骨關(guān)節(jié)炎OA診療規(guī)范

骨關(guān)節(jié)炎（OA)診療規(guī)范一：定義：關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病。二：病因：與年齡、性別、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷和積累性勞損（特殊職業(yè)）、遺傳和體質(zhì)因素或先天性疾病等有關(guān)。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年人群，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損或先天性疾病等。OA累及部位包括膝、髖、踝、手和脊柱（頸椎、腰椎）等關(guān)節(jié)。病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。三：臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)疼痛、畸形與活動(dòng)功能障礙）：1．關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：髖、膝及指間關(guān)節(jié)常見。初期間斷隱痛，活動(dòng)后加重休息后好轉(zhuǎn)；晚期持續(xù)性疼痛或夜間痛。天氣變化、寒冷、潮濕環(huán)境可加重。關(guān)節(jié)局部可壓痛。2．晨僵及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：晨起晨僵時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感活動(dòng)后可緩解，持續(xù)時(shí)間常為幾至十幾分鐘，極少超30min，中期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重致殘疾。常見髖、膝關(guān)節(jié)。骨摩擦音（感）：常見于膝關(guān)節(jié)OA[19,20]。由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不平整，活動(dòng)時(shí)可以出現(xiàn)骨摩擦音（感）。3．關(guān)節(jié)腫大畸形：關(guān)節(jié)腫大以指間關(guān)節(jié)最為常見且明顯，出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或滑膜炎癥積液也可以造成關(guān)節(jié)腫大。4．肌肉萎縮：常見于膝關(guān)節(jié)OA。關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)能力下降可以導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)無力。四：影像學(xué)檢查1．X線檢查：首選的影像學(xué)檢查，為明確臨床診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"，X線片上OA三大典型表現(xiàn)為：①受累關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，②軟骨下骨硬化或囊性變（骨囊變指骨質(zhì)發(fā)生破壞骨內(nèi)空腔形成，X線平片上表現(xiàn)為高透亮影且與正常的骨質(zhì)之間有明顯的界限。骨囊變大部分是一種良性病變方式，常見于骨關(guān)節(jié)炎和骨壞死的發(fā)病機(jī)制中，骨關(guān)節(jié)炎如出現(xiàn)囊性變表明關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨已經(jīng)嚴(yán)重受損，關(guān)節(jié)軟骨下骨正在受損和壞死，下一步是會(huì)出現(xiàn)明顯骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)間隙變窄。而在骨壞死過程中，一旦出現(xiàn)骨囊性變，說明骨可能會(huì)塌陷。在此期間仍處于骨壞死的早期階段，如果早期治療，骨壞死可獲得較好的預(yù)后。大多數(shù)囊腫是因骨質(zhì)疏松引起，絕大多數(shù)見于老年人老年性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等等。老年性的骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨折囊變大多直接進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療即可，如囊腫較大則多需行手術(shù)治療將囊腫清除后才能夠恢復(fù)）③關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成（骨贅又叫骨刺，還稱骨質(zhì)增生，是軟骨被破壞后，軟骨膜過度增生而產(chǎn)生的新骨，經(jīng)骨化后形成骨贅，這是骨性關(guān)節(jié)炎病理過程中的一種代償反應(yīng)。增生的骨贅通常在骨骼的兩端四周同時(shí)存在，但投影在平面的X線片上，可能僅表現(xiàn)為基底寬、尖端細(xì)的粗刺形狀）。部分可有不同程度關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體（所謂的“關(guān)節(jié)鼠”是指關(guān)節(jié)有退行病變或損傷時(shí)從關(guān)節(jié)內(nèi)的組織上脫落下來的組織碎片）甚至關(guān)節(jié)變形。2．CT：常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化/囊性變和骨贅增生等，多用于OA的鑒別診斷。3．MRI：受累關(guān)節(jié)軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、半月板損傷及變性、關(guān)節(jié)積液及腘窩囊腫。對(duì)臨床診斷早期有一定價(jià)值，多用于OA鑒別診斷。五：實(shí)驗(yàn)室檢查：骨關(guān)節(jié)炎者血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體指標(biāo)一般在正常范圍。