微生物學(xué)：19醫(yī)院感染的實驗診斷

醫(yī)院感染的實驗診斷P13概述

醫(yī)院感染（nosocomialinfection,NI），也稱醫(yī)院內(nèi)感染、醫(yī)源性感染（iatrogenicinfection）醫(yī)院獲得性感染（hospitalacquiredinfection,HAI）。

醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)感染（healthcare-associatedinfection,HAI，HCAI）是指患者在入院時不存在，也不處于感染的潛伏期，而是在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中發(fā)生的感染，包括在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得、出院后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的感染，以及醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)感染。簡言之，指在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中獲得的感染，可累及患者，探視者、醫(yī)務(wù)人員等。

醫(yī)院感染的發(fā)生率國外為5%~10%，國內(nèi)為8.4%~9.7%。尤其是兒科病房，燒傷病房和外科病房等更為突出。在歐洲：1600萬住院日；11萬死亡；70億歐元。導(dǎo)管：4-14天，4200-13030歐元。在美國：2002-9.9萬；2004-65億在發(fā)展中國家：10.1%-15.5%；5-29.5天；ICU-2~3倍；器械-13倍

一、醫(yī)院感染常見的病原體

引起醫(yī)院感染常見的病原體有細菌、衣原體、支原體、病毒、真菌和寄生蟲等，其中以細菌為主。

醫(yī)院感染常見的病原體種類病原體1.革蘭陽性球菌葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌2.革蘭陽性桿菌結(jié)核分枝桿菌、李斯特菌3.革蘭陰性桿菌腸桿菌科、假單胞菌、不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、嗜血桿菌、軍團菌4.真菌念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌、球孢子菌5.厭氧菌類桿菌、產(chǎn)期莢膜梭菌、核梭桿菌、丙酸桿菌6.病毒肝炎病毒、流感病毒、輪狀病毒、單純皰疹病毒、水痘病毒、巨細胞病毒、腺病毒7.寄生蟲弓形體、藍氏賈第鞭毛蟲、疥螨未使用抗生素→鏈球菌（化鏈和肺鏈）和金葡青+磺，窄譜頭孢+氨基糖甙類：→G-b（銅綠假單胞、肺炎克雷伯、大腸埃希菌）80年代至今（廣譜抗菌藥）：耐藥CNS、腸c、MRSA

近年來MRSA和腸c在醫(yī)院感染中呈上長升趨勢，尚可引起暴發(fā)流行。

隨著抗生素和化學(xué)療劑應(yīng)用時間的推移，引起醫(yī)院感染的M也在不斷發(fā)生變化：

常見病原體的特點：

1．正常菌群的致病明顯增多：常因菌群失調(diào)，由條件致病菌為主要病原體（大腸埃希菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌，菌群失調(diào)引起的雙重感染等）。

2．耐藥菌株日益多：如金葡c、綠膿b、大腸b、腸c。

3．新的病原體不斷出現(xiàn)：常見的有病毒性肝炎、HIV、朊粒、嗜肺軍團菌、幽門螺b、變異冠狀病毒等。

二、常見的醫(yī)院感染

1．菌血癥與下呼吸道感染：綠膿b、肺炎克雷伯b、大腸b、

金葡c、肺炎鏈c

2．泌尿系統(tǒng)感染：大腸b、綠膿b、腸b、變形b、克雷伯b

3．外科手術(shù)切口及燒傷感染：金葡c、化膿性鏈c、大腸b、

銅綠b

4．胃腸道感染：腸b、腸c、沙門菌、輪狀V等

三、醫(yī)院感染的流行特點

1.感染原：醫(yī)院住院病人、醫(yī)院工作人員、探視者及陪伴；醫(yī)源性器械和導(dǎo)管；血液制品；動物感染源（鼠、蠅、蚊),環(huán)境儲源等均可成為感染源。

內(nèi)源性感染（endogenousinfection）是指病原體來自病人體內(nèi)，常為本身的正常菌群引起，故又稱自身感染（selfinfection）。

