急性非靜脈曲張性上消化道出血診療規(guī)范

急性非靜脈曲張性上消化道出血診療規(guī)范一：定義：指屈氏韌帶（上下消化道分界線）以上的消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，包括食管，胃，十二指腸和膽胰等病變和胃空腸吻合術(shù)吻合口附近疾病出血。（屈氏韌帶是腔外上下消化道分界標志,消化內(nèi)鏡下難以辨別，近年提出以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志分三部分:口腔至十二指腸乳頭為上消化道,十二指腸乳頭至回盲瓣小腸腸段為中消化道，回盲瓣至肛門段為下消化道，消化內(nèi)鏡據(jù)用途分為上消化道內(nèi)鏡(食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡和經(jīng)上消化道超聲內(nèi)鏡)、中消化道內(nèi)鏡（小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡）和下消化道內(nèi)鏡（結(jié)腸鏡和經(jīng)下消化道超聲內(nèi)鏡)）。二：病因：常見病因：上消化道黏膜炎癥、消化性潰瘍及應(yīng)激性潰瘍、上消化道腫瘤最為常見。還包括膽道疾病出血、胰腺疾病累及十二指腸出血。少見病因：上消化道的血管異常破裂，如血管瘤、動靜脈血管畸形、食管賁門黏膜撕裂癥(腹腔及胃內(nèi)壓驟然上升如劇烈干嘔或嘔吐)等。全身性疾?。杭毙愿腥尽⒛獧C制障礙（口服抗凝藥或血液?。⑦^敏性紫癜及結(jié)締組織病等。三：臨床表現(xiàn)—癥狀及體征：出現(xiàn)嘔血和黑便，伴或不伴頭暈/心悸/面色蒼白/四肢末端皮膚濕冷/心率增快/血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分出血量較大、腸蠕動過快也出現(xiàn)血便；少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象而無顯性出血易漏診。（避免將下列情況誤診為上消化道出血：口鼻咽部或呼吸道病變出血被吞入消化道、食物(如動物血、碳粉等)和服用藥物(如鐵劑、鉍劑等)致糞便發(fā)黑，可疑者行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗）四：診斷：①據(jù)癥狀及體征即可基本診斷急性上消化道出血：嘔血是上消化道出血特征性表現(xiàn)，如血在胃內(nèi)經(jīng)胃酸作用變成酸化血紅蛋白則呈咖啡色;如出血速度快而量大未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出則為鮮紅或有血塊。黑便大多來自上消化道，是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致：但高位小腸乃至右半結(jié)腸出血,如血在腸腔停留時間久亦可表現(xiàn)為黑便,這時先胃鏡檢查排除上消化道出血后,再行下消化道出血有關(guān)檢查。血便大多來自下消化道，上消化道短時間內(nèi)大量出血血液在腸道內(nèi)停留時間短,糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色血此時如不伴嘔血,常難與下消化道出血鑒別,應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。（嘔血見于上消化道出血，黑便和血便可見于上下消化道出血）②內(nèi)鏡檢查是明確診斷的首選方法：檢查無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶可明確確診。內(nèi)鏡檢查：在出血后12~48h內(nèi)進行，也稱急診內(nèi)鏡檢查。對病因明確診斷、判斷是否繼續(xù)出血、估計再出血危險性，并同時行內(nèi)鏡止血治療。急診胃鏡檢查前需先補充血容量、糾正休克、改善貧血，并盡量在出血的間歇期進行，合并血流動力學不穩(wěn)者在積極液體復蘇糾正血流動力學紊亂后盡早緊急內(nèi)鏡檢查。仔細查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等較易遺漏區(qū)域，至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血者應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。③不明原因消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的出血。分為隱性出血和顯性出血，前者僅有反復缺鐵性貧血或糞隱血試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便、血便等肉眼可見的出血。行下列檢查：(1)仍有活動性出血者行腹腔腸系膜上動脈CTA檢查明確出血部位和病因必要時栓塞止血；(2)出血停止病情穩(wěn)定后行小腸相關(guān)檢查(鋇劑造影或CT成像、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查等)進一步明確小腸是否病變。（X線鋇餐檢查已多為胃鏡檢查所代替，但對經(jīng)胃鏡檢査出血原因未明、懷疑病變在十二指腸降段以下的，則有一定診斷價值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進行，不主張在活動性出血期間行X線鋇餐檢）五：出血嚴重度與是否停止的判斷1：出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷：出血5~10ml隱血試驗陽性，50~100ml黑便。