冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張合并房顫病例分享

病例分享

心內(nèi)科陳鉆病史情況

患者男性，68歲，體重80KG，主訴：因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，再發(fā)加重3天”入院。

現(xiàn)病史患者2012年因急性心梗行冠脈造影檢查及PCI術(shù)，共植入支架3枚。3天前無(wú)誘因再發(fā)胸悶、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油”無(wú)緩解，院外診斷為急性下壁心梗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“尿激酶”行溶栓治療仍有胸痛癥狀，轉(zhuǎn)入我科。既往病史既往史：高血壓病史20余年，規(guī)律服用“安博諾1片qd、倍他樂(lè)克緩釋片1片qd”治療，血壓控制可；2型糖尿病病史10余年，規(guī)律注射諾和靈30R胰島素控制，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，糖化血紅蛋白4.41%。個(gè)人史：抽煙30余年，戒斷3年。入院查體入院檢查：

Bp143/91mmHg，氧飽和度94%（鼻導(dǎo)管吸氧），雙肺底聞及濕性啰音。心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大，心率86次/分，節(jié)律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無(wú)雜音，雙下肢不腫。

入院心電圖入院心電圖入院床旁心電圖示：房顫；頻發(fā)室早二聯(lián)律，II、III、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T波。實(shí)驗(yàn)室檢查腎功、電解質(zhì)BNP心臟彩超入院診斷：

1、冠心病急性下壁心梗，心臟擴(kuò)大，房顫心律，頻發(fā)室早，心功能2級(jí)（KILLIP分級(jí)）

2、高血壓病3級(jí)極高危組

3、2型糖尿病術(shù)前用藥當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿司匹林300+100mgqd，氯吡格雷300+75mgqd患者入院后仍有胸悶、胸痛癥狀，入院予替格瑞洛180mgpo

st，急診行冠脈造影檢查。7月1日造影過(guò)程JR4.0造影管行右冠造影示：RCA全程彌漫性病變，近段支架影，支架近段30-40%狹窄，中遠(yuǎn)段多處瘤樣擴(kuò)張；TIMI血流2級(jí)；JL3.5行左冠造影:LM正常，LCX全程彌漫性病變，近段30%狹窄，中段瘤樣擴(kuò)張并90%狹窄，TIMI血流3-級(jí)LAD近段見(jiàn)支架影，支架內(nèi)30-40%狹窄，D1近中段多處瘤樣擴(kuò)張并50-70狹窄，TIMI血流2級(jí)，中間支近段90%狹窄，TIMI血流2-級(jí)，治療策略思考患者2型糖尿病合并三支血管瘤樣擴(kuò)張彌漫性病變，且合并支架內(nèi)在狹窄，急診造影提示：罪犯血管TIMI血流3-級(jí)，提示溶栓治療成功，遂予以強(qiáng)化抗栓治療，擇期再次復(fù)查造影。CAG后用藥依諾肝素4000iuq12h（5天）阿司匹林腸溶片100mgqd替格瑞洛90mgbid瑞舒伐他汀10mgqn厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mgqd，美托洛爾緩釋片47.5mgqd7月8日造影、手術(shù)過(guò)程7月8日XB3.5指引導(dǎo)管到位后，以SOFT導(dǎo)絲通過(guò)LCX病變達(dá)遠(yuǎn)端，以Runthrough導(dǎo)絲對(duì)OM1保護(hù)，2.5X20mm球囊預(yù)擴(kuò)張植入4.5X24mm支架造影示支架中段殘余狹窄30%以5.0X15球囊后擴(kuò)再次造影冠脈內(nèi)注射替羅非班，并用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸復(fù)查造影術(shù)后的抗栓治療策略患者心梗PCI術(shù)后合并心房纖顫再加三支血管彌漫性瘤樣擴(kuò)張病變，該如何強(qiáng)化抗栓治療？CRUSADE出血評(píng)分本患者評(píng)分：38分

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：中危參數(shù)范圍計(jì)分參數(shù)范圍計(jì)分基線紅細(xì)胞壓積

(%)51.4<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率

(mL/min)44.10ml/min，≤

15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率

(bpm)86≤

7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011收縮壓

(mmHg)143≤

9091-100101-120121-180181-200≥2011085135心力衰竭的表現(xiàn)無(wú)NoYes07血管疾病病史無(wú)NoYes06性別男MaleFemale08糖尿病有NoYes06肌酐清除率

(mL/min)：Ccr=[（140-年齡）X體重（Kg）]/[0.818XScr(umol/L)]女性再乘0.85。Scr-血肌酐。成人正常值：80-120ml/min。CRUSADE出血評(píng)分結(jié)果分為不同的危險(xiǎn)組風(fēng)險(xiǎn)

