液體治療與容量監(jiān)測(cè)

術(shù)中液體治療與容量監(jiān)測(cè)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院田鳴2008.6青島一、術(shù)中液體治療對(duì)術(shù)后的影響？集體觀點(diǎn)（2007.1.8北京）術(shù)后并發(fā)癥與哪些因素關(guān)系最為密切？1.患者一般情況（如：年齡、ASA評(píng)分）；2.手術(shù)時(shí)間和出血量；3.血流動(dòng)力學(xué)（如：心率、血壓、血氧飽和度）；4.微循環(huán)和組織灌注；外科術(shù)后并發(fā)癥究竟與什么相關(guān)？Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519一項(xiàng)針對(duì)術(shù)后延遲出院原因的前瞻性調(diào)研入選手術(shù)

（n=438）矯形外科：如髖關(guān)節(jié)成型術(shù)普通外科：超過(guò)2小時(shí)以上的剖腹手術(shù)，如肝部分切除術(shù)、胰腺手術(shù)泌尿外科：根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)血管外科：腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)婦科：經(jīng)腹子宮切除術(shù)Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519并發(fā)癥種類(lèi)因特定并發(fā)癥住院患者POD5（n＝176）POD8（n＝114）POD15（n＝21）胃腸55（48－62）51（42－60）52（34－70）肺17（11－23）25（17－33）29（12－46）腎26（20－32）21（14－28）19（5－33）感染12（7－17）13（7－19）43（25－61）傷口并發(fā)癥3（0－6）12（7－17）24（8－40）疼痛23（17－29）22（15－29）10（0－21）心血管9（5－13）9（4－14）14（1－27）神經(jīng)14（9－19）10（5－15）5（0－13）血液8（4－12）16（10－22）14（1－27）結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率27%Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519POD=PostoperativeDay結(jié)論—對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測(cè)意義的指標(biāo)預(yù)測(cè)指標(biāo)P值年齡（歲）NS性別（％男性）NS術(shù)前體重（kg）NSASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手術(shù)時(shí)間（分）0.001估計(jì)出血量（mL）<0.001平均動(dòng)脈壓（mmHg）0.03心率（bpm）NS紅細(xì)胞比容（1.0的比例）NSSpo2（％）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01動(dòng)脈血堿剩余（mmol/L）0.008尿量（mL?kg-1?hr-1)NS晶體入量（L）0.0001體溫（℃）NSASA評(píng)分手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)（如：手術(shù)時(shí)間、出血量）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如平均動(dòng)脈壓）與術(shù)后并發(fā)癥間有一定相關(guān)性微循環(huán)和組織灌注的指標(biāo)（如：動(dòng)脈血堿剩余、胃粘膜PHi）晶體入量與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519研究對(duì)象：接受大手術(shù)的成年患者（n=117）術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率血壓心指數(shù)（CardiacIndex，CI）氧輸送指數(shù)（OxygenDeliveryIndex，DO2I）中心靜脈血氧飽和度（CentralVenousOxygenSaturation，ScvO2）手術(shù)預(yù)后：術(shù)后28天內(nèi)是否出現(xiàn)各種并發(fā)癥另一項(xiàng)針對(duì)手術(shù)預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257Changeincentralvenoussaturationaftermajorsurgery,andassociationwithoutcome微循環(huán)指標(biāo)能更敏感的預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有并發(fā)癥（n＝64）無(wú)并發(fā)癥（n＝53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小時(shí)平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均動(dòng)脈壓（mmHg）93.999.60.12最低平均動(dòng)脈壓（mmHg）74.576.30.488小時(shí)平均動(dòng)脈壓（mmHg）90.892.50.52基值DO2I（mlmin-1m-2)4945410.26最低DO2I（mlmin-1m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（lmin-1m-2)2.743.250.028小時(shí)平均CI（lmin-1m-2)3.934.200.30RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257微循環(huán)/組織灌注與術(shù)后并發(fā)癥

密切相關(guān)——更多的證據(jù)作者手術(shù)類(lèi)型組織灌注指標(biāo)預(yù)后評(píng)價(jià)是否相關(guān)Joel1998腹主動(dòng)脈瘤破裂修補(bǔ)術(shù)DO2多器官功能衰竭√Singhal2005腹主動(dòng)脈瘤破裂修補(bǔ)術(shù)乳酸和堿剩余死亡√Mythen1994擇期手術(shù)胃粘膜PHi并發(fā)癥、死亡及費(fèi)用√Miyazaki2002食管切除術(shù)胃粘膜血流量吻合口漏√Kusano1997食管切除術(shù)氧輸送死亡√Theodoropoulos2001腹部手術(shù)胃粘膜PHi并發(fā)癥、死亡、機(jī)械通氣及時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間√腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環(huán)：激光-多普勒流量測(cè)定粘膜的微循環(huán)灌注:-16%Vignalietal.DisColonRectum2000肝移植后肝臟微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細(xì)血管血液流速:-15%毛細(xì)血管密度:-30%Puhletal.LiverTranspl2005胰腺移植術(shù)后的胰腺微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細(xì)血管血液流速:-35%毛細(xì)血管密度:-20%

