影像診斷課件 咽部 影像學(xué)診斷

湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系診斷教研室附屬太和醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心MRI室楊濤yangtao2004yan@126.comTEL頸部（咽部）影像學(xué)診斷咽部本節(jié)教學(xué)目的與要求熟悉咽部影像學(xué)檢查手段掌握咽部正常和基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)掌握鼻咽癌影像學(xué)表現(xiàn)，了解咽部其他腫瘤和感染性疾病及異物的影像學(xué)表現(xiàn)一、正常影像學(xué)表現(xiàn)X線鼻咽側(cè)位；兒童腺樣體，≤8mm；下咽后壁小于10mm鼻咽腔測(cè)量CT橫斷面和/或冠狀面軟組織窗和骨窗觀察層厚3~5mm，0間隔增強(qiáng)MRI頸部線圈橫斷、矢狀、冠狀T1WI、T2WI、脂肪抑制增強(qiáng)鼻咽腔軸位解剖關(guān)系鼻咽腔黏膜下有兩組肌群，一組吞咽肌群、一組咀嚼肌群，之間有脂肪間隙，即咽旁間隙鼻咽腔較低水平，咽上縮肌與從腭部起源的肌肉會(huì)合形成圍繞鼻咽腔的軟組織環(huán)（Passavant’s環(huán)）咽肌環(huán)以上，鼻咽腔側(cè)壁沒(méi)有咽上縮肌，咽上縮肌主要位于后壁，并與顱底延續(xù)鼻咽腔CT表現(xiàn)鼻咽腔CT圖像形態(tài)分為四種：方形、長(zhǎng)方形，梯形和雙梯形方形：出現(xiàn)在硬腭水平，前方是腭帆，后方是錐前軟組織，兩側(cè)為鼻咽腔側(cè)壁長(zhǎng)方形：軟腭之上，鼻咽腔前后徑變長(zhǎng)，故呈長(zhǎng)方形梯形：咽隱窩層面，后邊較長(zhǎng)而使鼻咽腔呈梯形雙梯形：咽鼓管隆突水平，則形成雙梯形鼻咽腔形態(tài)也與咽鼓管及咽隱窩是否張開(kāi)有關(guān)若咽鼓管閉合，鼻咽腔側(cè)壁無(wú)突出，或只有輕微突出，若咽隱窩同時(shí)也閉合，結(jié)果鼻咽腔側(cè)壁變平CT各層圖像均表現(xiàn)為長(zhǎng)方形如果咽隱窩輕度張開(kāi)則呈梯形。只有咽鼓管及咽隱窩同時(shí)張開(kāi)才出現(xiàn)雙梯形正常鼻咽腔⒈咽鼓管咽口；⒉圓枕；⒊咽隱窩；⒋頭長(zhǎng)??；⒌鼻咽腔鼻咽部MRI解剖二、異常影像學(xué)表現(xiàn)咽腔狹窄或閉塞見(jiàn)于腫瘤、炎癥、外傷咽壁增厚或不對(duì)稱見(jiàn)于炎癥、腫瘤咽周或咽腔異常密度或信號(hào)影見(jiàn)于炎癥、腫瘤咽周間隙的移位或消失見(jiàn)于炎癥、腫瘤顱底骨質(zhì)改變見(jiàn)于腫瘤侵犯頸椎骨質(zhì)改變咽后壁炎癥侵犯咽旁間隙受累腫瘤侵犯不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用咽部平片檢查只能依靠咽腔內(nèi)空氣顯示輪廓和腔表面形態(tài)的改變，觀察鼻咽頂壁、咽后壁及軟腭異常CT目前已成為咽部病變的常規(guī)檢查技術(shù)MRI具有良好的組織分辨率，多參數(shù)、多方位成像可滿足對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)、信號(hào)、與毗鄰關(guān)系等全面觀察，尤其是腫瘤病變的侵犯范圍及分期意義較大；但對(duì)骨性結(jié)構(gòu)顯示不佳疾病診斷一、先天性囊腫咽囊囊腫甲狀舌管囊腫和瘺二、咽部腫瘤鼻咽纖維血管瘤鼻咽癌下咽癌三、咽部感染性疾病四、腺樣體肥大五、咽部異物先天性囊腫咽囊囊腫（Tornwaldtcyst）脊索頂端退化回縮時(shí)，咽部上皮向內(nèi)凹陷形成囊性盲隱窩，位于鼻咽頂部中線增殖腺后方、頭長(zhǎng)肌前方，形似袋狀，向后上伸入，大小、深淺不一，咽囊管阻塞，分泌物積聚，形成咽囊囊腫囊腫感染時(shí)稱咽囊炎CT：鼻咽頂部中線類圓形低密度區(qū)，囊壁薄，邊緣清增強(qiáng)囊腫內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化；感染后，囊腫壁可增厚強(qiáng)化MRI：囊液內(nèi)成分不同，T1WI可呈等至高信號(hào)，T2WI為高信號(hào)Tornwaldtcyst