正常菌群（細菌、真菌、條件致病菌或耐藥菌株）、衣原體、支原體和病毒也可成為醫(yī)院感染的病原體。

外源性感染（exogenousinfection）是由病人身體以外的微生物引起的感染。它必須具備感染源，傳播途徑和易感宿主三個基本條件。

2.傳播途徑：

內(nèi)源性感染是通過正常菌群在宿主體內(nèi)異位定植而直接傳播，又稱為“自身接觸傳播”。如應(yīng)用抗生素，皮膚黏膜損傷等。外源性感染的傳播途徑有：直接接觸傳播、間接接觸傳播、空氣傳播、糞口途徑傳播、共同媒介物傳播（水、食物、血液及其制品、醫(yī)院制劑等）和生物媒介（鼠、蚊、蠅等）傳播。3.易感宿主——住院病人：

住院病人易感性高出103~105倍。尤其是ICU病人；免疫抑制劑；器官移植的病人；長期廣譜抗生素治療的病人；外科手術(shù)；侵入性操作的病人均為易感宿主。

醫(yī)院感染重點部門：Eg

醫(yī)院感染與社會感染是不同的，是有區(qū)別的.項目醫(yī)院感染社區(qū)感染病原學(xué)

病原體耐藥性病原學(xué)診斷條件致病菌為主常為多重耐藥菌較難判定有典型致病菌不如醫(yī)院感染突出較易判定流行特征

感染來源傳播途徑易感者爆發(fā)頻率傳染性預(yù)防隔離內(nèi)源性和外源性常為特殊方式（如侵入性操作）住院病人醫(yī)院內(nèi)嚴重低保護性隔離外源性常見途徑健康人群社會爆發(fā)多高病原性隔離臨床疾病

臨床表現(xiàn)診斷復(fù)雜多樣和不典型主要以實驗室病原學(xué)診斷單純和典型臨床和流行病學(xué)分析?？纱_診治療比較難較容易4.醫(yī)院感染的預(yù)防去除傳染源：無菌器械，物品，藥品，清洗，食品去污染；避免接觸感染者，體格檢查，免疫接種等。切斷傳播途徑：空氣飛沫傳播和接觸傳播。手衛(wèi)生。保護易感人群：增強特異性免疫力；預(yù)防抗菌藥物的合理使用；侵入性操作規(guī)范化；減少術(shù)后感染的危險因素。多重耐藥菌（multi-drug-resisitantorganisms，MDROs）感染1.手衛(wèi)生：患者操作前后2.隔離：首選單間隔離3.無菌技術(shù)：中心靜脈置管4.環(huán)境衛(wèi)生管理：每天擦拭5.抗菌藥物合理使用：抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則四．醫(yī)院感染的調(diào)查

臨床微生物學(xué)實驗室在醫(yī)院感染監(jiān)測中的任務(wù)

1．為臨床提供快速病原學(xué)診斷依據(jù)（三定）；

2．做藥物敏感試驗并進行動態(tài)分析，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素；

3．追蹤感染源，并進行分型鑒定，了解病原體的變遷；

4．對醫(yī)院環(huán)境進行監(jiān)測（重點場所、器械及用品、醫(yī)護人員手）；

5．加強與臨床聯(lián)系，指導(dǎo)正確采集、運送和處理標本，開展新的檢測方法和技術(shù)，不斷提高標本的陽性檢出率；

6．配合醫(yī)院感染管理委會工作，參加其研究和宣教培訓(xùn)活動等監(jiān)控工作。（一）醫(yī)院感染的檢測

總之臨床微生物學(xué)實驗室在醫(yī)院感染的監(jiān)控、診斷、預(yù)防和治療中均要成為臨床的參謀與顧問。

1．監(jiān)測的內(nèi)容（對象）：病原體、易感人群、媒介因素和環(huán)境。

2．監(jiān)測的類型

●全面綜合性監(jiān)測：摸清了解醫(yī)院感染的情況（本底資料），作為今后目標性監(jiān)測的基礎(chǔ)。

●目標性監(jiān)測：在上述基礎(chǔ)上，有選擇監(jiān)測感染嚴重的科室，和造成經(jīng)濟損失巨大的感染部位，集中進行解決，以提高醫(yī)院的診治水平。

其中手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、新生兒室、血液透析室（血液凈化中心）、中心供應(yīng)室等，應(yīng)定期地進行監(jiān)測。

