瞳孔觀察的臨床意義

瞳孔大小形態(tài)及其反應(yīng)的改變，除見于眼科本身的疾病（如虹膜炎等）外，尚可反應(yīng)全身性疾外科和內(nèi)科疾病的診斷、鑒別和護(hù)理治療等方面也很有價(jià)值［1］。所以護(hù)士在臨床工作中對瞳孔的生理、病理變化應(yīng)該掌握。病,尤其是對神經(jīng)科.病,尤其是對神經(jīng)科.時(shí)間：2021.02.10創(chuàng)作^歐陽史1瞳孔的形態(tài)正常瞳孔，呈圓形，對光反應(yīng)靈敏，其正常成人瞳孔直徑曠4mm,兩眼對稱，通常差異不超過0.25mmo但如果相差不超過0.5mm,而瞳孔反應(yīng)及藥物試驗(yàn)都無異常，也可以認(rèn)為是正常的差異。影響正常瞳孔大小的因素為年齡、屈光狀態(tài)、光線強(qiáng)度及其適應(yīng)情況等。幼兒和老年人瞳孔較小，兒童較大。近視眼瞳孔較大，遠(yuǎn)視眼瞳孔較小。在陽光下瞳孔縮小，在暗處瞳孔擴(kuò)大。正常睡眠時(shí)瞳孔顯著縮小，可用于鑒別真睡或收其他原因引起的知覺喪失，但嗎啡中毒性小瞳孔屬例外［2］。異常瞳孔，多屬病態(tài)，往往是眼病的一種病癥，?？捎赏仔螒B(tài)推斷出某些眼病。例如：（1）梨形瞳孔：為虹膜前黏連引起，多伴有黏連性角膜白斑；（2）花瓣?duì)钔祝簽榫秃缒ぱ谆蜓弁鈧蠛缒ず髮优c晶體黏連，用擴(kuò)瞳劑后最為明顯，在瞳孔緣或晶體前面可能還有灰白色陳舊性滲出機(jī)化物；（3）D形瞳孔：為外傷后虹膜根部離斷，相應(yīng)的瞳孔緣無固定牽引力所致；（4）長圓形瞳孔：原發(fā)性閉角青光眼發(fā)作時(shí)瞳孔散大，呈長圓形，對光反應(yīng)消失；⑸鑰匙狀瞳孔：見于虹膜手術(shù)切除后，或先天性虹膜缺損；（6）瞳孔較大：瞳孔緣有細(xì)小的缺凹，為瞳孔括約肌破裂的癥狀。2病態(tài)性擴(kuò)瞳與縮瞳病態(tài)性擴(kuò)瞳或縮瞳，在臨床上較為多見，它不僅是某些眼病的指示性特征，并且能夠反映某些全身性疾病的診斷［3］。2.1病態(tài)性瞳孔擴(kuò)大正常瞳孔直徑不大于4mm,瞳孔直徑超過5mm以上多屬于病態(tài)。病態(tài)性瞳孔又可分為麻痹性和痙攣性兩種，前者為支配縮瞳肌的神經(jīng)發(fā)生病變，后者為擴(kuò)瞳肌興奮所致。2.1.1麻痹性擴(kuò)瞳其原因有藥物、眼病和支配縮瞳肌的傳出神經(jīng)徑路或中樞發(fā)生障礙。（1）藥物麻痹性擴(kuò)瞳，系副交感神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯引起，臨床上常見的為用阿托品、后馬托品或東苣若堿等藥物滴眼；（2）眼病引起的瞳孔擴(kuò)大，常見于青光眼、眼挫傷、重癥視神經(jīng)病、眼底廣泛的視網(wǎng)膜病變等，多有嚴(yán)重視力障礙，診斷比較容易；⑶神經(jīng)麻痹性瞳孔擴(kuò)大，首先除外藥物麻痹性擴(kuò)瞳，后者必有用藥史，停藥后觀察3~7日瞳孔復(fù)原，則提示為藥物性所致。動眼神經(jīng)麻痹的病變可在核至眼球間的任何部位，需根據(jù)臨床表現(xiàn)的特征作仔細(xì)分析。單側(cè)瞳孔擴(kuò)尢應(yīng)考慮是否為Adei瞳孔［4］。2.1.2痙攣性擴(kuò)瞳此種瞳孔擴(kuò)大對光反應(yīng)和調(diào)節(jié)集合反應(yīng)并不消失，此可與麻痹性擴(kuò)瞳區(qū)別。此外，還可以用藥物試驗(yàn)鑒別。較常見的為苯腎上腺素（新副林）、腎上腺素、可卡因等藥物刺激交感神經(jīng)，可引起藥物性痙攣性擴(kuò)瞳。單側(cè)I交感神經(jīng)興奮性病變所引起的痙攣性擴(kuò)瞳，伴有同側(cè)瞼裂增寬和輕度眼球突出，或有同側(cè)臉面皮膚發(fā)冷及出汗，稱為顛倒型Horner綜合征或ClaudeBenard綜合征，其病灶位置可以在支配瞳孔擴(kuò)大肌的交感神經(jīng)中樞及徑路，不易發(fā)現(xiàn)。