Schaseretal.AmJTransplant2005術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在——直接證據(jù)術(shù)后結(jié)腸的微循環(huán)–

活體顯微鏡檢查術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在——直接證據(jù)FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN正常術(shù)后為什么

微循環(huán)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切？外科手術(shù)的病理生理改變手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注減少組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血外科手術(shù)的病理生理改變手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注減少組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血總結(jié)外科術(shù)后微循環(huán)灌注障礙普遍存在低血容量和毛細(xì)血管滲漏是導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙的重要原因微循環(huán)灌注障礙與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)為防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，必須重視改善組織微循環(huán)灌注…resultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophylacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion.

－－Bennett-GuerreroE如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?傳統(tǒng)方案：?jiǎn)渭兙w?單純晶體：不能保證足夠的容量效應(yīng)01234567小時(shí)050100血漿容量（％）Waitzingeretal.,1999羥乙基淀粉130/0.4(萬(wàn)汶）Ringer’s液羥乙基淀粉130/0.4：容量效應(yīng)—100%平臺(tái)期—4小時(shí)有效擴(kuò)容—6小時(shí)以上改善微循環(huán)灌注的前提：保證足夠的容量效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液30升輸入晶體液1升組織間隙液10升血管內(nèi)液3升0.2L0.8L正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN正常胃腸粘膜組織輸注大量乳酸林格液后組織水腫晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫FrankelHL,etal.JTrauma.1996;40(2):231-240單純晶體補(bǔ)液：

難以改善重要臟器微循環(huán)灌注障礙020406080100120基礎(chǔ)值低血容量輸入RL液畢30min60min90min240min微循環(huán)血流量肝臟腎臟胃腸道WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-318常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥擇期腹部手術(shù)患者（n＝152）常規(guī)補(bǔ)液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性補(bǔ)液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比較術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間隨機(jī)Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafter

IntraabdominalSurgery*與限制組相比，P<0.05并發(fā)癥常規(guī)組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

單純晶體不能有效改善微循環(huán)灌注障礙手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?傳統(tǒng)方案：?jiǎn)渭兙w如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體?加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法擇期腹部手術(shù)患者（n=42）羥乙基淀粉130/0.4(n=21)Ringer’s液

(n=21)比較組織氧分壓隨機(jī)注：補(bǔ)液治療使中心靜脈壓維持在8-12mmHgLangetal.Anesth

Analg

2001;93:405-409ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery平均液體輸注體積術(shù)后次日組織氧分壓改變%+59%-23%加用人工膠體：改善組織氧分壓Langetal.Anesth

Analg

2001;93:405-409030006000900012000ml0204060-20-40羥乙基淀粉130/0.4（萬(wàn)汶）Ringer’s液

擇期腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)患者(n=30)羥乙基淀粉

(n=15)Ringer’s液

(n=15)

觀察指標(biāo)：胃粘膜PH值改變隨機(jī)加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法PaulE.Marik

etal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55注：補(bǔ)液治療使肺毛細(xì)血管楔壓維持在10-14mmHgGastricIntramucosalPHChangesAfterVolumeReplacementWithHydroxyethylStarchorCrystalloidinPatientsUndergoingElectiveAbdominalAorticAneurysmRepair加用膠體液：改善組織氧供平均液體輸注量胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020Ringer’s液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注：PH值改變=術(shù)前值-最低值羥乙基淀粉唯一影響PH值降低幅度的參數(shù)：補(bǔ)液種類(lèi)（p=0.01）PaulE.Marik

etal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放研究擇期心臟手術(shù)（n=60）補(bǔ)液方案：對(duì)照組：常規(guī)晶體補(bǔ)液試驗(yàn)組：常規(guī)晶體補(bǔ)液＋6%HES觀察指標(biāo)：胃粘膜灌注－通過(guò)胃粘膜內(nèi)PH值反映術(shù)后并發(fā)癥加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429Perioperativeplasmavolumeexpansionreducestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery

加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后1020030405060%胃腸粘膜灌注不足發(fā)生率P<0.0011203456發(fā)生大并發(fā)癥的病例數(shù)P=0.01240681012天平均住院時(shí)間P=0.0110.40.801.21.62.02.4天平均ICU停留時(shí)間P=0.023晶體晶體＋羥乙基淀粉MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429入選手術(shù)：擇期基本外科、婦產(chǎn)科、整形外科或泌尿外科手術(shù)

(預(yù)計(jì)出血量>500ml）擇期非心臟手術(shù)患者（n=90）

晶體＋6%羥乙基淀粉(HES-NS)(n=30)平衡鹽＋6%羥乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringer’s液(RL)(n=30)隨機(jī)比較各組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617IntraoperativeColloidAdministrationReducesPostoperativeNauseaandVomitingandImprovesPostoperativeOutcomesComparedwithCrystalloidAdministration

MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后1020030405060%P=0.0077080P=0.01P=0.005P=0.03惡心嘔吐使用止吐藥眶周水腫和復(fù)視HES-NS和HES-BSRL討論：擇期非心臟手術(shù)圍手術(shù)期加用膠體可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)晶體+人工膠體：改善微循環(huán)灌注的理想選擇手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體√總結(jié)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保證微循環(huán)灌注的前提；單獨(dú)補(bǔ)充晶體不能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙；人工膠體能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙；改善血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)灌注障礙的理想選擇：晶體+人工膠體如何改善毛細(xì)血管滲漏？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體√毛細(xì)血管滲漏綜合征CLS(CapillaryLeakSyndrome)病理生理機(jī)制炎癥介質(zhì)大量釋放，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，造成間質(zhì)水腫、組織缺氧，繼而加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙。病因

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染等，如急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎。主要表現(xiàn)補(bǔ)充大量液體難以糾正休克，全身水腫；多器官功能衰竭，ARDS等。組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放→毛細(xì)血管通透性增加→白蛋白漏出,水流出增加→加重組織水腫組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏的過(guò)程模式FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時(shí)，

各種膠體作用是否相同？不同膠體，改善毛細(xì)血管滲漏作用不盡相同手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體√白蛋白萬(wàn)汶6％羥乙基淀粉130/0.4(n=25)白蛋白

(n=25)監(jiān)測(cè)（麻醉－術(shù)后1天）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)炎癥指標(biāo)內(nèi)皮活化/粘附指標(biāo)凝血指標(biāo)腎臟功能隨機(jī)50名手術(shù)患者年齡>70歲腸道惡性腫瘤出現(xiàn)以下情況時(shí)補(bǔ)液：平均動(dòng)脈壓<60mmHg

中心靜脈壓<10mmHgBoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199不同膠體：抑制炎癥反應(yīng)作用不盡相同TheValueofanAlbumin-BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderlyPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery

BoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199萬(wàn)汶：降低炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)萬(wàn)汶白蛋白050100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基線手術(shù)結(jié)束ICU5小時(shí)術(shù)后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性?xún)?nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性細(xì)胞間粘附分子-1

基線手術(shù)結(jié)束ICU5小時(shí)術(shù)后1天基線手術(shù)結(jié)束ICU5小時(shí)術(shù)后1天其它研究證實(shí)萬(wàn)汶能抑制炎癥反應(yīng)作者研究對(duì)象研究設(shè)計(jì)結(jié)果HoffmannJN.倉(cāng)鼠萬(wàn)汶vs.RL萬(wàn)汶：減少白細(xì)胞粘附LangK.腹部手術(shù)患者萬(wàn)汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬(wàn)汶：血漿粘附分子顯著降低BoldtJ.腹部手術(shù)患者萬(wàn)汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬(wàn)汶：血漿粘附分子顯著降低HoffmannJNetal。Anesthesiology2002;97:460-470LangK.etal。CanJAnaesth.2003;50:1009-1016BoldtJ.etal。IntensiveCareMed.2004;30:416-422

動(dòng)物模型：大鼠盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)(cecal

ligationandpuncture,CLP)制作膿毒癥模型

補(bǔ)液方案：

CLP＋晶體液（30ml/Kg）

CLP＋萬(wàn)汶（7.5ml/Kg)CLP＋萬(wàn)汶（15ml/Kg)CLP＋萬(wàn)汶（30ml/Kg)

萬(wàn)汶（30ml/Kg)

晶體液（30ml/Kg）

萬(wàn)汶：顯著減少毛細(xì)血管滲漏Xiaomei

Fengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136

EffectsofHydroxyethylStarch130/0.4onPulmonaryCapillaryLeakageandCytokinesProductionandNF-κBActivationinCLP-InducedSepsisinRats