Tornwaldtcyst咽部腫瘤（1）（一）鼻咽纖維血管瘤（angiofibromaofnasopharynx）鼻咽部最常見(jiàn)的良性腫瘤，10~25歲男性，故又稱男性青春期出血性鼻咽纖維血管瘤瘤內(nèi)血管豐富，易出血病理：由豐富的血管組織和纖維組織基質(zhì)構(gòu)成，血管壁薄，缺乏彈性，易引起大出血雖屬良性，但具侵襲性；術(shù)后易復(fù)發(fā)咽部腫瘤（2）（一）鼻咽纖維血管瘤CT表現(xiàn)鼻咽部軟組織密度腫塊，境界清晰一般腫瘤體積較大，呈膨脹性生長(zhǎng)，有沿自然孔道與裂隙擴(kuò)展的趨向腫瘤可壓迫侵蝕周圍骨質(zhì)使之塑形和破壞擴(kuò)展方式：鼻咽鼻腔型鼻咽軟腭型鼻咽翼頰型鼻咽顱眶型增強(qiáng)掃描腫瘤有明顯強(qiáng)化，有延時(shí)強(qiáng)化表現(xiàn)AngiofibromaofnasopharynxMRI表現(xiàn)T1WI呈等或稍高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，可雜有低信號(hào)，可出現(xiàn)特征性“椒鹽征”。增強(qiáng)掃描腫瘤有明顯強(qiáng)化，流空血管顯示更清楚。鼻咽

纖維血管瘤

（圖）鼻咽

纖維血管瘤

（圖）咽部腫瘤（3）（二）鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）占鼻咽部惡性腫瘤的90%起源于鼻咽部的柱狀和鱗狀上皮形態(tài)學(xué)：結(jié)節(jié)型、菜花型、黏膜下浸潤(rùn)型和潰瘍型組織學(xué)：鱗癌、腺癌、泡狀核細(xì)胞癌和未分化癌發(fā)展：上行型、下行型和上下行型；局限于鼻咽者為局限型早期癥狀隱匿，常以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀六、咽部腫瘤（4）（二）鼻咽癌影像學(xué)表現(xiàn)CT原發(fā)于咽隱窩，表現(xiàn)為咽隱窩變淺或消失兩側(cè)咽腔不對(duì)稱，咽肌增厚和不對(duì)稱，腭肌的浸潤(rùn)和肥大咽周軟組織及間隙改變鼻竇、乳突炎癥顱底骨質(zhì)破壞顱內(nèi)侵犯淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MRI腫瘤的信號(hào)：T1WI與肌肉呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈較高信號(hào)；輕至中度強(qiáng)化顱底骨質(zhì)破壞：顯示松質(zhì)骨優(yōu)于CT頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)放療后的評(píng)價(jià)左側(cè)鼻咽癌（圖）鼻咽癌（圖）左側(cè)鼻咽癌

（圖）咽旁淋巴結(jié)腫大MR咽旁肌肉侵犯MR信號(hào)特點(diǎn)：在T1WI上呈低信號(hào)在T2WI上呈高信號(hào)增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化咽旁肌肉侵犯咽旁肌肉侵犯

MRI可以顯示鼻咽癌通過(guò)三叉神經(jīng)下頜支浸潤(rùn)，向顱內(nèi)侵犯，而CT顯示卵圓孔未見(jiàn)破壞增大。討論鼻咽癌下頜神經(jīng)侵犯討論討論鼻竇侵犯眼眶侵犯

