1．病史2．身體評(píng)估3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查病史1（1）病因和危險(xiǎn)因素（2）起病情況和臨床表現(xiàn)（3）心理-社會(huì)狀況（一）護(hù)理評(píng)估（1）生命體征：BP、P、R、T（2）意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)狀態(tài)、類(lèi)型及嚴(yán)重程度（3）頭頸部檢查：瞳孔、視野、眼球、面部表情、聽(tīng)力、吞咽等（4）四肢脊柱檢查：肢體活動(dòng)、步態(tài)、四肢肌力、肌張力、皮膚、括約肌身體評(píng)估2（一）護(hù)理評(píng)估分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）。2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力，即無(wú)能抬起。3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)正常肌力。肌力分級(jí)（1）血液檢查（2）影像學(xué)檢查（3）TCD實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3（一）護(hù)理評(píng)估（二）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題1．軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。2．語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)。3．吞咽障礙與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。（三）目標(biāo)1．病人能掌握肢體功能鍛煉的方法并主動(dòng)配合進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。2．能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需求，能掌握語(yǔ)言功能訓(xùn)練的方法并主動(dòng)配合康復(fù)活動(dòng)，語(yǔ)言表達(dá)能力逐步增強(qiáng)。3．能掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，并主動(dòng)配合進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足，吞咽功能逐漸恢復(fù)。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---軀體活動(dòng)障礙1.生活、安全護(hù)理生活護(hù)理：舒適臥位、床單位整潔、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理等。安全護(hù)理：防止墜床或跌倒、保護(hù)性床欄、建立“無(wú)障礙通道”、地面干燥防濕防滑病房走道扶手保護(hù)性床欄2.康復(fù)護(hù)理

早期康復(fù)干預(yù)：早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)與發(fā)展，能預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、減輕致殘程度和提高生活質(zhì)量。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---軀體活動(dòng)障礙良肢位的擺放仰臥位患側(cè)臥位健側(cè)臥位床上坐姿上肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上翻身訓(xùn)練向患側(cè)翻身向健側(cè)翻身臥位到坐位把健側(cè)腿放在患側(cè)下，帶動(dòng)患側(cè)到床邊把較強(qiáng)的手放至床的另一邊來(lái)推動(dòng)上身起床雙腳移至床邊。用較強(qiáng)的手來(lái)幫助身體坐立12435678墊上運(yùn)動(dòng)跪姿下，雙肘支撐爬的姿勢(shì)下，用患側(cè)的手來(lái)支撐雙手支撐，使身體向前移動(dòng)雙手交叉握緊，用跪姿走路橋式運(yùn)動(dòng)多媒體運(yùn)動(dòng)跟隨訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練室站立訓(xùn)練3.心理護(hù)理關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受多與病人和家屬溝通（四）護(hù)理措施及依據(jù)---軀體活動(dòng)障礙4.用藥護(hù)理（1）溶栓和抗凝藥物：嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)BT、PT、APTT，觀察有無(wú)黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等出血表現(xiàn)；觀察有無(wú)并發(fā)顱內(nèi)出血；觀察有無(wú)栓子脫落所致其他部位栓塞的表現(xiàn)。（2）甘露醇：監(jiān)測(cè)尿量及尿液顏色；有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等低顱壓綜合征的表現(xiàn)。

（四）護(hù)理措施及依據(jù)---軀體活動(dòng)障礙1.溝通方法指導(dǎo)提問(wèn)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢(shì)溝通安靜的語(yǔ)言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。2.語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練

肌群運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等由少到多、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜原則，循序漸進(jìn)。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---語(yǔ)言溝通障礙語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語(yǔ)言訓(xùn)練(肌群運(yùn)動(dòng)）（四）護(hù)理措施及依據(jù)---吞咽障礙1.病情評(píng)估吞咽困難持續(xù)的時(shí)間和發(fā)生頻度觀察病人能否經(jīng)口進(jìn)食及進(jìn)食類(lèi)型（固體、流質(zhì)、半流質(zhì)）、進(jìn)食量和進(jìn)食速度飲水時(shí)有無(wú)嗆咳評(píng)估病人吞咽功能2.飲食護(hù)理體位選擇能坐者坐位進(jìn)食，頭略前屈不能坐起者將床頭搖起30°，頭下墊枕頭部前屈食物選擇食物柔軟、密度與性狀均一；不易松散有一定黏度；能夠變形；不易粘在黏膜上。吞咽方法選擇空吞咽和吞咽食物交替進(jìn)行；側(cè)方吞咽：吞咽時(shí)頭側(cè)向健側(cè)肩部；點(diǎn)頭樣吞咽；不能吞咽的病人給予鼻飼飲食。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---吞咽障礙體位選擇

能坐起者，在坐位姿勢(shì)進(jìn)食；不能坐起者，取30°臥位，頭部前屈。禁忌平躺體位喂食。3.防止窒息

進(jìn)食前應(yīng)注意休息；保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適；減少進(jìn)餐時(shí)環(huán)境中分散注意力的干擾因素（四）護(hù)理措施及依據(jù)---吞咽障礙吞咽訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練（五）評(píng)價(jià)1．病人掌握了肢體功能鍛煉的方法并在醫(yī)護(hù)人員和家屬協(xié)助下主動(dòng)活動(dòng)，肌力增強(qiáng)，生活自理能力提高，無(wú)壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥。