最低分最高分出血率

非常低1203.1%

低21305.5%

中等31408.6%

高

415011.9%

非常高519119.5%CRACE評(píng)分表Killip分級(jí)得分收縮壓（mmHg）得分心率（次/分）得分年齡（歲）得分CK值（mg/dl）得分危險(xiǎn)因素得分I0＜8058＜500＜3000-0.391院前心跳驟停39II2080-995350-69330-3980.4-0.794ST段下降28III39100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高14IV59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910

140-15924110-1492460-69581.6-1.9913

160-19910150-1993870-79752.0-3.9921

＞2000＞20046＞8091＞4.028

99分以下為低危，100-200分為高危，201分以上為極高危合計(jì)：187分。為高危缺血患者冠脈擴(kuò)張定義、診療方案1、心外膜下冠狀動(dòng)脈的局限性或彌漫性擴(kuò)張，超過(guò)鄰近正常血管的1.5-2.0倍，稱為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,長(zhǎng)度>7mm。2、超過(guò)鄰近正常血管的2.0倍，則稱為冠狀動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張，長(zhǎng)度一般<7mm。病因一）、動(dòng)脈粥樣硬化（約占50%）；二）、川崎病（約占17%，主要為兒童）；三）、多發(fā)性大動(dòng)脈炎（約占10-20%）

1）結(jié)締組織?。篟A、SLE、硬皮病

2）馬凡氏綜合癥四）、感染性疾?。s占11%）如梅毒、真菌感染、EB病毒等。五）、介入相關(guān)的六）、血流動(dòng)力學(xué)異常：流行病學(xué)國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率2.4%，男女比例為4:1好發(fā)于右冠68%，左主干4%，前降支17%，回旋支11%。診斷及治療

診斷：CAG為診斷冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)。IVUS、冠脈CTA、MRI。治療：目前為專家共識(shí)一）藥物治療：

1、抗凝華法林（INR2.0-2.5）2、抗血小板阿司匹林75-360mg/d3、改善缺血不推薦使用硝酸脂類

二）介入治療：帶膜支架、彈簧圈封堵三）手術(shù)治療：適應(yīng)癥：彌漫性病變、主干動(dòng)脈瘤，瘤體直徑大于10mm或參照血管的3-4倍，瘤體內(nèi)巨大血栓無(wú)法清除；房顫血栓危險(xiǎn)因素及評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分得分充血性心衰/左心功能不全1高血壓11糖尿病11中風(fēng)/TIA/血栓史2血管病史1年齡64-74歲11性別（女性）1》75歲2總分93

危險(xiǎn)因素

CHADS2評(píng)分

推薦藥物1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素》2分口服抗凝藥物，如：華法林1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素

1分華法林或阿司匹林75-325mg/d，優(yōu)先考慮華法林無(wú)危險(xiǎn)因素

0阿司匹林75-325mg/d或不處理，優(yōu)先考慮不處理

HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

H高血壓1分

1分

A肝、腎功能異常（各1分）1或2分

1分

S卒中史

1分

B出血史

1分

LINR波動(dòng)

1分

E老年（年齡>65歲）

1分1分

D藥物或嗜酒（各1分）術(shù)后治療方案思考患者68歲男性，基礎(chǔ)高血壓病、2型糖尿病、房顫，腎功能不全，造影提示多支血管存在瘤樣擴(kuò)張；GRACE缺血評(píng)分187（高危組），CRUSADE出血評(píng)分為38分（中危組）；CHADS2評(píng)分3分；HAS-BLED評(píng)分3分患者血栓風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，術(shù)后抗栓治療如何選擇PCI后抗栓用藥依諾肝素4000iuq12h（5天）阿司匹林腸溶片100mgqd替格瑞洛90mgbid瑞舒伐他汀10mgqn鹽酸替羅非班5ml/h，持續(xù)24h討論該患者抗栓治療策略？NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫PCI藥物治療/CABG管理策略出血風(fēng)險(xiǎn)PCI/ACS后時(shí)間低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月終生口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三聯(lián)三聯(lián)/雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療需長(zhǎng)期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長(zhǎng)期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平NSTE-ACS合并房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脈植入支架后，應(yīng)考慮使用包含新型P2Y12抑制劑的雙抗治療替代三聯(lián)療法。Followingcoronarystenting,DAPTincludingnewP2Y12inhibitorsshouldbeconsideredasanalternativetotripletherapyforpatientswithNSTE-ACSandatrialfibrillationwithaCHA2DS2-VAScscoreof1(inmales)or2(infemales).IIaC如果出血危險(xiǎn)低（HAS-BLED≤2），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療6個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個(gè)月。Ifatlowbleedingrisk(HAS-BLED≤2),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredfor6months,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12months.IIaC如果出血危險(xiǎn)高（HAS-BLED≥3），無(wú)論使用支架類型（BMS或新一代DES），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療1個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個(gè)月。Ifathighbleedingrisk(HAS-BLED≥3),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredforadurationof1month,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12monthsirrespec