影像診斷課件 肺循環(huán)障礙-肺水腫

肺血液循環(huán)障礙性疾病湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》教研室徐霖xulinst@內(nèi)容肺水腫急性呼吸窘迫綜合征肺栓塞肺梗死肺水腫pulmonaryedema肺血管內(nèi)液體向血管外轉(zhuǎn)移而引起肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)液體含量增多pulmonaryedema

-肺循環(huán)的穩(wěn)定因素毛細(xì)血管壁的通透性（允許小分子通過(guò)）毛細(xì)血管內(nèi)外液體靜水壓差（8-1=7mmHg)毛細(xì)血管內(nèi)外膠體滲透壓差(25-19=6mmHg)淋巴管對(duì)血管外液體的吸收(回吸收)次級(jí)肺小葉

結(jié)構(gòu)肺循環(huán)機(jī)制示意圖pulmonaryedema-主要因素肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高毛細(xì)血管壁的通透性增加淋巴引流障礙血液膠體滲透壓下降pulmonaryedema-病因左側(cè)心臟功能不全水鈉潴留輸液過(guò)多過(guò)快各種刺激因素導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加肺組織突然復(fù)張、極度低氧低蛋白血癥淋巴管阻塞正常肺小葉示意肺小葉異常機(jī)制肺小葉的各種異常示意pulmonaryedema-分類間質(zhì)性：水腫液體主要積聚在肺泡間隔、小葉間隔、支氣管、血管周圍及胸膜下肺泡性(alveoliedema)：過(guò)多的水腫液體積聚在肺泡腔、肺泡囊、肺泡導(dǎo)管和呼吸性支氣管內(nèi)正常肺組織肺組織間質(zhì)水腫肺組織實(shí)質(zhì)水腫pulmonaryedema-臨床先驅(qū)癥狀：心悸、不安、血壓升高、失眠夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸嚴(yán)重氣急、咳大量泡沫痰或粉紅色水樣痰肺部濕啰音、下肢水腫間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)雙上肺靜脈增粗肺紋理和肺門影模糊間隔線陰影袖口征：肺段支氣管壁增厚、模糊，呈超過(guò)1mm的環(huán)狀影胸膜下水腫增厚心影增大雙側(cè)少量胸腔積液雙上肺靜脈增粗是心功能不全、肺靜脈壓力增高最早出現(xiàn)的征象上肺靜脈（紋理）口徑接近或超過(guò)下肺血管與患者突然從立位轉(zhuǎn)變成臥位的照片相仿需要排除下肺的氣腫肺門肺紋理模糊肺間質(zhì)液體增多、血管外間質(zhì)水腫從肺門向外直接連續(xù)性模糊肺血管性紋理增粗，靜脈影增多肺野背景密度增高間質(zhì)性肺水腫-間隔線的表現(xiàn)類型常見(jiàn)部位典型表現(xiàn)A線兩肺中上野水平走行或弧線狀長(zhǎng)2-4cm,厚1mmB線雙肺下野外帶短直、與胸膜垂直C線下肺野外帶系B線重疊的網(wǎng)狀影D線胸膜下粗長(zhǎng)線狀、帶狀肺間質(zhì)水腫的HRCTpulmonaryedema-肺泡性肺水腫腺泡樣增密模糊影以不同形式或范圍的融合呈不規(guī)則斑片狀典型中央型不典型彌漫型不對(duì)稱局限型特點(diǎn)陰影動(dòng)態(tài)變化快少量胸腔積液pulmonaryedema-典型肺泡性肺水腫雙肺中內(nèi)帶對(duì)稱分布蝶翼征（butterflysign）斑片狀或片狀模糊陰影肺野周邊2-3cm尤其是外側(cè)保持透亮

pulmonaryedema-彌漫性肺泡水腫雙肺散布大小、密度不一的模糊影陰影下比上多、內(nèi)比外多、后比前多

pulmonaryedema-不對(duì)稱肺泡水腫單側(cè)尤其是右側(cè)肺野散在或融合分布模糊影原因：喜右側(cè)臥位；心臟增大壓迫左肺動(dòng)脈造成血流量相對(duì)減少pulmonaryedema-診斷上肺紋理增粗模糊！?。￠g隔線蝶翼狀模糊影胸腔積液和心臟改變pulmonaryedema-與肺炎鑒別密度均勻淡薄病變變化迅速間質(zhì)異常增粗模糊無(wú)臨床感染鑒別-實(shí)質(zhì)性病變鑒別-非心原性水腫改變鑒別-肺淋巴浸潤(rùn)急性呼吸窘迫綜合征

