冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張合并房顫病例分享

病例分享

心內(nèi)科陳鉆病史情況

患者男性，68歲，體重80KG，主訴：因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，再發(fā)加重3天”入院。

現(xiàn)病史患者2012年因急性心梗行冠脈造影檢查及PCI術(shù)，共植入支架3枚。3天前無誘因再發(fā)胸悶、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油”無緩解，院外診斷為急性下壁心梗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“尿激酶”行溶栓治療仍有胸痛癥狀，轉(zhuǎn)入我科。既往病史既往史：高血壓病史20余年，規(guī)律服用“安博諾1片qd、倍他樂克緩釋片1片qd”治療，血壓控制可；2型糖尿病病史10余年，規(guī)律注射諾和靈30R胰島素控制，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，糖化血紅蛋白4.41%。個(gè)人史：抽煙30余年，戒斷3年。入院查體入院檢查：

Bp143/91mmHg，氧飽和度94%（鼻導(dǎo)管吸氧），雙肺底聞及濕性啰音。心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大，心率86次/分，節(jié)律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無雜音，雙下肢不腫。

入院心電圖入院心電圖入院床旁心電圖示：房顫；頻發(fā)室早二聯(lián)律，II、III、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T波。實(shí)驗(yàn)室檢查腎功、電解質(zhì)BNP心臟彩超入院診斷：

1、冠心病急性下壁心梗，心臟擴(kuò)大，房顫心律，頻發(fā)室早，心功能2級（KILLIP分級）

2、高血壓病3級極高危組

3、2型糖尿病術(shù)前用藥當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿司匹林300+100mgqd，氯吡格雷300+75mgqd患者入院后仍有胸悶、胸痛癥狀，入院予替格瑞洛180mgpo

st，急診行冠脈造影檢查。7月1日造影過程JR4.0造影管行右冠造影示：RCA全程彌漫性病變，近段支架影，支架近段30-40%狹窄，中遠(yuǎn)段多處瘤樣擴(kuò)張；TIMI血流2級；JL3.5行左冠造影:LM正常，LCX全程彌漫性病變，近段30%狹窄，中段瘤樣擴(kuò)張并90%狹窄，TIMI血流3-級LAD近段見支架影，支架內(nèi)30-40%狹窄，D1近中段多處瘤樣擴(kuò)張并50-70狹窄，TIMI血流2級，中間支近段90%狹窄，TIMI血流2-級，治療策略思考患者2型糖尿病合并三支血管瘤樣擴(kuò)張彌漫性病變，且合并支架內(nèi)在狹窄，急診造影提示：罪犯血管TIMI血流3-級，提示溶栓治療成功，遂予以強(qiáng)化抗栓治療，擇期再次復(fù)查造影。CAG后用藥依諾肝素4000iuq12h（5天）阿司匹林腸溶片100mgqd替格瑞洛90mgbid瑞舒伐他汀10mgqn厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mgqd，美托洛爾緩釋片47.5mgqd7月8日造影、手術(shù)過程7月8日XB3.5指引導(dǎo)管到位后，以SOFT導(dǎo)絲通過LCX病變達(dá)遠(yuǎn)端，以Runthrough導(dǎo)絲對OM1保護(hù)，2.5X20mm球囊預(yù)擴(kuò)張植入4.5X24mm支架造影示支架中段殘余狹窄30%以5.0X15球囊后擴(kuò)再次造影冠脈內(nèi)注射替羅非班，并用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸復(fù)查造影術(shù)后的抗栓治療策略患者心梗PCI術(shù)后合并心房纖顫再加三支血管彌漫性瘤樣擴(kuò)張病變，該如何強(qiáng)化抗栓治療？CRUSADE出血評分本患者評分：38分

風(fēng)險(xiǎn)分級：中危參數(shù)范圍計(jì)分參數(shù)范圍計(jì)分基線紅細(xì)胞壓積

(%)51.4<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率

(mL/min)44.10ml/min，≤

15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率

(bpm)86≤

7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011收縮壓

(mmHg)143≤

9091-100101-120121-180181-200≥2011085135心力衰竭的表現(xiàn)無NoYes07血管疾病病史無NoYes06性別男MaleFemale08糖尿病有NoYes06肌酐清除率

(mL/min)：Ccr=[（140-年齡）X體重（Kg）]/[0.818XScr(umol/L)]女性再乘0.85。Scr-血肌酐。成人正常值：80-120ml/min。CRUSADE出血評分結(jié)果分為不同的危險(xiǎn)組風(fēng)險(xiǎn)