…Independentlyofmacro-hemodynamicchanges,HES130/0.4caninhibitpulmonarycapillarychanges,down-regulateproinflammatorycytokines…Xiaomei

Fengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136

萬(wàn)汶：減少毛細(xì)血管滲漏020406080CLPHES（ml/kg）+＋＋＋-7.51530*****與CLP+晶體液對(duì)照組：P<0.01毛細(xì)血管滲透性萬(wàn)汶是減少毛細(xì)血管滲漏的理想選擇手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體+人工膠體√萬(wàn)汶√總結(jié)毛細(xì)血管滲漏機(jī)制：萬(wàn)汶改善毛細(xì)血管滲漏機(jī)制：物理作用：大分子膠體不易漏出毛細(xì)血管改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善微循環(huán)灌注生物化學(xué)作用減少炎癥介質(zhì)（IL-6,8,10）釋放抑制內(nèi)皮細(xì)胞活化（防止中性粒細(xì)胞粘附）創(chuàng)傷、感染→炎性介質(zhì)大量釋放→毛細(xì)血管通透性增加→白蛋白漏出→低血容量休克、微循環(huán)障礙、組織水腫、ARDS大量證據(jù)支持萬(wàn)汶能有效改善微循環(huán)灌注作者研究對(duì)象研究設(shè)計(jì)結(jié)果AxonRN.1998兔HES200/0.5vs.RLHES：改善微循環(huán)灌注StandlT.2001健康志愿者萬(wàn)汶vs.HES70/0.5（隨機(jī)分組）萬(wàn)汶：升高組織氧分壓最顯著LangK.2003腹部手術(shù)患者萬(wàn)汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬(wàn)汶：增加組織氧供GuoX.2003婦科手術(shù)HES200/0.5vs.RLHES：改善內(nèi)臟血流和組織氧供HoffmannJN.2002倉(cāng)鼠萬(wàn)汶vs.RL萬(wàn)汶：減少白細(xì)胞粘附LangK.2003腹部手術(shù)患者萬(wàn)汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬(wàn)汶：血漿粘附分子顯著降低BoldtJ.2004腹部手術(shù)患者萬(wàn)汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬(wàn)汶：血漿粘附分子顯著降低BoldtJ.1996

創(chuàng)傷和ICU患者HES200vs.HAHES：血漿粘附分子顯著降低TianJ.2004大鼠HES200/0.5vs.對(duì)照HES：在正常血壓下減少肺毛細(xì)血管滲漏BoldtJ.etal.Shock.2006;25(2):103-116二、容量監(jiān)測(cè)的方法容量治療的目的指標(biāo)：常用指標(biāo)和特殊指標(biāo)存在的問(wèn)題解決的方法常規(guī)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察HR、BP、CVPΔPP(%)與心輸出量相關(guān)的指標(biāo)術(shù)中容量治療的

目的提示容量治療－“個(gè)體化”術(shù)中容量治療以“血管內(nèi)容量”為核心以SV為目標(biāo)補(bǔ)充容量成人200～250ml膠體－SV增加>10%可以繼續(xù)補(bǔ)充否則不能Flow-relatedtechniquesforpreoperativegoal-directedfluidoptimization.

Bundgaard-NielsenM.BrJAnaesth.2007;98(1):38-44

perioperativemaximizationofcardiacstrokevolume(SV)withfluidchallenges,so-calledgoal-directedtherapy(目標(biāo)指向療法).OesophagealDoppler(OD)hasbeenthemostcommontechniqueforgoal-directedtherapy.TwelvepatientsscheduledforradicalprostatectomywereanaesthetizedbeforeoptimizationofSVestimatedbyOD.Afluidchallengeof200mlcolloidwasprovidedandrepeatedifatleasta10%incrementinODSVwasobtained.CONCLUSION:PreoperativeSVoptimizationguidedbyODforgoal-directedtherapyispreferablecomparedwithModelflowSV,FTc,NIRSandSvo2untiloutcomestudiesforthelatterareavailable.MAP下降<20%用膠體

Goal-DirectedTherapy

>20%用血管活性藥物MAP=HRSVSVR+CVP

高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的生存患者的氧供和血流是明顯好于死亡者液體治療的最終目標(biāo)是維持組織灌注和細(xì)胞氧和重要輸液觀點(diǎn)ArchSurg1973;106;630-636ShoemekerWC,etal.術(shù)中容量治療的目的改善組織的灌注和氧供。使血容量與心血管狀態(tài)“相匹配”是循環(huán)治療的首要步驟。相對(duì)的有效的擴(kuò)容應(yīng)能夠使心輸出量增加10％～15％（SV）。目標(biāo)指向療法容量監(jiān)測(cè)

