《中國丙型病毒性肝炎醫(yī)院感染防控指南》解讀-熊薇

《中國丙型病毒性肝炎醫(yī)院感染防控指南》解讀《中國丙型肝炎醫(yī)院感染防控指南》湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心同濟醫(yī)院熊薇前言丙型病毒性肝炎(丙肝)是一

種主要經(jīng)血液傳播的疾病慢性丙肝可導致肝臟慢性炎癥壞死及纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌。前言丙肝患者癥狀隱匿，我國乙肝的診斷率及抗病毒治療率均較低，因此在人群中存在較多的隱匿傳染源……院內(nèi)傳播成為丙肝傳播的途徑之一，明顯增加醫(yī)務人員的暴露風險。指南發(fā)布：?提高醫(yī)務人員對丙肝醫(yī)院感染防控的重視?

進一步規(guī)范高危人群篩查及確診?對丙肝進行及時有效的規(guī)范化治療?減少丙肝醫(yī)源性傳播，保障患者及醫(yī)務人員安全內(nèi)容概要中國丙肝感染及發(fā)病現(xiàn)狀丙肝標準診斷和治療院內(nèi)丙肝防控管理流程丙肝防控管理分享報告丙肝病例數(shù)中國丙肝臨床報告病例逐年遞增中國衛(wèi)生部公告.莊輝.2012世界肝炎日全國丙肝專題會議.2114539380529277068192378108446131849153039173872600004000020000 0200320042005200620072008200920102011

220000 200000180000160000140000120000100000 800002016222012十年增加了10倍！丙肝病例／病毒性肝炎總數(shù)（%）發(fā)病率（/10萬）部分地區(qū)丙肝報告率甚至超過乙肝605040302010 0702005200620072008林潮雙,等.中華肝臟病雜志.2010;18(1):63-4.李宗芬,等.中華傳染病雜志.2009;27(12):746-8.廣東省廣州市70605040302010 0908020032004200520062007遼寧省建平縣丙肝

乙肝林潮雙,等.中華肝臟病雜志.2010;18(1):63-4.50004000300020001000 02005200620072008總體19-40歲人群

一線城市丙肝病例呈上升趨勢19-40歲人群的丙肝患者人數(shù)始終維持在總體丙肝病例人數(shù)的50%以上由于感染時間較短，癥狀可能不明顯，臨床對于青年人群必須加強篩查

廣州市全年報告發(fā)病人數(shù)部分農(nóng)村地區(qū)丙肝流行率亦較高丙肝院內(nèi)傳播形式嚴峻全國的形勢如何？？丙肝醫(yī)院內(nèi)傳播的主要途徑輸血或血制品（1993年以前）未經(jīng)規(guī)范消毒的注射器和針頭血液透析未經(jīng)規(guī)范消毒的牙科器械未經(jīng)規(guī)范消毒的內(nèi)鏡職業(yè)暴露（如針刺傷等）

APASLconsensusstatementsandmanagementalgorithmsforhepatitisCvirusinfection.HepatolInt.2012.接受有創(chuàng)操作的患者比例(%)丙肝患者有較高比例曾接受有創(chuàng)操作10 030205040100 90 80 70 60丙肝患者組非丙肝對照組153/427 136/749

消化道內(nèi)鏡檢查

JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.257/427 319/749

肌注18%P<0.0001

36%

7%62/427 55/749

流產(chǎn)P=0.025

15%43%P=0.027

60%

7%68/427 54/749

靜注

P=0.02716%

8%62/427 62/749

美容

P=0.00615%24%14%P=0.007104/427 101/749美甲、修腳醫(yī)護人員抗-HCV陽性率高于一般人群一般人群醫(yī)護人員中國廣東醫(yī)護人員

口腔科 其他科室一般人群P<0.01P<0.01人數(shù)比例%0.984.6210.42.622.930.98中國上海一般人群醫(yī)護人員意大利P<0.014.71.6外科醫(yī)技

6.3 5.7余為民,等.肝臟.2008;13(2):112-4.洪楷,等.放射免疫學雜志.2004;17(6):471-3. CatalaniC,etal.EurJEpidemiol.2004;19(1):73-7.門診被查封

當事醫(yī)生被關(guān)押其同伙（愛人）取保候?qū)?/p>

東港丙肝感染暴發(fā)事件調(diào)查

開診99天，120人接受大隱靜脈曲張介入治療，99人感染。東港120人疑似感染丙肝事件追蹤--2013年02月06日05:44(時代商報)患者李XX敘述：2012年10月在電視上看到“東港市社保門診部”廣告說引進北京高科技治療靜脈曲張。簽合同治療，經(jīng)過三個月靜脈介入治療，輔助理療和敷藥，腿病有所好轉(zhuǎn)……治療時，醫(yī)生先用一次性注射器在患病處抽取壞血，排掉后把注射器接在鹽水瓶的針頭上，取鹽水涮一下針管，再接在裝藥的瓶子上，從中抽取一定量的藥物，注射到病患處……下一位患者也是一樣的流程，大家共用這一瓶藥，直到全部用完再換新藥。？

