急性上呼吸道感染

臨床中醫(yī)學(xué)

內(nèi)一科曹夢(mèng)悅2014年12月2/3/20231

急性上呼吸道感染中醫(yī)教學(xué)查房

2/3/20232學(xué)習(xí)目標(biāo)了解中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)（病因病機(jī)）熟悉本病的中醫(yī)辨證要點(diǎn)、治療原則。掌握急性上呼吸道感染分證論治（證候、治法、方藥）。了解其它療法、預(yù)防與調(diào)護(hù)、研究進(jìn)展。2/3/20233概念急性上呼吸道感染系指自鼻腔至咽喉部之間的急性炎癥的總稱，是最常見的感染性疾病。80％左右由病毒引起，細(xì)菌感染常繼發(fā)于病毒感染之后。本病屬于中醫(yī)“感冒”范疇。又稱“傷風(fēng)”、“冒風(fēng)”、“冒寒”、“重傷風(fēng)”。2/3/20234

思考

感冒與上呼吸道感染是一回事嗎？

2/3/20235感冒、上感、流感

感冒：又稱傷風(fēng)、冒風(fēng)，是風(fēng)邪侵襲人體所致的常見外感疾病。

上感：

“上感”泛指上呼吸道的感染性病變，病原體可以是病毒，也可以是細(xì)菌、支原體。

流感：流行性感冒的簡(jiǎn)稱，由流感病毒引起。最主要特點(diǎn)是流行，可引起區(qū)域性、全國(guó)性，甚至世界性的大流行，因此流行是臨床醫(yī)師診斷流感的主要根據(jù)。

2/3/20236病因病機(jī)感受六淫（風(fēng)為主因），時(shí)行病毒正氣不足，腠理不固基本病機(jī)是肺衛(wèi)失調(diào)2/3/20237診斷要點(diǎn)

1.臨床表現(xiàn)：初起多見鼻道和衛(wèi)表癥狀，如鼻咽癢而不適，鼻塞，流涕，噴嚏，咽癢、咽痛，周身酸楚不適、惡風(fēng)、惡寒或有發(fā)熱等，鼻涕開始為清水樣，2~3日后鼻涕變稠，繼而發(fā)熱，咳嗽，，肢節(jié)酸痛等。由于夾邪的不同如夾暑、夾濕、夾燥，還可見相關(guān)癥狀；

2.時(shí)行感冒呈流行性，有同時(shí)同癥的特點(diǎn)，多突然起病，惡寒、發(fā)熱（高熱）、周身酸痛、疲乏無力，病情較重。

3.發(fā)病特點(diǎn)：四時(shí)皆有，但以冬、春季多見。病程較短，3~7日即可痊愈。普通感冒多不傳變。時(shí)行感冒少數(shù)可傳里。

4、相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞↑；X胸部攝片：可見肺紋理增粗。

5、鑒別：注意與急性傳染病如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、腦膜炎、肺炎、腎綜合征出血熱及鉤端螺旋體病等前驅(qū)癥狀鑒別。2/3/20238辨證論治

辨證要點(diǎn)治療原則分證論治2/3/20239辨證要點(diǎn)

1、辨虛實(shí)實(shí)證者，形體壯實(shí)，正氣未衰，病程短；虛證者，多見年老、大病后、素體虛弱，病程長(zhǎng)，纏綿難愈，兼見虛癥。

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2、辨寒熱

風(fēng)寒感冒（表寒證）

：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，鼻流清涕，口不渴苔薄白，脈浮或浮緊；風(fēng)熱感冒

（表熱證）：發(fā)熱重，惡寒輕，有汗，鼻流濁涕，口渴，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。2/3/202311

3、辨普通與時(shí)行感冒★普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，初起一般多見鼻塞、流涕、噴嚏、聲重、惡風(fēng)，繼則發(fā)熱、咳嗽、咽癢或痛、頭痛、身楚不適等；★少有傳變；★在氣候變化時(shí)發(fā)病率可以升高，但顯散發(fā)性，無明顯流行特點(diǎn)?！飼r(shí)行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，常突然惡寒，甚則寒戰(zhàn)、高熱、周身酸痛；★可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它?。弧锞哂袕V泛的傳染、流行性。2/3/202312

4．辨體虛感冒：指平素虛弱之人，加之外邪侵襲而患感冒者，此類患者往往感冒之后，纏綿不已，經(jīng)久不愈或反復(fù)感冒，在臨床上應(yīng)該區(qū)分氣虛、陰虛的不同：

氣虛感冒—在感冒諸癥的基礎(chǔ)上兼有氣虛證惡寒甚，倦怠無力，氣短懶言，身痛無汗，咳痰無力，脈浮等陰虛感冒—在感冒諸癥的基礎(chǔ)上兼有陰虛證身微熱，手足發(fā)熱，心煩口干，少汗，干咳少痰，舌紅，脈細(xì)數(shù)等。

