【實驗診斷】腎功能檢查2014教材講義

腎功能檢查

溫州醫(yī)科大學附屬二院檢驗科葉松道P342概述腎臟的功能：生成尿液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生腎素、EPO、VitD等腎臟有強大的生理功能和代償能力早期腎病變多無癥狀和體征腎病診斷很大程度上依賴實驗室檢查檢查項目的選擇腎病常用實驗室檢查包括：1.尿液檢查2.腎功能檢查：主要包括腎小球的濾過及腎小管重吸收功能。腎功能檢查是判斷腎臟疾病嚴重程度和預測預后、確定療效的重要依據(jù)，但尚無早期診斷價值。3.腎活檢病理檢查。腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，每個腎大約有130萬個腎單位腎功能檢查1、腎小球功能檢查

(1)血肌酐

(2)內(nèi)生肌酐清除率

(3)血尿素氮2、腎小管功能檢查

(1)近端腎小管功能檢測

(2)遠端腎小管功能檢測3、血尿酸檢測一.腎小球功能檢查（濾過功能）腎小球濾過率GFR:單位時間內(nèi)（min）經(jīng)腎小球濾出的血漿量，正常120～160ml/min。腎清除率（C）：雙腎于單位時間（min）,能將多少毫升血漿中的某物質(zhì)全部清除出去。

C=U×V/P

單位ml/min

U尿中某物質(zhì)濃度，V每分鐘尿量，UV某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量；

P某物質(zhì)在血漿中濃度（菊粉肌酐葡萄糖對氨馬尿酸）不同物質(zhì)在腎臟分泌排泄過程不同，

清除率與腎小球濾過率的關(guān)系有：全部由腎小球濾出，腎小管不吸收、不排泌

菊粉清除率完全反映腎小球濾過率。全部由腎小球濾過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌

肌酐基本代表GFR。全部由腎小球濾過后又被腎小管全部吸收

葡萄糖作為腎小管最大吸收率測定。

（一）血肌酐測定（Cr）⑴外源性肌酐(飲食)⑵內(nèi)源性肌酐：20g肌肉→1mgCr/每天

Scr：血清50～110μmol/L男性>女性Scr濃度取決于腎小球濾過能力

Scr可作為GFR受損的指標，比BUN好，非早期指標（GFR下降至正常1/3時，Scr會明顯上升）[臨床意義]

評價腎小球濾過功能：非早期腎功能損傷指標，常在腎小球濾過功能嚴重受損時才明顯升高。在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時升高程度與病變嚴重性一致腎衰竭代償期：Scr＜178μmol/L腎衰竭失代償期Scr＞178μmol/L腎衰竭期：

Scr＞445μmol/L

（二）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定

[定義]

Ccr

腎在單位時間內(nèi)把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去(如：100ml/min)

Ccr是檢測腎小球濾過功能最常用的試驗。

(Ccr近似等于GFR)[標本采集]檢驗前連續(xù)低蛋白飲食3天（蛋白質(zhì)<40g/d)。禁食魚肉類，避免劇烈運動。

第4日晨8時排凈尿液，收集此后24h尿液，容器內(nèi)添加甲苯防腐（提醒病人充分飲水,次晨8點尿必留）試驗日抽取靜脈血2-3ml，與24h尿液同時送檢。

1.73m2為標準體表面積，實際體表面積(m2)＝[身高(cm)x0.0061]+[體重(kg)x0.0128]-0.1529或者查“杜氏”體表面積計算表Ccr計算[參考值]成人Ccr：80～120ml/min[臨床意義]

Ccr較早反映腎小球濾過功能損害的敏感指標（GFR降至50%時，Ccr可低至50ml/min，但血肌酐、尿素氮仍可正常）評估腎功能損害程度，根據(jù)Ccr進行分期1期：腎衰竭代償期51～80(ml/min)2期：腎衰竭失代償期50～203期：腎衰竭期19～10

4期：尿毒癥期<10輕度損害70-51中度50-31重度<30指導臨床治療:尿毒癥期

動態(tài)觀察腎移植是否成功（三）血尿素氮測定

血尿素氮（BUN）是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，其血濃度取決于腎排泄能力，當GFR<50%時，BUN會升高，在一定程度上可反映腎小球濾過率功能的損害程度，Scr和BUN測定是常用的腎功能指標。

BUN：成人3.2～7.1mmol/L[臨床意義]

器質(zhì)性腎功能損害：非早期腎功能損傷指標，常在腎小球濾過功能嚴重受損時（GFR<50%)才明顯升高，在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時升高程度與病變嚴重性一致腎衰竭代償期：BUN<9mmol/L腎功能失代償期

BUN>9mmol/L尿毒癥期：BUN>20mmol/L

其它：蛋白質(zhì)代謝旺盛或攝入過多[評價]

作為腎小球濾過率的指標來說，Scr比BUN準確、穩(wěn)定，Scr基本上不受飲食、高代謝等腎外因素影響。

BUN還受蛋白質(zhì)分解或攝入過多的影響如在急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進、高蛋白飲食時BUN常可升高而Scr一般不升高。BUN↑,Cr↑腎功能嚴重受損BUN↑,Cr正常腎外因素引起腎功能分期小結(jié)