被關(guān)押的當事醫(yī)生之前在鳳城一市級醫(yī)院開展相同治療已七八年，為什么在鳳城未出事兒？中國丙肝流行趨勢決定了臨床篩查的必要性丙肝發(fā)病人數(shù)日益增加丙肝發(fā)病率隨年齡上升呈增加趨勢?丙肝在青年人群中亦出現(xiàn)發(fā)病高峰?由于感染時間較短，癥狀可能不明顯，易被臨床忽視控制丙肝院內(nèi)傳播勢在必行對高危人群開展必要的丙肝篩查，有助于及早發(fā)現(xiàn)合并丙肝患者，并有利于其及早接受治療內(nèi)容概要中國丙肝感染及發(fā)病現(xiàn)狀丙肝標準診斷和治療院內(nèi)丙肝防控管理流程丙肝防控管理分享各國指南均明確指出抗-HCV檢測對于丙肝篩查的重要意義2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南：?50%-80%急性丙肝患者無法自愈?抗-HCV酶免疫法(EIA)適用于丙肝篩查?第三代EIA檢測的特異度可達99%1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.抗-HCV檢測是理想的篩查手段抗-HCV檢測作為篩選工具較理想?廉價?重現(xiàn)性好?對于免疫功能正常者高敏感(99%)、高特異(99%)抗-HCV抗體檢測可以發(fā)現(xiàn)?>95%的慢性感染者?50%-70%的急性感染者各國指南均推薦HCVRNA檢測用于丙肝的確診2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——?有必要進行HCVRNA檢測的人群：–抗-HCV陽性者–出現(xiàn)明顯肝炎癥狀者1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.2009年美肝會指南對抗-HCV和HCVRNA檢測結(jié)果的詳細解讀抗-HCV

陽性 陽性 陰性 陰性HCVRNA

陽性 陰性 陽性 陰性

解讀

急性或慢性丙肝感染 康復；低病毒血癥感染急性丙肝感染早期；免疫抑制狀態(tài)慢性感染；HCVRNA假陽性 無丙肝感染

Hepatology.2009;49(4):1335-1374為什么我們要建議HCVRNA陽性患者進行抗病毒治療？急性丙肝患者進行抗病毒治療，可顯著降低慢性化率。慢性丙肝是可以治愈的疾病。?PEG-IFNα-2a(派羅欣)+利巴韋林的SVR率可達79%

1、YuML,etal.Hepatology,2008;47(6):1884-93..進展為肝硬化的可能性HCV感染時的年齡與發(fā)生肝硬化的概率0102030400.750.501.00>5041–5031–4021–30

<210.250.00感染時間（年）

PoynardT,etal.JHepatol2001;34:730維持SVR的患者比例(%)丙肝規(guī)范治療可以達到真正的病毒學治愈

所有PEG-IFN治療后獲得SVR的患者，平均隨訪3.9年(0.8-7.1年)，超過

99%維持HCVRNA陰性080604020100

單藥治療(ALT異常)99.198.899.110099.0

1343所有患者166

998HCV單獨感染(24/48周療程)79

100HIV–HCV合并感染

聯(lián)合治療(ALT異常)

聯(lián)合治療(ALT正常)

SwainMG,etal.Gastroenterology.2010.內(nèi)容概要中國丙肝感染及發(fā)病現(xiàn)狀丙肝標準診斷和治療院內(nèi)丙肝防控管理流程丙肝防控管理分享患者的院內(nèi)丙肝防控及處理流程針對患者的篩查人群及時間1、就診時篩查?有輸血或血制品應用史者，特別是1993年前有輸血或應用血制品者；?曾經(jīng)共用注射用具，包括僅注射1次者；?接受實體器官移植者或捐獻實體器官或血液（包括血液成分捐獻）者，未進行過丙型病毒性肝炎篩查者；?丙型病毒性肝炎患者的性伴侶或與其有共用牙刷、剃須刀、指甲刀等的家庭成員；?有破損皮膚、黏膜被丙肝感染者傷口的血、血跡、棉球或其他用具等污染者；?HIV感染者、HIV陽性的伴侶，男性同性戀和有多個性伴侶者；?有應用不安全針刺療法、刺紋身、皮膚穿孔史者；?不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高者。中國丙型病毒性肝炎醫(yī)院感染防控指南針對患者的篩查人群及時間2、進行外科手術(shù)及侵入性診療操作（所有涉及外科操作的內(nèi)科、內(nèi)窺鏡、以及婦科、產(chǎn)科、牙科等的常規(guī)醫(yī)療操作）患者在進行操作前篩查抗-HCV。3、血液透析患者首次血液透析前應進行抗-HCV檢測，抗-HCV陰性者在血透中建議定期(半年)進行丙型病毒性肝炎的篩查。4、由于母傳被動抗-HCV抗體會在嬰兒血液中持續(xù)存在數(shù)月，因此丙肝感染的母親所生的嬰兒應在出生后1個月查HCVRNA。中國丙型病毒性肝炎醫(yī)院感染防控指南患者的篩查程序和治療督促抗-HCV陽性者進行HCVRNA檢測HCVRNA+上報院感辦HCVRNA-門診患者就診的科室開 具抗-HCV檢查單 抗-HCV+住院病人所在科室開具 抗-HCV檢查單門診病人由門診醫(yī)生開 單檢測HCVRNA住院病人由管床醫(yī)生開 單檢測HCVRNA院感辦每日進行信息匯總并將相關(guān)報表發(fā)送至感染科及其他科室確診為丙肝患者門診患者：建議患者在本次治療結(jié)束后轉(zhuǎn) 至?？浦委?/p>