2/3/202313虛人感冒的特點(diǎn)：

（1）全身一派虛象：氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛。（2）汗的特點(diǎn)：無汗或不易汗出—?dú)馓摗㈥?yáng)虛，推動(dòng)無力；

陰虛、血虛，汗源不足。自汗—?dú)馓?、?yáng)虛為主（表衛(wèi)不固）。（3）經(jīng)常反復(fù)感冒：正虛抗邪無力，舊邪剛?cè)ィ滦坝秩搿?/3/202314治療原則

基本治療原則:解表宣肺風(fēng)邪在表——

疏風(fēng)解表（為主）肺氣失宣——宣通肺氣（為輔）2/3/202315具體治法：（1）解表：針對(duì)感受風(fēng)邪引起的表衛(wèi)不和，又稱疏風(fēng)解表。包括：

辛溫解表：

發(fā)散風(fēng)寒——風(fēng)寒感冒

辛涼解表：疏散風(fēng)熱——風(fēng)熱感冒

清暑解表：

清解暑熱——暑濕感冒

2/3/202316常用藥物：

辛溫解表藥：麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、羌活生姜等；

辛涼解表藥：薄荷、桑葉、菊花、柴胡、葛根、金銀花、連翹等；

祛暑化濕藥：香薷、厚樸、扁豆、鮮荷葉、鮮蘆根、豆卷、藿香、佩蘭、滑石等。2/3/202317（2）宣肺——宣通肺氣

作用：恢復(fù)肺的宣肅功能；協(xié)助解除表邪。

常用藥物：

前胡、桔梗、杏仁、枳殼、瓜殼、麻黃、大力（牛蒡子）、浙貝母、橘紅等。

2/3/202318（3）清熱解毒：

針對(duì)時(shí)行感冒，因此類感冒多為溫?zé)岵⌒八?；也常用于普通感冒，因其常易化熱?/p>

常用藥物：

金銀花、連翹、黃芩、梔子、石膏、大青葉、板藍(lán)根、魚腥草、蒲公英等2/3/202319（4）扶正——針對(duì)體虛感冒：

因其氣血虛弱，衛(wèi)外不固，在治療上不可專事疏解，不可發(fā)汗太過而損傷肺氣，發(fā)汗之時(shí)需注重固表實(shí)里，補(bǔ)益氣血，扶正解表兼顧。

常用藥物：

補(bǔ)氣藥：（略）補(bǔ)血藥：養(yǎng)陰藥：溫陽(yáng)藥：2/3/202320注意事項(xiàng)：感冒多屬于表實(shí)證，治療除虛人外，

一般忌用補(bǔ)斂之品，以免留邪。2/3/202321分證論治風(fēng)寒證風(fēng)熱證暑濕證表寒里熱證氣虛感冒陰虛感冒2/3/202322風(fēng)寒證證候：惡寒，鼻塞噴嚏，流清涕，無汗，周身疼痛，不發(fā)熱或發(fā)熱不甚，咳嗽痰白稀，苔薄白，脈浮緊。治法：辛溫解表，宣肺散寒方藥：荊防敗毒散加減荊芥10g防風(fēng)10g茯苓12g川芎10g

羌活10g柴胡10g前胡10g枳殼10g、桔梗10g甘草6g

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方義：

荊芥、防風(fēng)、羌活—解表散寒；柴胡、薄荷—解表疏風(fēng)；枳殼、前胡、桔梗—宣肺利氣；獨(dú)活、川芎—止頭身痛；茯苓、甘草—

化痰和中。2/3/202324

加減：

風(fēng)寒重，惡寒甚者，加麻黃、桂枝；鼻塞者，加蒼耳子、辛夷；風(fēng)寒挾濕者，改用羌活勝濕湯

或藿香正氣散加減；兼里熱者加黃芩、石膏、板藍(lán)根；咳嗽較甚者，改用杏蘇散；2/3/202325中成藥:通宣理肺丸午時(shí)茶九味羌活丸風(fēng)寒感冒顆粒傷風(fēng)感冒顆粒2/3/202326風(fēng)熱證證候：惡風(fēng)汗出，鼻塞噴嚏，流稠涕，咽痛，發(fā)熱或高熱，口干，咳嗽痰稠，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表，宣肺清熱方藥：銀翹散加減。銀花12g連翹12g竹葉10g荊芥穗10g

牛蒡子10g薄荷6g后下淡豆豉10g甘草6g

桔梗10g蘆根20g。2/3/202327加減：本方辛涼，發(fā)汗力弱，表邪閉郁甚，汗不出者，加辛溫解表藥，效果良好；發(fā)熱甚者，加黃芩、石膏、大青葉清熱；頭痛者，加蔓荊子、菊花清利頭目；咽喉腫痛者，加板藍(lán)根、馬勃、玄參等；咳嗽痰黃者，加知母、黃芩、瓜殼、浙貝母、冬瓜仁等；2/3/202328