(注意單位)腎衰竭代償期：Ccr51～80ml/min

Scr<178umol/LBUN<9mmol/L腎衰竭失代償期：Ccr50～20ml/min

Scr>178umol/LBUN>9mmol/L腎衰竭期：Ccr<20ml/min

Scr>445umol/LBUN>20mmol/L二腎小管功能實驗

1.近端腎小管功能檢測

尿β2-MG：較敏感的反映近端腎小管重吸收功能受損的指標，成人尿<0.3mg/L

尿α1-MG:與β2-MG同時檢測評估早期近端腎小管功能損傷，尿β2-MG、α1-MG均是理想指標。血β2-MG、α1-MG增高，提示腎小球濾過功能受損尿β2-MG、α1-MG增高，提示腎小管重吸收功能受損視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）

視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是存在于血液中的一種低分子蛋白，相對分子量約為21000。在正常人當血液中的RBP一旦經(jīng)腎小球濾過后，則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）

NAG是一種溶酶體酶，一般認為尿中NAG活性增高可作為腎（小管）損傷的標志。測定尿NAG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害。腎移植急性排異反應時，尿NAG常明顯升高，甚至早于腎功能的改變。[方法]晝夜尿比重試驗（莫氏試驗）正常進餐，控制飲水（每餐500-600ml)AM8：00尿棄去參考值

10：00尿量：1000-2000ml/24h12：00夜尿<750mlPM2：00晝:夜尿量比3～4：14：00晝尿比重差：>0.0096：008：00次晨8：002.遠端腎小管功能檢測：

[莫氏試驗臨床意義]

多尿>4000ml/24h（尿崩癥）夜尿增多>750ml低比重尿(等滲尿)腎臟濃縮功能受損

3.尿滲量測定(Uosm，尿滲透壓)

指尿液中溶質(zhì)的摩爾數(shù)（與尿比重不同）反映尿中各種溶質(zhì)微粒的總數(shù)目而與溶質(zhì)分子相對重量、微粒體積大小無關(guān)測定尿滲量比測定尿比重更能真正反映腎濃縮和稀釋能力（尿比重易受溶質(zhì)大小和分子量大小的影響）。[尿滲量測定方法]冰點法：1Osm能使1Kg純水（H20）冰點下降1.86℃。

例：某尿冰點下降0.553℃0.553/1.86=0.297則該尿滲量297mOsm[參考值]尿液(Uosm)：平均800mOsm

血漿(Posm)：平均300mOsmUosm/Posm:3?4:1〔意義]

UOsm下降，UOsm/POsm下降，意味著腎濃縮功能受損

UOsm/POsm＝1，等滲尿，腎濃縮稀釋功能幾乎完全喪失，見于慢性腎小球腎炎

UOsm/POsm<1,低滲尿，腎濃縮功能喪失，稀釋功能仍在，見于尿崩癥三、血尿酸（UA）

尿酸是嘌呤類的終末產(chǎn)物，嘌呤含量高的食物有動物內(nèi)臟，海鮮，啤酒等。血尿酸主要從腎臟排出，從腎小球濾過后90％在腎小管中重吸收，腎功能減退時UA增高UA升高見于：①腎小球濾過功能損害②高尿酸血癥:原發(fā)性.繼發(fā)性痛風1、腎功能檢驗的常規(guī)組合（體檢）：

尿常規(guī)Scr+BUN+UA沒有早期意義2、腎小球功能：Ccr、Scr、BUN等3、腎小管功能：α1-MG、β2-MG、莫氏實驗、尿滲量測定四、腎功能檢測項目的選擇和應用重點復習幾個概念：GFR、腎清除率C、Ccr腎小球功能檢查：Scr、Ccr、BUN腎小管功能檢查：尿β2-MG、α1-MG、莫氏試驗、尿滲量測定腎功能衰竭不同時期：Scr、Ccr、BUN的范圍葉松道

臨床常用生物化學檢驗P373第一節(jié)、血糖及其代謝物檢測空腹血糖(FBG)口服葡萄糖耐量試驗OGTT胰島素InC肽糖化血紅蛋白GHb一、空腹血糖測定(GLU)血糖的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)激素調(diào)節(jié)胰島素、腎上腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素等

[臨床意義]

1、血糖升高生理性：飽食、高糖飲食后、情緒緊張等病理性：1.糖尿病

2.內(nèi)分泌疾?。杭卓旱?/p>

3.其他：應激狀態(tài)、藥物等2、血糖減低：低血糖癥GLU<2.8mmol/L

低血糖反應：頭痛.頭暈.心慌.手抖a.胰島素用量過度等b.對抗胰島素的激素分泌不足c.其他：如肝硬化、重癥肝炎、長期營養(yǎng)不良等二、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）

空腹抽血后，葡萄糖75g溶于適量溫開水中囑病人一次性飲完。之后0.5h、1h、2h及3h各抽取靜脈血并同時收集尿液送檢。主要用于診斷疑似糖尿病者（表4-7-2）?？崭寡且延忻黠@增高者不宜作此試驗。

OGTT參考范圍⑴空腹正常范圍（3.9～6.1mmol/L）⑵0.5～

1h達高峰，峰值<11.1mmol/L

⑶2h血糖<7.8mmol/L⑷3h恢復空腹水平，各時間尿糖均為陰性葡萄糖耐量（時間與血糖濃度曲線）原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

糖尿病的診斷標準：1.有DM癥狀，空腹GIU≥7.0mmol/L2.OGTT2hGLU≥11.1mmol/L3.糖尿病癥狀，隨機GLU≥11.1mmol/L，且伴尿糖陽性三者有一既可糖耐量異常IGT：

空腹GLU<7.0mmol/L，達峰延遲，2hGLU>7.8mmol/L，伴有尿糖陽性。見于2型DM、肢端肥大癥、甲亢等平坦型糖耐量曲線：服糖后血糖增高不明顯，見于胰島B細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能亢進等三、胰島素與C肽