指標(biāo)問(wèn)題分析和改進(jìn)方法液體特征容量治療臨床醫(yī)療人體生理液體分布當(dāng)前病情機(jī)體調(diào)節(jié)醫(yī)院條件行業(yè)指引相關(guān)治療醫(yī)生能力病情發(fā)展可知部分占1/10

?未知9/10容量治療時(shí)的監(jiān)測(cè)血壓心率中心靜脈壓PAC導(dǎo)管（PCWP,PAOP）動(dòng)脈壓和脈壓變異性PiCCO+VoLEFAPCO（FloTrac/Vigileo）TEE胃粘膜pH（pHi）組織氧張力測(cè)定PtcO2,StO2,PtO2……容量監(jiān)測(cè)的

問(wèn)題改善容量監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的方法容量負(fù)荷試驗(yàn)功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷試驗(yàn)原理：容量與壓力的關(guān)系并非線性而是反拋物線的關(guān)系。在其它因素相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，僅通過(guò)改變?nèi)萘繉?dǎo)致壓力改變，這種壓力改變的意義僅與容量狀態(tài)有關(guān)。容量負(fù)荷試驗(yàn)的方法CVP的5-2法則(cmH2O)：給膠體液100－200ml(10min)CVP<2cmH2O，容量不足，繼續(xù)輸液CVP>5cmH2O，容量較多，停止輸液CVP>2,<5cmH2O，觀察（10min）不輸液PAWP的7-3法則(mmHg)膠體液負(fù)荷試驗(yàn)的速率：300-500ml/30min功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)收縮壓變異度－SPV每搏量變異度－SVV容量監(jiān)測(cè)的觀念容量監(jiān)測(cè)的可靠性可以通過(guò)相關(guān)參數(shù)的動(dòng)態(tài)和相對(duì)值的變化得到改善。容量監(jiān)測(cè)所反映的是血容量與心血管狀態(tài)的匹配情況，與絕對(duì)容量值關(guān)系不大，也不必試圖恢復(fù)“正常血容量”。小結(jié)術(shù)中容量治療目的－提高SV－改善DO2個(gè)體化以血管內(nèi)容量為首要目標(biāo)容量監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)觀察，相對(duì)變化輸液反映－5-2法則ΔPP(%)目標(biāo)指向－SV提高10％三、新一代人工膠體萬(wàn)汶簡(jiǎn)介理想膠體的特性良好的容量效力容量效力達(dá)到100％，維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間，保證血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)平穩(wěn)和微循環(huán)灌注良好良好的安全性對(duì)凝血功能影響最小對(duì)腎功能影響最小完全經(jīng)腎臟排出，無(wú)血漿蓄積，連續(xù)使用安全性好無(wú)組織蓄積NationalResearchCouncil–USA,1963100％容量效力，有效擴(kuò)容時(shí)間6-8小時(shí)萬(wàn)汶6%Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996)萬(wàn)汶：良好的容量效力萬(wàn)汶：合理的分子量和代謝速度，為萬(wàn)汶帶來(lái)的獨(dú)特容量效力，保證了血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)平穩(wěn)和微循環(huán)灌注良好萬(wàn)汶：良好的安全性

——凝血功能萬(wàn)汶優(yōu)化的分子量和取代級(jí)，使其對(duì)凝血功能影響小，類(lèi)似晶體萬(wàn)汶：良好的安全性

——腎功能萬(wàn)汶優(yōu)化的分子量和取代級(jí)，使其對(duì)腎功能影響小，24小時(shí)尿量大于400ml即可安全使用萬(wàn)汶：良好的安全性萬(wàn)汶的安全性在長(zhǎng)期大劑量使用的研究，和嬰幼兒的應(yīng)用中得到驗(yàn)證萬(wàn)汶：術(shù)后容量治療的理想選擇良好的容量效應(yīng)：100％容量效應(yīng)，有效擴(kuò)容時(shí)間8小時(shí)以上。保證血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)平穩(wěn)和微循環(huán)灌注良好高度的安全性對(duì)凝血功能影響最小對(duì)腎功能影響最小完全經(jīng)腎臟排出，無(wú)血漿蓄積，連續(xù)使用安全性好無(wú)組織蓄積1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATIN右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn萬(wàn)汶：A