時(shí)行感冒

時(shí)行感冒傳染力強(qiáng)，癥狀重，早期階段辨證多屬風(fēng)熱，治療時(shí)除了辛涼解表，宣肺清熱外，必須重用銀花、板蘭根、連翹、貫眾、黃芩、青天葵等清熱解毒之品。2/3/202329

中成藥：銀翹解毒片桑菊感冒沖劑抗病毒口服液、清開靈軟膠囊香雪抗病毒口服液2/3/202330暑濕證證候：發(fā)熱，汗出不解，身重倦怠，鼻塞流濁涕，頭暈重脹痛，心煩口渴，胸悶欲嘔，尿短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清暑祛濕解表方藥：新加香薷飲。香薷10g銀花12g厚樸10g連翹12g

鮮扁豆花15g

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方義：為夏日盛暑感冒常用方。香薷—祛暑發(fā)汗解表；金銀花、連翹—辛涼解表；厚樸、扁豆—和中化濕。

加減：偏熱：加黃連、黃芩、青蒿、蘆根；偏濕：加豆卷、藿香、佩蘭、白寇、蒼術(shù)芳香化濕宣表；2/3/202332

中成藥：藿香正氣丸藿香正氣液藿香正氣水藿香正氣軟膠囊2/3/202333表寒里熱證

證候：發(fā)熱，惡寒，無汗口渴，咳嗽氣急，痰黃粘稠，鼻塞聲重，咽痛，肢節(jié)煩痛，尿赤便秘，舌紅苔白，脈浮數(shù)。治法：解表清里，宣肺疏風(fēng)方藥：雙解湯加味。麻黃6g黃芩12g荊芥9g防風(fēng)9g

薄荷6g連翹12g桔梗9g梔子10g

石膏

30g2/3/202334麻黃

荊芥

防風(fēng)薄荷——解表疏風(fēng)（散寒）石膏

梔子黃芩連翹——清里熱桔梗

——宣肺加減：大便秘結(jié)加生大黃方解：2/3/202335

中成藥防風(fēng)通圣丸

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四證比較2/3/202337發(fā)熱輕重重輕惡寒重輕輕重

汗無有有無頭身

疼痛重疼痛輕頭暈身重疼痛重涕痰清稀黃稠黃稠黃稠

口不渴渴不渴渴舌質(zhì)

淡紅淡紅紅紅舌苔

薄白薄黃黃膩白脈象

浮緊浮數(shù)濡數(shù)浮數(shù)

風(fēng)寒風(fēng)熱暑濕表寒里熱2/3/202338氣虛感冒證候：發(fā)熱，熱勢(shì)不高，惡寒較重，鼻塞流涕，頭痛無汗，咳嗽咯痰無力，倦怠乏力，氣短懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮無力。治法：益氣解表方藥：參蘇飲加減。黨參12g蘇葉9g陳皮9g枳殼9g

前胡12g法半夏9個(gè)葛根15g木香9g

甘草6g桔梗9g茯苓12g生姜9g

大棗9g

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陰虛感冒證候：發(fā)熱，手足心熱，微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕，少汗，干咳少痰，口渴咽干，頭昏心煩，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰解表方藥：加減葳蕤湯加味。玉竹12g白薇10g淡豆豉9g薄荷6g

炙甘草6g桔梗6g紅棗10g蔥白9g2/3/202340“玉屏風(fēng)散”防感冒

老年人身體虛弱、疲乏無力、多汗、易患感冒者，可服用中藥方劑“玉屏風(fēng)散”來增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。取生黃芪20克、白術(shù)10克、防風(fēng)5克，用水煎煮兩次，每次30分鐘，將兩次的藥液合并，分早、中、晚服用。

本方以生黃芪為主，取其益氣實(shí)衛(wèi)之功效，再輔以白術(shù)補(bǔ)氣止汗，佐少量防風(fēng)以散除風(fēng)邪，故有益氣固表，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)，黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣藥具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫功能，對(duì)預(yù)防感冒有意義。2/3/202341預(yù)防與調(diào)護(hù)

（一）注意生活起居方面，注意休息，保持足夠睡眠；避免雨淋受涼及過度疲勞，在氣候變化強(qiáng)烈時(shí)，及時(shí)增減衣服。（二）飲食方面，宜清淡，多飲水，常配食用蔥、蒜、姜，若飲食過飽，或多食肥甘厚味，多致中焦氣機(jī)受阻，有礙肺氣宣降，影響感冒的預(yù)后。（下