各種上胸部和頸部疾病，如肺尖部結(jié)核、頸肋異常、胸部和頸部靜脈瘤、滲出性心內(nèi)膜炎、咽后腫瘤及腫大的甲狀腺等，均能刺激交感神經(jīng)，引起本綜合征［5］。此外，大腦皮質(zhì)病變，如腦膿腫、腦腫瘤、腦出血或外傷等也可引起瞳孔的改變，對鑒定頭顱骨折頗有價(jià)值。雙側(cè)性瞳孔擴(kuò)大和反應(yīng)完全消失，表示病情危急。如果單性瞳孔擴(kuò)大及反應(yīng)喪失，常為同側(cè)硬腦膜下出血。2.2病態(tài)性瞳孔縮小瞳孔直徑小于2mm,或一側(cè)瞳孔較對側(cè)明顯縮小。也可分為痙攣性和麻痹性兩類，前者為副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約肌興奮，后者為支配擴(kuò)瞳肌的交感神經(jīng)病變所致。2.2.1痙攣性縮瞳（1）藥物引起者，如毛果蕓香堿、乙酰膽堿、嗎啡、甲基醋酸膽堿以及組織病毒等直接刺激縮瞳肌;毒扁豆堿，異氟磷及新斯的明等抑制膽堿酯酶，引起乙酰膽堿堆積而作用增強(qiáng)，可間接刺激瞳孔縮小。（2）眼病引起者，如虹膜炎或角膜炎時(shí)瞳孔括約肌受刺激而縮瞳。⑶神經(jīng)痙攣引起者，較少見見于流行性腦炎，橋腦出血或腫瘤，由于中樞的作用及交感神經(jīng)破壞，可致針尖樣瞳孔。其他腦炎、腦膜炎、破傷風(fēng)、海綿竇炎、眶裂和眼眶病變等，都可引起瞳孔縮小。2.2.2麻痹性縮瞳典型的為Horner綜合征，伴有同側(cè)眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，以及面頸部發(fā)汗停止等癥狀。3瞠孔反應(yīng)異常的疾病瞳孔反應(yīng)共有五種，即對光反應(yīng)、暗反應(yīng)、調(diào)節(jié)集合反應(yīng)、閉瞼反應(yīng)和意識感覺反射，前三種反應(yīng)具有診斷的價(jià)值。瞳孔反應(yīng)異常的疾病如下。3.1眼內(nèi)疾病如虹膜炎癥引起的虹膜后黏連，對光無反應(yīng)；外傷引起的虹膜前粘連；急性青光眼瞳孔強(qiáng)直;絕對性瞳孔麻痹可能是轉(zhuǎn)移性青光眼炎的早期癥狀；眼內(nèi)異物存留也可引起單側(cè)性瞳孔散大；當(dāng)一眼視神經(jīng)或視網(wǎng)膜有嚴(yán)重病變時(shí)，患眼直、間接對光反應(yīng)均消失，但由對側(cè)他眼引起的間接對光反應(yīng)存在。3.2藥物性瞳孔麻痹臨床上最常用的為副交感神經(jīng)抑制劑，如阿托品、后馬托品與東苣若堿等。3.3發(fā)生神經(jīng)通路或中樞障礙可表現(xiàn)為麻痹性瞳孔擴(kuò)大（絕對性瞳孔麻痹），由副交感神經(jīng)或其中樞麻痹所引起;或痙攣性瞳孔擴(kuò)大，由交感神經(jīng)或其中樞興奮所引起。此等病變常需要有內(nèi)科、外科和神經(jīng)科等醫(yī)生會診，根據(jù)病史、臨床檢查的特征和患者全身情況等確定。3.4Argyll-Robertson瞳孔特點(diǎn)是雙側(cè)瞳孔縮小，兩側(cè)大小不等，瞳孔邊緣不整，直、間接對光反應(yīng)消失，而調(diào)節(jié)和集合反應(yīng)存在，瞳孔多不規(guī)則。典型的病變?yōu)榧顾杼?，在我國臨床上已極為少見。神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病，如腦炎、腫瘤等，也可出現(xiàn)非典型的Argyll-Robertson瞳孔，即僅有對光反應(yīng)消失，調(diào)節(jié)和集合反應(yīng)存在，而瞳孔并不縮小。3.5逆Argyll-Robertson瞳孔僅調(diào)節(jié)和集合反應(yīng)中樞障礙，光反應(yīng)中樞良好，見于流行性腦炎、多發(fā)性能硬化、狂躁癥、舞蹈病、甲狀腺功能亢進(jìn)、頸脊髓炎、急性風(fēng)濕熱、偏并沒有痛、酒精中毒以及瘡癥等患者。3.6強(qiáng)直性瞳孔（Adie瞳孔）80%為單側(cè)性瞳孔擴(kuò)大，一切瞳孔運(yùn)動均遲緩，伴有腱反射消失?；颊叨酁榍嗄昊蛑心陭D女，無其他不良后果，發(fā)病