若同時(shí)有滑膜炎癥，可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率（ESR）輕度增高。繼發(fā)性O(shè)A可出現(xiàn)與原發(fā)病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常。六：診斷：據(jù)癥狀/體征、X線表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（主要用于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎）可做出臨床診斷。髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考如下。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)七：治療：（一）運(yùn)動(dòng)治療及物理治療：1．運(yùn)動(dòng)治療：選擇正確的運(yùn)動(dòng)方式，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案以減輕疼痛/改善及維持關(guān)節(jié)功能延緩疾病進(jìn)程的目的。（1）改變不良的活動(dòng)習(xí)慣：避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少爬樓梯、爬山、減輕體重；據(jù)發(fā)病部位及程度在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇低強(qiáng)度合理有氧運(yùn)動(dòng)。（2）加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練：據(jù)自身情況及病變程度制定個(gè)體化訓(xùn)練方案，可改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又可促進(jìn)局部血液循環(huán)，常用方法：①股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；②直腿抬高加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練；③靜蹲訓(xùn)練；④臀部肌肉訓(xùn)練；⑤抗阻力訓(xùn)練。（3）關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：主要指膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位的屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度。常用方法包括：①關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；②牽拉；③關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（4）行動(dòng)輔助：通過減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重來減輕疼痛，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適行動(dòng)輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等，也可選擇平底、厚實(shí)、柔軟、寬松的鞋具輔助行走。但對(duì)改變負(fù)重力線的輔助工具，如外側(cè)楔形鞋墊尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。2．理療（物理治療）：通過促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛。常用方法包括：水療、冷療、熱療、按摩、針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等，不同治療方法適用不同人群。但針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激使用尚存一定爭(zhēng)議，據(jù)患者具體情況選擇合適治療方法。（二）藥物治療：據(jù)病變部位及程度進(jìn)行階梯化藥物治療。1．非甾體類抗炎藥物（NSAIDs類）：緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用藥物，包括局部外用和全身應(yīng)用藥物。（1）局部外用藥物：用口服藥物前建議先選局部外用藥物，可使用各種NSAIDs類藥物凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏，可迅速有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)。對(duì)中重度疼痛可聯(lián)合使用口服NSAIDs藥物。（2）全身應(yīng)用藥物：分為口服、針劑以及栓劑，最常用口服藥。用藥原則：①用藥前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)；口服NSAIDs類藥物的療效與不良反應(yīng)對(duì)于不同患者并不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書并評(píng)估服用NSAIDs類藥物的風(fēng)險(xiǎn)，包括上消化道、腦、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后選擇性用藥（表6）。如果患者上消化道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可使用選擇性COX-2抑制劑，如使用非選擇性NSAIDs類藥物應(yīng)同時(shí)加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。如心血管疾病危險(xiǎn)性較高應(yīng)慎用NSAIDs類藥物（包括非選擇性和選擇性COX-2抑制劑）。NSAIDs類藥物治療的危險(xiǎn)因素評(píng)估②據(jù)個(gè)體情況使用最低有效劑量；避免過量用藥及重復(fù)疊加使用，同時(shí)口服兩種不同的NSAIDs類藥物不但不會(huì)增加療效反而會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。