ARDS多種疾病引起肺毛細(xì)血管損傷通透性增加而產(chǎn)生的非心源性肺水腫臨床原發(fā)病嚴(yán)重進(jìn)行性、急性和缺氧性呼吸困難干咳、煩躁、紫紺嚴(yán)重低氧血癥病理彌漫性肺泡損害毛細(xì)血管充血擴(kuò)張水腫液滲出導(dǎo)致肺泡和間質(zhì)水腫透明膜形成2型肺泡上皮增生、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)影像表現(xiàn)磨玻璃密度和實(shí)變?cè)缙谛∑瑺?，發(fā)展成片或融合彌漫性分布于肺野外周無(wú)間隔線和肺血再分布診斷發(fā)病高危因素急性起病，呼吸窘迫低氧血癥臨床排除心源性肺水腫肺毛細(xì)血管楔壓低于18mmHg彌漫分布較低密度實(shí)變心血管大體結(jié)構(gòu)正常肺（動(dòng)脈）栓塞

pulmonaryemboli肺動(dòng)脈分支被血栓堵塞，引起相應(yīng)部位肺組織血液循環(huán)和通、換氣功能障礙pulmonaryemboli-原因深靜脈血栓脂肪栓塞空氣栓塞腫瘤栓塞pulmonaryemboli-病因久病臥床妊娠大型手術(shù)后心功能不全風(fēng)濕性心臟病pulmonaryemboli-病理栓子大小、數(shù)目局部肺動(dòng)脈循環(huán)障礙肺組織不缺血缺氧pulmonaryemboli-臨床多數(shù)無(wú)癥狀或輕微不適突發(fā)呼吸困難、胸痛心衰休克死亡pulmonaryemboli-X表現(xiàn)Westermark征：肺動(dòng)脈栓塞血流量減少導(dǎo)致肺紋理減少消失、透亮度增加肺動(dòng)脈近端栓子堵塞增寬而遠(yuǎn)端變細(xì)肺葉體積縮小萎縮心影增大、功能不全pulmonaryemboli-DSA肺動(dòng)脈分支內(nèi)充盈缺損或截?cái)嗑窒扌匝軠p少或無(wú)血管區(qū)肺動(dòng)脈外圍分支呈剪枝樣變細(xì)減少肺動(dòng)脈和肺靜脈血流延遲、減少、消失正常（細(xì)小血栓、48小時(shí)后）繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓pulmonaryemboli-CT、MRI肺動(dòng)脈大分支內(nèi)異常密度影（高-新鮮，低-陳舊）肺門部大血管區(qū)域內(nèi)中等或高信號(hào)增強(qiáng)后血管內(nèi)條狀或不規(guī)則狀充盈缺損大血管干部擴(kuò)張、為外圍分支少pulmonaryemboli-診斷局限性紋理減少或肺段萎縮突發(fā)呼吸困難、胸痛肺血管造影仍然是金標(biāo)準(zhǔn)肺梗死pulmonaryinfarcts肺循環(huán)栓塞后血流阻斷而引起肺組織壞死10-15%肺栓塞可發(fā)生肺梗死pulmonaryinfarcts-病理肺淤血肺靜脈壓力增高導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈循環(huán)障礙+肺動(dòng)脈栓塞血管壁滲血、肺組織壞死周圍水腫出血、病變纖維化pulmonaryinfarcts-臨床突發(fā)胸痛、呼吸困難咯血pulmonaryinfarcts-影像肺野外圍貼近胸膜錐形或楔形密度均勻影底邊向胸膜、尖端向肺門肺不張、呼吸受限、胸腔積液pulmonaryinfarcts-診斷肺內(nèi)楔狀陰影合并肺心病、肺淤血或肺水腫突發(fā)胸痛、呼吸困難pulmonaryinfarcts

-出血與梗死合并其他心肺表現(xiàn)-梗死；不合并