最低分最高分出血率

非常低1203.1%

低21305.5%

中等31408.6%

高

415011.9%

非常高519119.5%CRACE評分表Killip分級得分收縮壓（mmHg）得分心率（次/分）得分年齡（歲）得分CK值（mg/dl）得分危險(xiǎn)因素得分I0＜8058＜500＜3000-0.391院前心跳驟停39II2080-995350-69330-3980.4-0.794ST段下降28III39100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高14IV59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910

140-15924110-1492460-69581.6-1.9913

160-19910150-1993870-79752.0-3.9921

＞2000＞20046＞8091＞4.028

99分以下為低危，100-200分為高危，201分以上為極高危合計(jì)：187分。為高危缺血患者冠脈擴(kuò)張定義、診療方案1、心外膜下冠狀動(dòng)脈的局限性或彌漫性擴(kuò)張，超過鄰近正常血管的1.5-2.0倍，稱為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,長度>7mm。2、超過鄰近正常血管的2.0倍，則稱為冠狀動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張，長度一般<7mm。病因一）、動(dòng)脈粥樣硬化（約占50%）；二）、川崎?。s占17%，主要為兒童）；三）、多發(fā)性大動(dòng)脈炎（約占10-20%）

1）結(jié)締組織病：RA、SLE、硬皮病

2）馬凡氏綜合癥四）、感染性疾?。s占11%）如梅毒、真菌感染、EB病毒等。五）、介入相關(guān)的六）、血流動(dòng)力學(xué)異常：流行病學(xué)國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率2.4%，男女比例為4:1好發(fā)于右冠68%，左主干4%，前降支17%，回旋支11%。診斷及治療

診斷：CAG為診斷冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)。IVUS、冠脈CTA、MRI。治療：目前為專家共識(shí)一）藥物治療：

1、抗凝華法林（INR2.0-2.5）2、抗血小板阿司匹林75-360mg/d3、改善缺血不推薦使用硝酸脂類

二）介入治療：帶膜支架、彈簧圈封堵三）手術(shù)治療：適應(yīng)癥：彌漫性病變、主干動(dòng)脈瘤，瘤體直徑大于10mm或參照血管的3-4倍，瘤體內(nèi)巨大血栓無法清除；房顫血栓危險(xiǎn)因素及評分危險(xiǎn)因素評分得分充血性心衰/左心功能不全1高血壓11糖尿病11中風(fēng)/TIA/血栓史2血管病史1年齡64-74歲11性別（女性）1》75歲2總分93

危險(xiǎn)因素

CHADS2評分

推薦藥物1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素》2分口服抗凝藥物，如：華法林1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素

1分華法林或阿司匹林75-325mg/d，優(yōu)先考慮華法林無危險(xiǎn)因素

0阿司匹林75-325mg/d或不處理，優(yōu)先考慮不處理

HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評分

H高血壓1分

1分

A肝、腎功能異常（各1分）1或2分

1分

S卒中史

1分

B出血史

1分

LINR波動(dòng)

1分

E老年（年齡>65歲）

1分1分

D藥物或嗜酒（各1分）術(shù)后治療方案思考患者68歲男性，基礎(chǔ)高血壓病、2型糖尿病、房顫，腎功能不全，造影提示多支血管存在瘤樣擴(kuò)張；GRACE缺血評分187（高危組），CRUSADE出血評分為38分（中危組）；CHADS2評分3分；HAS-BLED評分3分患者血栓風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評估后，術(shù)后抗栓治療如何選擇PCI后抗栓用藥依諾肝素4000iuq12h（5天）阿司匹林腸溶片100mgqd替格瑞洛90mgbid瑞舒伐他汀10mgqn鹽酸替羅非班5ml/h，持續(xù)24h討論該患者抗栓治療策略？NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫PCI藥物治療/CABG管理策略出血風(fēng)險(xiǎn)PCI/ACS后時(shí)間低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月終生口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三聯(lián)三聯(lián)/雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療需長期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦級別證據(jù)水平NSTE-ACS合并房顫且CHA2DS2-VASc評分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脈植入支架后，應(yīng)考慮使用包含新型P2Y12抑制劑的雙抗治療替代三聯(lián)療法。Followingcoronarystenting,DAPTincludingnewP2Y12inhibitorsshouldbeconsideredasanalternativetotripletherapyforpatientswithNSTE-ACSandatrialfibrillationwithaCHA2DS2-VAScscoreof1(inmales)or2(infemales).IIaC如果出血危險(xiǎn)低（HAS-BLED≤2），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療6個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個(gè)月。Ifatlowbleedingrisk(HAS-BLED≤2),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredfor6months,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12months.IIaC如果出血危險(xiǎn)高（HAS-BLED≥3），無論使用支架類型（BMS或新一代DES），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療1個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個(gè)月。Ifathighbleedingrisk(HAS-BLED≥3),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredforadurationof1month,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12monthsirrespec