＞400~500ml出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時出血量＞1000ml出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。嘔血與黑便的頻度與量：但因出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便，故對出血量估計雖有一定幫助但不能據(jù)此作出精確估計。血常規(guī)檢查：包括血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容雖可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，只能作為估計出血量參考。急性大出血嚴重度評估最有價值的是是否存在因血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭狀態(tài)，（因為這是導致死亡直接原因）應(yīng)將對周圍循環(huán)衰竭狀態(tài)評估放在首位觀測指標包括：①客觀指標包括：休克指數(shù)（心率／收縮壓）用來判斷有沒有休克以及休克嚴重程度，并需動態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標加以判斷。休克指數(shù)正常為0.5，則表示沒有發(fā)生休克。脈率增快出現(xiàn)在血壓下降之前；是休克的早期診斷指標。如果休克指數(shù)＞1.0，提示存在休克。如果＞2.0，提示存在嚴重休克。休克病人治療后，盡管血壓仍然偏低，但若脈率已下降至接近正常且肢體溫暖者，常表示休克已趨向好轉(zhuǎn)。中心靜脈壓/血乳酸水平/尿量。②主觀指標：面色蒼白及皮膚濕冷/頭暈/心悸/尿量減少。2：出血是否停止的判斷若癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0.5mL·kg－1·h－1)，提示出血停止。因留置胃管對改善患者預(yù)后無明確價值，不建議常規(guī)留置胃管。（1）下述情況提示有活動性出血：①嘔血及黑便：上消化道大出血經(jīng)過恰當治療，可于短時間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標。嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②周圍循環(huán)衰竭：經(jīng)快速輸液輸血周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而后又惡化；③化驗：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液和尿量足夠的情況下血尿素氮持續(xù)或再次增高；④胃管抽出物有較多新鮮血。（2）內(nèi)鏡檢查時可根據(jù)潰瘍基底特征判斷再出血的風險(表1)，內(nèi)鏡檢查時對出血性病變應(yīng)進行改良的Forrest分級，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血(圖1)。表1圖1圖1出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級1A:ForrestⅠa級，噴射樣出血；1B：ForrestⅠb級，活動性滲血；1C：ForrestⅡa級，血管裸露；1D：ForrestⅡb級，血凝塊附著；1E：ForrestⅡc級，黑色基底；1F：ForrestⅢ級，基底潔凈。五：治療：（一）液體復蘇：1．血容量補充：血流動力學不穩(wěn)者（是否存在休克）：液體復蘇要先于內(nèi)鏡止血?？焖俳㈧o脈通道（選較粗靜脈以備輸血/建議置中心靜脈導管尤其是大出血者可快速補液及監(jiān)測中心靜脈壓），常用液體：生理鹽水、平衡液、全血或血漿及代用品。血流動力學穩(wěn)定后應(yīng)盡早采用限制性液體復蘇以防止稀釋性凝血功能障礙/血管外液體蓄積/肺水腫等。輸血指征：①收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；②心率增快(>120次/min)；③血紅蛋白<70g/L，血細胞比容<25%；限制性輸血比開放性輸血可改善患者預(yù)后，缺血性心臟病者血紅蛋白目標值可提高。效果評估：意識恢復；四肢末端由濕冷/青紫轉(zhuǎn)為溫暖/紅潤；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常脈壓差大于30mmHg；尿量＞0.5mL·kg－1·h－1；中心靜脈壓改善。（著重注意周圍微循環(huán)情況是否改善：意識/末端肢體及周圍皮膚/尿量，不是血壓正常就說明休克好轉(zhuǎn)）。2．血管活性藥：積極補液前提下可適當選用血管活性藥物(如多巴胺或去甲腎上腺素)目的是改善重要臟器血液灌注。（應(yīng)用血管活性藥物使血壓正常不代表微循環(huán)休克狀態(tài)改善）(二)：止血措施1．抑酸藥止血：抑酸藥止血機制：提高胃內(nèi)pH值＞6時血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，同時避免血凝塊過早溶解（pH值＜4血凝塊迅速溶解），利于止血和預(yù)防再出血。