我國一、二、三級醫(yī)院的醫(yī)院感染控制指標分別為7%，8%和10%。&醫(yī)院環(huán)境中細菌污染的監(jiān)測

1．環(huán)境監(jiān)測中的重點科室

①手術(shù)室和重癥監(jiān)護病房（ICU）：嚴格無菌、免疫力低。

②新生兒室：高度敏感、產(chǎn)前所帶。

③血液透析室：血污染，抵抗力低，肝炎傳播。

④中心供應(yīng)室：全院供應(yīng)，處理消毒

⑤血庫：控制輸血感染、乙肝、丙肝、AIDS、瘧疾

⑥臨床注射治療室和臨床實驗室：來往人員

2．空氣中細菌含量的監(jiān)測

平板沉降法：普通瓊脂平板或血瓊脂平板置五個點（室內(nèi)四個角及中央），暴露15-30min，蓋好。35℃18-24h，觀察平板菌落（CFU）。

計算公式：

細菌數(shù)（CFU）/m3=

N×100/A×5/T×1000/10=50000N/AT

A=平板面積（cm2），T=平板暴露時間（min），

N=平板平均菌落數(shù)（CFU）

5min內(nèi)100cm2培養(yǎng)基中降落細菌數(shù)，相當(dāng)于10L空氣中所含細菌數(shù)而計算出1m3空氣中的細菌數(shù)空氣采樣器采樣法：同一平面五點采樣法，35℃18-24h計數(shù)五點平均菌落數(shù)。計算公式：

細菌數(shù)（CFU/m3）

=

平均菌落數(shù)×1000

每分鐘采氣量（L）×采樣時間（min）

衛(wèi)生部標準為≤200CFU/m3（普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室的空氣）。

3．物體表面細菌污染監(jiān)測

注意：

①采集標本要有代表性，可分為污染、半污染、清潔三個區(qū)。②標本數(shù)量要足夠，因評價是以污染率為指標。③要仔細分析污染的來源：直接污染、間接污染

應(yīng)做定量分析和細菌分類：如檢測出G-b多為直接感染，如G+c多來自病人或空氣。采樣方法有棉拭采樣法和壓印法，前法常用。

棉拭子采樣法：5cmx5cm無菌規(guī)格板，放于物體（臺面、地面、墻壁等）表面，用浸濕無菌NS面前來回涂抹10次，將棉拭子放于定量無菌NS內(nèi)，混勻稀釋，傾注平板法計算。細菌數(shù)（CFU/cm2）

=

平均菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)采樣面積（cm2）衛(wèi)生部要求，各類病房物體表面細菌數(shù)不得超過8CFU/cm2

壓印法：

用直徑5cm的特制平皿（Rodac平皿），傾注16.5ml瓊脂后可使培養(yǎng)基高于平皿口1-2mm，凝固后將平皿上的瓊脂直接壓貼于物體表面10-20s，接觸面積為19.63cm2，孵育過夜，計算單位面積上的菌落數(shù)細菌數(shù)（CFU/cm2）

=

平板上菌落數(shù)接觸面積（cm2）

4．醫(yī)務(wù)人員手部細菌監(jiān)測

右手每個手指掌面，用NS棉拭子往返涂抹一次，將棉拭子放于含有10ml無菌NS的試管內(nèi)，混勻稀釋接種?；蛴肦odac平皿。衛(wèi)生部標準要求醫(yī)護人員手部細菌≤8CFU/cm2

5.醫(yī)院環(huán)境細菌污染監(jiān)測

我國對醫(yī)院環(huán)境細菌監(jiān)控標準見表格。醫(yī)院環(huán)境細菌監(jiān)測控制標準檢測對象細菌菌落總數(shù)1.門診候診室（空氣）＜4000/m32.手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室（空氣）＜500/m33.病房物面，醫(yī)護人員手＜8/m34.嬰兒室，兒科病房物面，食具和醫(yī)護人員手不得檢出沙門菌5.消毒后的醫(yī)療用品不得檢出病原微生物6.滅菌后的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物

&消毒滅菌效果的監(jiān)測

1.高壓蒸汽滅菌效果的檢測：生物指標法，常用嗜熱脂肪芽孢桿菌（NCTC1003，ATCC7953）5點。取出，溴甲酚紫蛋白胨水55℃培養(yǎng)48小時，變黃則有菌生長。