2．能通過(guò)非語(yǔ)言溝通表達(dá)自己的需求，主動(dòng)進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，語(yǔ)言表達(dá)能力增強(qiáng)。

3．掌握正確進(jìn)食或鼻飼方法，吞咽功能逐漸恢復(fù)，未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、窒息等并發(fā)癥。（六）其他護(hù)理診斷/問(wèn)題1．有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。2．焦慮/抑郁與癱瘓、失語(yǔ)、缺少社會(huì)支持及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3．知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)。九、健康指導(dǎo)1．疾病預(yù)防指導(dǎo)飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等。2．疾病知識(shí)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)3.康復(fù)指導(dǎo)4.鼓勵(lì)生活自理十、預(yù)后急性期病死率約為10%，致殘率達(dá)＞50%；存活者中＞40%可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多，病死率和致殘率越高。影響預(yù)后的因素：神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度、年齡、病因等。腦出血

(intracerebralhemorrhage，ICH)一、概念

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。

-年發(fā)病率為（60～80）/10萬(wàn)人

-急性期病死率為30%～40%

-是病死率最高的腦卒中類(lèi)型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。二、病因高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)病

三、發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變

腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無(wú)外彈力層、中層肌細(xì)胞較少

高BP

腦小動(dòng)脈硬化→脂肪玻璃樣變→微動(dòng)脈瘤→破裂出血

大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動(dòng)脈，壓力易傳導(dǎo)四、臨床表現(xiàn)---臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見(jiàn)，冬季發(fā)病率較高。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。有肢體癱瘓、失語(yǔ)等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)1.殼核出血（占50%～60%）對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲（“三偏征”）2.丘腦出血（20%）“三偏征”，通常感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙3.腦干出血（10%）突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。4.小腦出血（10%）

發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)

5.腦室出血（3%～5%）

出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深6.腦葉出血（5%～10%）

常由CAA、腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉及額葉四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．頭顱CT確診腦出血的首選檢查方法2．頭顱MRI3．腦脊液4．DSA5．其他檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等殼核出血丘腦出血腦干出血腦葉出血小腦出血六、診斷要點(diǎn)50歲以上中老年病人。有長(zhǎng)期高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。腦梗死腦出血發(fā)病年齡60歲以上多見(jiàn)50～65歲多見(jiàn)常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化高血壓及動(dòng)脈硬化TIA史多見(jiàn)少見(jiàn)發(fā)病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病速度緩慢，數(shù)小時(shí)或1～2日癥狀達(dá)高峰快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰全腦癥狀無(wú)或輕多見(jiàn)（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識(shí)障礙無(wú)或較輕多見(jiàn)（較重，持續(xù)）腦膜刺激征無(wú)可有（高顱壓）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性腦出血與腦梗死的鑒別七、治療要點(diǎn)治療原則脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。1．一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。2．脫水降顱壓目的：控制腦水腫藥物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白

七、治療要點(diǎn)腦出血病人血壓的控制無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視病人的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血病因及發(fā)病時(shí)間等情況而定。3．調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降。血壓≥200/110mmHg時(shí)，可給予硫酸鎂等。七、治療要點(diǎn)4．止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效（6-氨基己酸、對(duì)羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等）。5．外科治療開(kāi)顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。6．康復(fù)治療早期置于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療七、治療要點(diǎn)八、護(hù)理護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問(wèn)題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施及依據(jù)健康指導(dǎo)（一）護(hù)理評(píng)估

（1）病因和危險(xiǎn)因素（2）起病情況和臨床表現(xiàn)（3）心理-社會(huì)狀況病史1

BP、R、P、T、意識(shí)、瞳孔、言語(yǔ)、吞咽、運(yùn)動(dòng)、排便、排尿、有無(wú)腦膜刺激征及頸部抵抗、營(yíng)養(yǎng)狀況身體評(píng)估2（一）護(hù)理評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能Glasgowcomascale評(píng)分法睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2四肢屈曲3無(wú)反應(yīng)1四肢伸直2無(wú)反應(yīng)1瞳孔檢查瞳孔檢查腦膜刺激征檢查（1）頭顱CT：有無(wú)高密度影像及其出現(xiàn)時(shí)間。（2）頭顱MRI和DSA：有無(wú)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變的相應(yīng)表現(xiàn)。（3）腦脊液：顏色及壓力有無(wú)增高。（4）血液檢查：有無(wú)白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3（一）護(hù)理評(píng)估（二）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題1．有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥：腦疝。3．潛在并發(fā)癥：上消化道出血。（三）目標(biāo)1．病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥

。2．配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時(shí)能及時(shí)識(shí)別

。3．預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)

。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)1.休息與安全絕對(duì)臥床休息2～4周，抬高床頭15o～30o，減輕腦水腫。環(huán)境安靜，減少刺激。躁動(dòng)病人加保護(hù)性窗欄，必要時(shí)約束。置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。

2.生活護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持。加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便的護(hù)理。將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)3.病情觀察

腦出血病人發(fā)生意識(shí)障礙，常提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)

1.病情評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

2.配合搶救吸氧建立靜脈通道、快速脫水備好氣管切開(kāi)包、腦室穿刺引流包、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥品等。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---潛在并發(fā)癥：腦疝病情評(píng)估腦疝