甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理

甲狀腺結(jié)節(jié)評估與處理《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》1解讀新指南傳播新規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)分會中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會

4個學(xué)會

56名專家

歷時1

年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》解讀新指南傳播新規(guī)范

共同編撰中國首部3指南推薦級別介紹推薦級別建議涵義A強力推薦循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦基于專家意見D反對基于專家意見E反對循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利F強力反對循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利I不推薦也不反對推薦或反對的循證證據(jù)不足，缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判甲狀腺結(jié)節(jié)評估與處理主要推薦條款推薦級別推薦條款A(yù)甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。A所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平。A所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。A直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。A術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。B符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。A手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時給予L-T4替代治療。主要內(nèi)容背景甲狀腺結(jié)節(jié)的評估良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理6背景甲狀腺結(jié)節(jié)的評估良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理7主要內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.6%1.滕衛(wèi)平.2010年中華醫(yī)學(xué)會第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議大會報告.8甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）流行病學(xué)抽樣調(diào)查研究：中國10城市15,181例社區(qū)居民（≥20歲）接受調(diào)查。10城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率為18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%）。甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率為20%～76%9觸診檢出率為3%～7%超聲檢出率為20%～76%5%～15%甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性5%～15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）85%～95%良性甲狀腺結(jié)節(jié)10背景甲狀腺結(jié)節(jié)的評估良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理11主要內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的分類12分類描述良性結(jié)節(jié)局灶性甲狀腺炎、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、術(shù)后殘留甲狀腺增生、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤惡性結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌、髓樣癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。推薦1-1推薦級別：A甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點13甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別14病史1臨床表現(xiàn)2輔助檢查315甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：病史家族史性別既往史甲狀腺結(jié)節(jié)男性甲狀腺結(jié)節(jié)者存在時間變化情況甲狀腺癌家族史放射性物質(zhì)接觸史、放射治療史2.吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2008:298.16臨床表現(xiàn)鑒別要點癥狀多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無癥狀

少數(shù)合并甲狀腺功能異常

伴或不伴壓迫癥狀：聲嘶、呼吸/吞咽困難體格檢查結(jié)節(jié)觸診：結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地

頸部淋巴結(jié)觸診：淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動度甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：臨床表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：輔助檢查17實驗室檢查超聲檢查FNAB核素顯像其他檢查18實驗室檢查內(nèi)容甲狀腺功能（T3/T4、TSH）甲狀腺球蛋白（Tg）降鈣素（Ct）19實驗室檢查1：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平。推薦1-2推薦級別：A20甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平每增加1mU/L，PTC風(fēng)險顯著升高TSH（mU/L）PTC（%）3.FioreE,etal.JClinEndocrinolMetab,2012,97:1134–1145.共分析9886名甲狀腺結(jié)節(jié)患者穿刺活檢后PTC檢出率。其中2370名患者的血清TSH值低于正常值下限（＜0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（＞3.4mU/L）。患者數(shù)21甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平≥5.0mU/L時，DTC風(fēng)險增加4.5倍血清TSH水平（mU/L）甲狀腺癌檢出率（%）4.HaymartMR,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:809–814.1994年至2007年的回顧性隊列研究，收集了843名行手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前TSH水平。采用單變量和多變量分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平與DTC的相關(guān)性。實驗室檢查2：Tg與Ct檢測225.CostanteG,etal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:450–455.檢測項目臨床意義指南建議Tg多種甲狀腺疾病均可引起Tg水平升高不建議用血清Tg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性Ct血清Ct＞100pg/ml，提示甲狀腺髓樣癌（MTC）不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測指南推薦：超聲檢查有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性23所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。推薦1-5推薦級別：A超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。推薦1-6推薦級別：CPET提示甲狀腺結(jié)節(jié)什么情況下需要行超聲檢查？24X線或CT、MRI檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)觸診懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)的超聲改變25純囊性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積,呈海綿狀改變，99.7%為良性結(jié)節(jié)26實性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富甲狀腺癌的超聲征象結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化頸部淋巴結(jié)異常超聲征象淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變27超聲檢查小結(jié)28所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。

對觸診懷疑，或是X線、CT、MRI或PET檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查。29FNAB是鑒別良惡性結(jié)節(jié)敏感度和特異度最高的方法術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。推薦1-9推薦級別：A30FNAB診斷DTC的敏感度達83%,特異性為92%6.CarmeciC,etal.Thyroid,1998,8(4):283-9.

敏感度83%（65%～98%）特異度92%（72%～100%）陽性預(yù)測率75%（50%～96%）假陰性率5%（1%～11%）假陽性率5%（0%～7%）術(shù)前FNAB減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)317.CarpiA,etal.JClinOncol.,1996,14(5):1704-12.