2.紫外線殺菌效果：枯草芽孢桿菌黑色變種（ATCC9372）

3.常用化學(xué)消毒劑及其效果①消毒劑使用過程中細菌污染的檢測：稀釋中和法，濾膜過濾法②消毒劑效果的檢測：消毒劑定性（MBC），定量（殺菌率和殺菌指數(shù)）遵循的原則：①要使用國家規(guī)定的標準菌株②選用適用于試驗細菌生長的培養(yǎng)基和溫度③應(yīng)設(shè)對照④應(yīng)用合適的中和劑去除殘余的消毒劑⑤用合理的生物負荷

稀釋中和法：①無菌吸管吸取1ml消毒劑，加入9ml含有中和劑的肉湯中。②1h內(nèi)進行檢測，去每毫升50滴的滴管，滴于兩個普通平板上，各10滴，干燥后孵育。一個32-37℃，3天，一個RT，7天。③觀察，≥5個菌落不合格。濾膜過濾法：消毒液1-10ml，通過0.22-0.45μm濾膜過濾，200ml無菌蒸餾水洗滌濾膜，取出濾膜，貼與無菌平板，計數(shù)同上。4.臨床標本的微生物學(xué)規(guī)范標本采集、運送、分離、培養(yǎng)和鑒定，藥敏試驗（耐藥類型、生化分型、噬菌體分型、質(zhì)粒圖分析、血清學(xué)分析、細菌毒素分型）

&醫(yī)院感染監(jiān)測的必要措施

1．建立建全管理機構(gòu)和監(jiān)控網(wǎng)

2．培訓(xùn)各類人員

3．醫(yī)院感染病例的監(jiān)測

4．對監(jiān)測資料進行分析

5．匯報信息和研究對策

(二)暴發(fā)調(diào)查的實驗室診斷一、識別爆發(fā)當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床綜合征相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時，為疑似醫(yī)院感染爆發(fā)。

爆發(fā)（outbreak）：指在病例定義、實驗室診斷、檢測方法不變的前提下，感染率異常增高或出現(xiàn)新感染性疾病。二、調(diào)查爆發(fā)（一）初步評估資料分析包括①初步信息中可能的感染病例資料。②排除因診斷、檢測方法、敏感性提高導(dǎo)致病例數(shù)增高③定義初始病例④快速尋找病例并分析（二）定義病例病例定義：時間、地點、特殊生物學(xué)和（或）臨床標準；診斷排除病例標準；闡明最佳標本采集方法，選擇性保留標本。（三）收集資料和標本①人口統(tǒng)計學(xué)特征②臨床資料③其他相關(guān)資料（四）描述爆發(fā)①根據(jù)調(diào)查資料，描述病例特征②按時間、患者、地點列表并繪制流行圖③計算罹患率（五）檢驗準則最常用的統(tǒng)計學(xué)方法是病例對照研究。（六）采取措施根據(jù)病原體和傳播途徑而異。病原體分型技術(shù)特點：分辨率高重復(fù)性好分型能力強類型：表型分型生物分型特異性分型（血清分型、噬菌體分型、細菌素分型、分子分型）

五．醫(yī)院管理的控制措施

醫(yī)院感染的目標是在科學(xué)監(jiān)測基礎(chǔ)上，以醫(yī)院管理為手段，對各種醫(yī)院感染的危險因素采取有效的對策和控制措施，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，保證病人的醫(yī)療安全。其具體措施有：

（一）重視醫(yī)護人員的醫(yī)德及專業(yè)知識教育

如注意無菌操作制度、消毒隔離制度、洗手制度等，以提高控制醫(yī)院感染的水平。

手上污染的細菌數(shù)可達到108~1010以上，手的清洗和消毒措施已證明是控制醫(yī)院感染的最重要的方法之一。外科手術(shù)前，醫(yī)護人員須用肥皂和清水洗手，可使手表面細菌降低到1/1000；若再用70%的酒精泡手5分鐘，則可較徹底地消毒手。

有下列情形之一的，洗手后還必須消毒：①被大量細菌污染的，僅洗手不能達到避免交叉感染的要求。②水龍頭，水池，肥皂，工作服可能同時被大量細菌污染者，手