③用藥3個(gè)月后據(jù)病情選擇相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查。2．鎮(zhèn)痛藥物：NSAIDs類藥物治療無效或不耐受者，可用阿片類鎮(zhèn)痛劑、對(duì)乙酰氨基酚與阿片類藥物復(fù)方制劑。阿片類藥不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對(duì)較高，建議謹(jǐn)慎采用。3．緩解OA癥狀的慢作用藥物：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等。研究認(rèn)為這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病程進(jìn)展作用，但也有研究認(rèn)為其不能延緩疾病進(jìn)展。該類藥物對(duì)OA的臨床療效尚存爭(zhēng)議，對(duì)有癥狀者可選擇性使用。4．中成藥：包括含有人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服中成藥及外用膏藥。有研究表明中藥可通過多種途徑減輕疼痛、延緩疾病進(jìn)程、改善關(guān)節(jié)功能，但對(duì)作用機(jī)制和長(zhǎng)期療效尚需高級(jí)別研究證據(jù)。5．抗焦慮藥物：對(duì)長(zhǎng)期持續(xù)疼痛OA者，尤其是對(duì)NSAIDs類藥物不敏感者，可在短期內(nèi)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能目的。但應(yīng)注意不良反應(yīng)，包括口干、胃腸道反應(yīng)等。需進(jìn)一步的遠(yuǎn)期研究證明在OA治療中的作用，建議專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。（三）手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)腔注射藥物、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨術(shù)，減輕或消除患者疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能和矯正畸形。1：關(guān)節(jié)腔注射藥物：有效緩解疼痛改善關(guān)節(jié)功能。須嚴(yán)格無菌操作以防繼發(fā)感染。（1）糖皮質(zhì)激素：起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復(fù)多次應(yīng)用激素會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，每年應(yīng)用最多不超過2~3次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3~6個(gè)月。（2）玻璃酸鈉：可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，對(duì)早、中期OA效果更為明顯。但在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程尚存爭(zhēng)議，據(jù)個(gè)體情況應(yīng)用。（3）醫(yī)用幾丁糖：促進(jìn)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的合成，降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝；具有黏彈性，緩吸收性，可作為關(guān)節(jié)液的補(bǔ)充成分，減緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善功能，適用于早、中期OA，每療程注射2~3次，每年1~2個(gè)療程。（4）生長(zhǎng)因子和富血小板血漿：改善局部炎癥反應(yīng)，參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生；但對(duì)作用機(jī)制及長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步研究?？蛇x擇性使用。2：關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)：采用組織工程及外科手段修復(fù)關(guān)節(jié)表面損傷的透明軟骨，主要適用于年輕、活動(dòng)量大、單處小面積負(fù)重區(qū)軟骨缺損，對(duì)退行性關(guān)節(jié)炎老年患者、多處損傷、激素引起壞死等效果較差，包括自體骨軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植和微骨折等技術(shù)。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：關(guān)節(jié)鏡具診斷和治療作用，對(duì)伴有機(jī)械癥狀的膝關(guān)節(jié)OA治療效果較好，如存在游離體、半月板撕裂移位、髕骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不適合等，通過關(guān)節(jié)鏡下摘除游離體、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能減輕部分早、中期OA患者癥狀，但有研究認(rèn)為其遠(yuǎn)期療效與保守治療相當(dāng)。對(duì)伴有機(jī)械癥狀但關(guān)節(jié)間隙狹窄較明顯者益處可能有限。3：關(guān)節(jié)融合術(shù)：指把活動(dòng)的關(guān)節(jié)進(jìn)行融合變成一個(gè)強(qiáng)直的不可以活動(dòng)的關(guān)節(jié)，從而減輕疼痛但喪失了關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)已不作為大關(guān)節(jié)OA常規(guī)手段。但對(duì)嚴(yán)重慢性踝關(guān)節(jié)、指或趾間關(guān)節(jié)OA且非手術(shù)治療無效者，融合術(shù)成功率高。