鼻咽癌顱內(nèi)侵犯最多見(jiàn)是海綿竇侵犯；可以破壞前顱窩底，向上侵犯額葉；也可以破壞枕骨大孔，向后顱窩侵犯。討論鼻咽癌顱內(nèi)侵犯海綿竇侵犯海綿竇侵犯CT討論顱底骨質(zhì)破壞CT：觀察骨皮質(zhì)敏感表現(xiàn)：骨質(zhì)密度減低或致密MRI：優(yōu)缺點(diǎn)：觀察骨皮質(zhì)敏感性較差，但觀察骨松質(zhì)破壞敏感，可以早期發(fā)現(xiàn)骨松質(zhì)破壞敏感序列：T1WI平掃表現(xiàn)：T1WI脂肪高信號(hào)降低斜坡骨質(zhì)破壞解剖特點(diǎn)斜坡骨質(zhì)破壞－CT正常斜坡MR斜坡骨質(zhì)破壞－MR斜坡骨質(zhì)破壞－MR斜坡骨質(zhì)破壞－MR斜坡骨質(zhì)破壞－MR巖骨尖破壞－CT正常右?guī)r骨尖破壞正常巖骨尖MR層面：橫斷面、冠狀面序列巖骨尖骨質(zhì)破壞－MR巖骨尖破壞MR翼突基底部和蝶骨大翼正常翼突基底部翼突基底部破壞-MR翼突基底部和蝶骨大翼骨破壞蝶骨大翼破壞顱底骨皮質(zhì)破壞六、咽部腫瘤（5）（三）下咽癌（hypopharyngealcarcinoma）亦稱喉咽癌，指原發(fā)于喉外的喉咽部惡性腫瘤發(fā)病率較喉癌低，多見(jiàn)于40歲以上中老年人可分為梨狀窩癌、環(huán)后區(qū)癌及咽后壁癌，其中以梨狀窩癌最常見(jiàn)，病理上多為鱗狀細(xì)胞癌X線：環(huán)后區(qū)和咽后壁癌表現(xiàn)為披裂或環(huán)狀軟骨后區(qū)椎前軟組織局限增厚CT：梨狀窩癌：梨狀窩變形、狹窄，甚至消失，壁不規(guī)則增厚或出現(xiàn)突出于表面的腫塊，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化環(huán)后癌及喉咽后壁癌：椎前軟組織增厚，超過(guò)1cm下咽癌（圖）七、咽部感染性疾病咽后及咽旁膿腫X線：頸椎僵直，無(wú)骨質(zhì)破壞。咽后壁椎前及咽旁軟組織彌漫性增厚，如膿腫與咽腔相通，則可顯示有氣液平面CT：頸前或咽旁軟組織彌漫性增厚伴脂肪間隙消失，提示蜂窩織炎若腫脹軟組織內(nèi)有偏心性水樣低密度區(qū)，邊界清或不清，應(yīng)考慮為膿腫形成，增強(qiáng)掃描膿腫壁及周圍軟組織強(qiáng)化若椎前膿腫由結(jié)核所致則可伴有鈣化，可伴有骨結(jié)核表現(xiàn)MRI：蜂窩織炎T1WI咽旁間隙正常高信號(hào)脂肪為炎癥低信號(hào)取代膿腫形成后隨膿液中成分改變，T1WI可表現(xiàn)為低、等、高多種信號(hào)特點(diǎn)八、腺樣體肥大

（adenoidvegetation）腺樣體10歲以后開(kāi)始萎縮，如因炎癥刺激發(fā)生病理性增生，稱腺樣體肥大CT橫軸顯示鼻咽頂后壁軟組織增厚，對(duì)稱性，表面不平坦，密度均勻增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，邊界清楚MRI矢狀面可清楚顯示腺樣體肥大及鼻咽腔狹窄的程度于T1WI呈等或略高信號(hào)，與黏膜信號(hào)等同，T2WI為較高信號(hào)腺樣體增殖九、咽部異物多為誤咽魚(yú)刺、骨片、果核或嬰幼兒吞入玩具碎片等異物易停留于口咽或喉咽隱蔽處，不規(guī)則或帶尖刺的異物，