常用藥包括：質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑(H2RAs)，PPIs抑酸效果顯著優(yōu)于H2RAs：起效快且顯著降低再出血率。PPIs針劑有艾司奧美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑，H2RAs針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。應(yīng)用方法：①在內(nèi)鏡診療前盡早用PPIs靜脈給予大劑量(80mg)PPIs，再持續(xù)靜脈輸注(8mg/h)至內(nèi)鏡檢查開始，可改善出血病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)并減少內(nèi)鏡下止血需要。②內(nèi)鏡診療后，用大劑量艾司奧美拉唑(80mg靜脈注射＋8mg/h速度持續(xù)輸注72h)可顯著減少術(shù)后再出血風險。③低危者可采用常規(guī)劑量PPIs，如艾司奧美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次。建議對內(nèi)鏡止血治療后的高危者，如Forrest分級Ⅰa～Ⅱb的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給予靜脈大劑量PPIs(如艾司奧美拉唑)72h，并適當延長大劑量PPIs療程，然后改為標準劑量PPIs靜脈輸注，每日2次3～5d（總療程一般7天），此后口服標準劑量PPIs至潰瘍愈合。如病情允許且能耐受口服藥物也可大劑量口服PPIs預(yù)防再出血(如艾司奧美拉唑40mg/次，每12小時一次，連用3d)。④對于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)/內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(ESD/EMR)術(shù)后形成的人工潰瘍：按照消化性潰瘍標準給予抑酸治療，PPIs是胃ESD術(shù)后預(yù)防出血和促進人工潰瘍愈合首選藥。目前研究大多建議從手術(shù)當天起靜脈應(yīng)用標準劑量PPIs，每天2次，2～3d后改為口服標準劑量PPIs，每日1次，療程4～8周。對于ESD術(shù)后形成的高危潰瘍也可使用80mg靜脈注射＋8mg/h速度持續(xù)輸注72h的方案。胃ESD術(shù)后遲發(fā)出血者內(nèi)鏡止血后推薦大劑量靜脈應(yīng)用PPIs。對伴有ESD術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素及人工潰瘍延遲愈合高危因素者，酌情增加PPIs用量、延長療程或加用胃黏膜保護劑。2：靜脈使用止血藥物：靜脈使用止血藥物對ANVUGIB（急性非靜脈曲張性上消化道出血）療效尚未證實，不推薦作為一線藥使用以免加重血栓風險。3：內(nèi)鏡下止血：起效迅速且療效確切，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)活動性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進行內(nèi)鏡止血。內(nèi)鏡下止血前對嚴重大出血或急性活動性出血者必要時可用紅霉素(250mg靜脈輸注)，可顯著減少胃內(nèi)積血量、改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無明顯增加（出血量大時。（胃內(nèi)常有大量積血或血凝塊，影響胃鏡視野干擾止血操作，甚至使止血操作無法進行，紅霉素是胃動素激動劑，能增加胃底部的緊張性，使胃竇及十二指腸產(chǎn)生快速的、時相性推進性收縮，加速胃的排空，靜脈注射后起效更迅速，對病重患者也有效）。常用方法：藥物局部注射、熱凝止血、機械止血（鈦夾止血）3種。①藥物注射選用1∶10000去甲腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液(HSE)等優(yōu)點為簡便易行；②熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)(APC)、熱探頭、微波等方法，效果可靠，但需要一定設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗；③機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位病灶難以操作。臨床表明在藥物注射治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或鈦夾止血可進一步提高局部病灶止血效果，故不主張單獨用局部藥物注射。對常規(guī)止血法難以控制的，OTSC內(nèi)鏡吻合夾系統(tǒng)（奧思內(nèi)鏡夾系統(tǒng)

)是有效的補救手段，具有比普通內(nèi)鏡夾張口大，夾閉牢固等特點，多用于消化道瘺口封閉等，對常規(guī)止血方法無效的出血病灶或復發(fā)性消化性潰瘍出血，有條件醫(yī)院建議用OTSC進行補救。對于其他新型止血方法，例如止血粉噴灑、組織膠注射等，目前缺乏與傳統(tǒng)止血方法高質(zhì)量對照。對部分初始止血后再出血風險高，例如血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)、嚴重貧血(Hb<8g/dL)、活動性出血(ForrestIa/Ib)、巨大潰瘍