腦出血的診療規(guī)范2023

腦出血的診療規(guī)范2023一病因及發(fā)病機(jī)制：(1)原發(fā)性腦出血：主要指高血壓腦出血，少數(shù)為腦血管淀粉樣變性CAA及不明原因腦出血。（CAA：多系統(tǒng)器官組織受累的血管淀粉樣物質(zhì)沉積、組織活檢時(shí)碘遇淀粉變藍(lán)確診、淀粉樣血管病造出血具有較高的再出血發(fā)生率、可行APOE基因檢測(cè)篩查）(2)繼發(fā)性腦出血：指繼發(fā)于血管畸形及動(dòng)脈瘤及腦梗死后出血轉(zhuǎn)化、凝血功能障礙和血小板減少、抗凝或抗血小板藥物治療后、原發(fā)及轉(zhuǎn)移腫瘤及其他病因。二：臨床表現(xiàn)：多于活動(dòng)中起?。ㄅc腦梗塞相反），突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐（顱內(nèi)高壓）；神經(jīng)功能缺損癥狀：偏癱偏盲偏身感覺(jué)障礙（三偏）及失語(yǔ)（基底節(jié)）、頭暈及共濟(jì)失調(diào)（小腦）、瞳孔不等大和呼吸不規(guī)則（腦干）、不同程度的意識(shí)障礙及癲癇（大腦皮層）。三：影像學(xué)檢查：CT平掃、CT增強(qiáng)與CT灌注、CTA及MRA、DSA檢查CT平掃（不能區(qū)分正常流動(dòng)血流及其他軟組織）：早期診斷腦出血“金標(biāo)準(zhǔn)”，可迅速確定腦出血并對(duì)出血量大致估計(jì)：血腫量=最大面積長(zhǎng)軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)（層厚1cm）X0.5。增強(qiáng)CT與灌注CT（相對(duì)于平掃，據(jù)組織血流量的不同進(jìn)一步區(qū)分不同組織）：發(fā)現(xiàn)造影劑外溢的“點(diǎn)征”提示血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高。（灌注CT：對(duì)選擇的局部組織或病灶進(jìn)行連續(xù)掃描，精細(xì)地反映對(duì)比劑從進(jìn)入組織或病灶的瞬間開(kāi)始直到大部分離開(kāi)組織或病灶為止，它反映的是組織或病灶內(nèi)造影劑的灌注規(guī)律，也即在這些組織或病灶內(nèi)的血液微循環(huán)規(guī)律。CT灌注掃描對(duì)時(shí)間分辨率要求很高，每次掃描之間的時(shí)間間隔不能大于0.5~1.0秒，一般CT設(shè)備難以完成）標(biāo)準(zhǔn)MRI：身體外加磁場(chǎng)與體內(nèi)氫發(fā)生共振后獲得信號(hào)而顯像所以無(wú)輻射但身體內(nèi)有金屬物禁忌，對(duì)軟組織顯像優(yōu)于CT故可發(fā)現(xiàn)慢性出血早期腦梗和特殊部位如腦干梗塞，但高密度骨骼和含氣量高的肺部顯示不及CT。腦血管CTA和MRA（無(wú)創(chuàng)檢查）（增強(qiáng)CT掃描后經(jīng)計(jì)算機(jī)處理將非血管的內(nèi)容刪除僅保留血管的影像數(shù)據(jù)并進(jìn)行三維重建使血管整體外觀立體顯示從而顯示病變血管：動(dòng)脈瘤、血管畸形、血管堵塞）：可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在；CTA上出現(xiàn)的“斑點(diǎn)征”提示血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)較高；MRA可不用造影劑直接顯示血管。有創(chuàng)的數(shù)字減影血管造影(DSA)）：能清晰顯示腦血管各分支及動(dòng)脈瘤及畸形血管為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠病因病理解剖，是當(dāng)前血管病變檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”。四：實(shí)驗(yàn)室檢查：幫助確定病因血常規(guī)、肝腎功能心肌酶、凝血功能。（除外血液病和血小板減低、凝血功能異常、肝功異常引起的凝血異常）。疑似血管淀粉樣變可行APOE基因檢測(cè)。五：診斷：腦出血疾病診斷：突發(fā)頭痛惡嘔吐（顱高壓）、神經(jīng)受損定位體征、意識(shí)障礙的時(shí)行頭顱CT可以確診。病因診斷：原發(fā)性腦出血：80％為高血壓性腦出血、少部分為腦淀粉樣變性及不明原因。繼發(fā)性腦出血：繼發(fā)于腦血管畸形及腦動(dòng)脈瘤及腦部腫瘤及腦梗死出血轉(zhuǎn)化、繼發(fā)于血小板減低、凝血功能異常（肝功能異常等疾?。?、抗凝血及抗血小板及溶栓治療。并發(fā)癥診斷：顱內(nèi)高壓、與癇性發(fā)作、深靜脈血栓形成(DVT)與肺栓塞。五：診斷（見(jiàn)上篇）六：治療：（一）針對(duì)腦出血疾病本身治療：①止血藥物治療：重組Ⅶa因子（rFⅦa）療效不確定且可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)不推薦常規(guī)用。氨甲環(huán)酸有助于限制血腫體積擴(kuò)大和降低早期病死率，但長(zhǎng)期獲益不確定，不推薦無(wú)選擇性使用。②外科手術(shù)清除出血：可快速清除血腫緩解顱高壓及解除機(jī)械壓迫優(yōu)勢(shì)成為高血壓腦出血治療的重要方法。包括：開(kāi)顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫、腦室引流。（1）血腫體積20-40ml/GCS≥9分的幕上高血壓腦出血經(jīng)嚴(yán)格選擇行微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流血腫(2）超過(guò)30ml腦葉出血且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)考慮標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上血腫或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。(3)超過(guò)40ml腦出血因血腫占位效應(yīng)致意識(shí)障礙惡化考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。