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：終末期OA成熟且有效治療方法，應(yīng)用日益廣泛。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：①全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于大多數(shù)非手術(shù)治療無效終末期髖關(guān)節(jié)OA。②表面置換術(shù)，主要適用于年輕的OA患者，女性患者后平均10年翻修率達(dá)6%~17%，男性達(dá)2%~7%，且存在血清金屬離子增高、假瘤等并發(fā)癥。目前臨床應(yīng)用較少，對(duì)育齡女性、骨質(zhì)疏松或腎功能不全者更應(yīng)慎用。髖關(guān)節(jié)骨水泥型假體與非骨水泥型假體的選擇：骨水泥型假體短期內(nèi)可獲得更優(yōu)秀的穩(wěn)定性，但從長(zhǎng)期來看，尤其對(duì)于年輕或活動(dòng)量大的患者，骨水泥型假體會(huì)帶來更高的并發(fā)癥及松動(dòng)率。對(duì)于70歲以下患者，骨水泥型假體翻修率是非骨水泥型假體的1~2倍，松動(dòng)率為2~4倍；而70歲以上患者翻修率相似。55~64歲患者非骨水泥型假體15年生存率為80%，高于骨水泥型假體（71%）。65~74歲患者非骨水泥型假體15年生存率為94%，高于骨水泥型假體（85%）。75歲以上患者10年生存率均高于90%且無明顯差異。對(duì)于翻修手術(shù)，兩種假體翻修后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯區(qū)別。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：①全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)多間室OA，尤其伴有各種畸形時(shí)其遠(yuǎn)期療效確切。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后15年生存率為88%~89%。②單髁置換術(shù)，適用于力線改變5°~10°、韌帶完整、屈曲攣縮不超過15°的膝關(guān)節(jié)單間室OA患者。單髁置換術(shù)后15年假體生存率為68%~71%。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與單髁置換術(shù)后KOS-ADLS、HAAS評(píng)分等的短期隨訪結(jié)果相似，且均較截骨術(shù)有更好的運(yùn)動(dòng)和生存率優(yōu)勢(shì)。③髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要適用于單純髕股關(guān)節(jié)OA患者。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：①反肩置換術(shù)，適用于肩袖撕裂損傷的肩關(guān)節(jié)退變患者、骨不愈合或內(nèi)植物感染后的翻修、腫瘤切除后的重建。10年假體生存率達(dá)93%。②全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于關(guān)節(jié)盂病變嚴(yán)重、關(guān)節(jié)盂骨量足夠、肩袖完整且功能良好的患者。術(shù)后5年臨床滿意率為92%~95%。③半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于病變僅累及肱骨頭或盂肱關(guān)節(jié)炎合并肩袖損傷的高齡患者。長(zhǎng)期臨床滿意率較低，15年以上的臨床滿意率僅25%。全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中期隨訪在活動(dòng)度方面無明顯差異，但全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛改善更明顯，運(yùn)動(dòng)功能更佳。肘關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛、非手術(shù)治療無效、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)僵直的患者。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，10年假體生存率為69%~94%。踝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效解除疼痛、保留踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，與踝關(guān)節(jié)融合術(shù)一樣，均為治療終末期踝關(guān)節(jié)OA的有效方法。相對(duì)于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床功能更優(yōu)異。術(shù)后AOFAS踝與后足評(píng)分、Kofoed評(píng)分、VAS評(píng)分均較術(shù)前有較大幅度地改善。4：截骨術(shù)：從病變關(guān)節(jié)處截?cái)喙穷^，人為的造成骨折，然后再進(jìn)行固定，使骨頭愈合，目的是改變關(guān)節(jié)負(fù)重面，使重量從病變的區(qū)域轉(zhuǎn)移到健康的軟骨區(qū)域。用于矯正膝關(guān)節(jié)畸形，如膝內(nèi)翻或者外翻。因可推遲全關(guān)節(jié)置換時(shí)間，因此比較適用于年輕患者。多用于膝關(guān)節(jié)OA，能最大限度地保留關(guān)節(jié)，通過改變力線來改變關(guān)節(jié)面接觸面。適合青中年活動(dòng)量大、力線不佳的單間室病變，膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°、無固定屈曲攣縮畸形、無關(guān)節(jié)不穩(wěn)及半脫位、無下肢動(dòng)靜脈嚴(yán)重病變的患者。膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)包括：①脛骨近端截骨術(shù)，多用于合并股脛關(guān)節(jié)內(nèi)翻