住院患者：請專科會診并進行規(guī)范治療對醫(yī)護人員及其他患者做好防護見預防血源性感染章節(jié)

干擾素+利巴韋林的標 準化治療HCVRNA-

已自愈HCVRNA+數(shù)周后復查針對醫(yī)務人員的篩查人群及時間被含有丙肝病毒的血液或體液污染的注射器針頭或其他利器刺傷的醫(yī)務人員、粘膜暴露于丙肝陽性血液的醫(yī)務人員，應及時進行抗-HCV檢測。擬從事明確有經(jīng)血傳播風險操作工作（如大型外科手術(shù)）的醫(yī)務人員，入職或崗前應進行抗-HCV篩查，建議在定期體檢中進行該項目復查。

中國丙型病毒性肝炎醫(yī)院感染防控指南醫(yī)務人員血源性感染的預防嚴格執(zhí)行標準預防?認為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，

需進行隔離。?實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。?適時使用防護用品，注意手衛(wèi)生。?在手術(shù)操作時采用“免用手”技術(shù)，盡可能減少被針頭、 縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷的機會。

中國丙型病毒性肝炎醫(yī)院感染防控指南報告上報醫(yī)院感染

管理部門職業(yè)暴露后的處理與報告程序

局部處理

醫(yī)院感染管理部門對發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員進

行跟蹤管理

檢測隨訪觀察或 治療職業(yè)暴露后的診斷和治療

如明確暴露源為丙肝患者，建議醫(yī)務人員按照下列程序進行檢測

抗-HCV檢測

抗-HCV+說明暴露前已感染丙肝 檢測HCVRNAHCVRNA+HCVRNA-抗-HCV+

抗-HCV-12周再次進行抗-HCV檢測 抗-HCV-干擾素+利巴韋林標準治療病毒自發(fā)清楚檢測HCVRNA24周再次進行抗-HCV檢測抗-HCV+

HCVRNA-自發(fā)病毒清除

HCVRNA+

開始干擾素單藥治療*治療停藥后24周檢測HCVRNA未達SVR達到SVR治療結(jié)束*1型治療時間24周，2和3型治療時間12周抗-HCV-

未感染職業(yè)暴露后的崗位調(diào)整不應單純因為醫(yī)務人員發(fā)生丙肝職業(yè)暴露而禁止其從事醫(yī)療行為。感染丙肝的醫(yī)務人員可從事低危醫(yī)療工作。高丙肝病毒載量（>106拷貝/ml）的醫(yī)務人員應暫時避免進行與有創(chuàng)操作相關(guān)的臨床工作，直到HCVRNA轉(zhuǎn)陰方可恢復。

中國丙型病毒性肝炎醫(yī)院感染防控指南

2010年美國衛(wèi)生保健流行病學協(xié)會（SHEA）《感染HCV、HBV和（或）HIV衛(wèi)生工作者管理指南》報告與隱私保護：對于篩查結(jié)果為抗-HCV陽性的患者：

實驗室上報醫(yī)院感染管理部門→核對匯總→督促

HCVRNA檢測→督促確診及治療

應對患者的檢驗報告保密。？被關(guān)押的當事醫(yī)生之前在鳳城一市級醫(yī)院開展相同治療已七八年，為什么在鳳城未出事兒？

主要原因：人群中傳染源增加：省CDC丙肝監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，東港地區(qū)丙肝發(fā)病率明顯高于全省水平，而鳳城地區(qū)丙肝發(fā)病率低；缺少院內(nèi)外有效監(jiān)管；承包后利益最大化，一次性物品重復使用？共用被污染的靜脈內(nèi)治療藥物（患者投訴及有創(chuàng)過程可能污染環(huán)節(jié)調(diào)查）；

……總結(jié)：貫徹丙肝感染防控指南

——醫(yī)患雙贏策略及早篩查、診斷丙肝，可以：?降低院內(nèi)感染風險?有利于醫(yī)護人員自身保護保留必要的診療、檢查原始資料，以備必要時查詢，可以避免醫(yī)療糾紛；盡早前往丙肝?？崎T診確診，及早接受抗病毒治療，有利于改善遠期預后。內(nèi)容概要中國丙肝感染及發(fā)病現(xiàn)狀丙肝標準診斷和治療院內(nèi)丙肝防控管理流程丙肝防控管理分享?