參數(shù)1972年～1979年1980年～1992年甲狀腺結(jié)節(jié)患者1,1405,403術(shù)前穿刺活檢例數(shù)05,403甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)例數(shù)1,140483術(shù)后甲狀腺癌檢出率3.1%（35例）32.7%（158例）甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB指征32√直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)√直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，合并以下情況

?高危病史童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史

?超聲征象超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常

?其他影像學(xué)檢查18F-FDGPET顯像陽性

?實驗室檢查伴血清Ct水平異常升高33FNAB不作為常規(guī)的情況√直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)√直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，合并以下情況

?超聲征象超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)

?核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”34指南推薦：超聲引導(dǎo)下FNAB超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。推薦1-10推薦級別：B35超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率提高15%P=0.00038.ASCan,etal.BMCResearchNotes2008,1:12.1998年至2003年間，386名行穿刺活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=202）和超聲引導(dǎo)組（n=184）。百分比FNAB結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1%～4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性0%～3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變不確定5%～30%細胞增生活躍或濾泡性病變可疑惡性60%～75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97%～99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤36FNAB小結(jié)37

FNAB診斷DTC的敏感度達83%,特異性為92%。術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。38什么情況下適合行核素顯像？38直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。推薦1-7推薦級別：A39核素顯像可顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)、放射性分布狀況正常甲狀腺顯像甲狀腺失去正常形態(tài)在甲狀腺解剖部位可見放射性濃集區(qū)對側(cè)葉未見顯像或顯像模糊雙側(cè)葉內(nèi)放射性分布均勻未見到明顯的放射性分布稀疏區(qū)或濃集區(qū)甲狀腺腫大，形態(tài)不完整可見單一放射性分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)異常核素顯像的分類40熱結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)指南推薦：其他輔助檢查41

不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。推薦1-8推薦級別：E經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進行甲狀腺癌分子標(biāo)記物檢測。推薦1-11推薦級別：C甲狀腺結(jié)節(jié)評估小結(jié)42甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。背景甲狀腺結(jié)節(jié)的評估良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理43主要內(nèi)容良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理44手術(shù)治療2非手術(shù)治療3隨訪1指南推薦：甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個月45多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個月。推薦1-12推薦級別：C頸部超聲46隨訪內(nèi)容病史采集體格檢查隨訪中FNAB的適應(yīng)證和提示結(jié)節(jié)惡變征象47體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。推薦1-13推薦級別：B征象描述結(jié)節(jié)明顯生長結(jié)節(jié)體積增大50%以上

至少有2條徑線增加超過20%癥狀與體征聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難

結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變的征象48多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個月。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪小結(jié)49指南推薦：良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。推薦1-14推薦級別：B良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證50良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證出現(xiàn)于結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素51良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療原則切除范圍在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織手術(shù)徑路應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，避免非Ⅰ類切口入路52良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)方式手術(shù)方式特點部分甲狀腺切除術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織全/近全甲狀腺切除術(shù)適用于結(jié)節(jié)彌散性分布于雙側(cè)甲狀腺，術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)具有較好的術(shù)后外觀效果53指南推薦：甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后甲減及時給予L-T4手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時給予L-T4替代治療。推薦1-15推薦級別：A甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后處理54患者情況處理措施接受全甲狀腺全切術(shù)?術(shù)后即開始L-T4替代治療?定期監(jiān)測甲狀腺功能保留部分甲狀腺者?定期監(jiān)測甲狀腺功能?如發(fā)現(xiàn)甲減，及時給予L-T4替代治療甲狀旁腺功能受損患者?補充鈣劑和維生素D良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用55TSH抑制治療適用于具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者131I治療TSH抑制治療56TSH部分抑制方案TSH控制目標(biāo)：＜0.4～0.6mU/LTSH完全抑制方案TSH控制目標(biāo)：＜0.1mU/L57

多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。

少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療。良性甲狀腺結(jié)節(jié)處理小結(jié)58甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程圖病史、體格檢查、TSH測定、超聲TSH正?；蛏逿SH降低確診或懷疑為甲狀腺癌甲狀腺核素顯像評價結(jié)節(jié)自主攝取功能良性結(jié)節(jié)臨床評估FNAB隨訪觀察為主，少數(shù)采取其他處理手段（如手術(shù)、131I等）手術(shù)131I治療或其他處理手段“熱結(jié)節(jié)”非“熱結(jié)節(jié)”背景甲狀腺結(jié)節(jié)的評估良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理59主要內(nèi)容60特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)61兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的特點特點描述惡性結(jié)節(jié)比例惡性結(jié)節(jié)比例達20%惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)多灶性，伴淋巴轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移幾率高惡性結(jié)節(jié)預(yù)后DTC長期生存率90%以上MTC5年和15年生存率85%以上復(fù)發(fā)率10%～35%兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估建議62對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評估和治療，與成年患者基本一致。推薦1-21推薦級別：A

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱結(jié)節(jié)”要進一步評估。推薦1-22推薦級別：B甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