(4)小腦出血者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。

（5）腦室出血：引起腦積水同時(shí)伴有意識(shí)障礙者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高。EVD（單純腦室外引流）聯(lián)合rt-PA治療腦室出血是安全的，可降低重癥病死率，再聯(lián)合腰穿置管引流有助于加速清除腦室出血、降低行腦室腹腔分流風(fēng)險(xiǎn)。③神經(jīng)保護(hù)劑及中藥制劑：療效與安全性尚需進(jìn)一步證實(shí)，神經(jīng)保護(hù)劑如依達(dá)拉奉對(duì)改善神經(jīng)功能起到一定積極作用。（二）針對(duì)腦出血病因：(1)控制血壓：收縮壓>220mmHg（超過(guò)腦血流調(diào)節(jié)上限）持續(xù)靜脈藥物數(shù)h內(nèi)收縮壓目標(biāo)值

160mmHg；收縮壓＜220-150mmHg

時(shí)如無(wú)急性降壓禁忌時(shí)數(shù)h內(nèi)降壓至140-130mmHg；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓（5-15min/次）避免血壓波動(dòng)。靜脈降壓藥：烏拉地爾（α1阻滯劑）或拉貝洛爾（α+β阻滯劑）、尼卡地平、利尿劑，口服或鼻飼起效快的卡托普利。不用硝酸甘油和硝普鈉（釋放NO擴(kuò)張血管、有觀點(diǎn)認(rèn)為擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓、增高顱內(nèi)壓加重腦疝）。(2)抗凝、抗栓藥出血：①傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林鈉（維生素K拮抗劑)：

傳統(tǒng)上用維生素K及FFP（新鮮冰凍血漿）治療。維生素K使INR正?；枰獢?shù)小時(shí)，但FFP效果受過(guò)敏/感染性輸血反應(yīng)/處理時(shí)間和糾正INR時(shí)所需容量限制，故可考慮靜脈用PCC（濃縮型凝血酶原復(fù)合物可迅速使INR值正常且無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)）替代FFP，同時(shí)靜脈用維生素K。不推薦rFⅦa(重組Ⅶa因子)常規(guī)單藥治療華法林相關(guān)性腦出血因其不能補(bǔ)充所有維生素K依賴的凝血因子。靜脈用維生素K1（10mg/支）：維生素K110mgim或重癥靜脈注射速度不超過(guò)1mg/分，使INR正常需數(shù)h，數(shù)h后INR降低不明顯可再次10mgim，24h不超過(guò)40mg。肌注1－2小時(shí)起效，3～6h止血效果明顯，12～14h后凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。VK是肝臟合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必須物質(zhì)。②新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血：有條件可用相應(yīng)拮抗藥物（如達(dá)比加群的特異性拮抗劑依達(dá)賽珠單抗）。③靜脈用抗凝藥肝素相關(guān)腦出血：停用肝素后硫酸魚(yú)精蛋白可使APTT恢復(fù)正常。因肝素體內(nèi)代謝迅速，與魚(yú)精蛋白給藥的間隔時(shí)間越長(zhǎng)拮抗所需用量越少。推薦劑量1mg／100U肝素，用肝素后1h需0．50mg／100U肝素、2h后需0．25mg／100U肝素。④抗血小板藥物相關(guān)腦出血：治療可停藥觀察目前尚無(wú)有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)出血。接受血小板輸注3個(gè)月時(shí)死亡或功能依賴的概率高且住院期間易出現(xiàn)不良事件，故不推薦常規(guī)輸注血小板。⑤溶栓治療相關(guān)的腦出血：因血腫有持續(xù)增大傾向且呈多位點(diǎn)出血，溶栓腦出血一般預(yù)后差。可選擇輸入血小板和凝血因子，目前推薦的治療方法包括輸入血小板（6~8個(gè)單位）和包含凝血因子Ⅷ（甲型血友病因子）的血漿冷沉淀物（含有Ⅷ因子及纖維蛋白原）以快速糾正rt-PA造成的纖溶狀態(tài)。六：治療：（一）針對(duì)腦出血疾病本身治療（見(jiàn)上篇）（二）針對(duì)發(fā)病病因（見(jiàn)上篇）（三）并發(fā)癥及支持治療：（1）顱內(nèi)壓增高的處理：顱內(nèi)壓增高典型三主征：頭痛、嘔吐（呈噴射性）、視神經(jīng)乳頭水腫（視神經(jīng)乳頭邊緣模糊不清、中央凹陷消失、視盤隆起、靜脈怒張、動(dòng)脈曲張扭曲、可視力減退及視野向心縮?。?，三主征出現(xiàn)時(shí)間不一致故可以不同時(shí)出現(xiàn)，有條件的重癥可對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測(cè)。常用控顱壓方法：①抬高床頭法：增加頸靜脈回流降低顱內(nèi)壓；②脫水劑降顱壓：甘露醇為首選藥物（研究顯示無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)及不影響預(yù)后）（有薈萃分析高滲鹽水似乎效果比甘露醇更優(yōu)），必要時(shí)也用呋塞米、甘油果糖、白蛋白。③手術(shù)：如出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水（腦室擴(kuò)大）且脫水藥無(wú)明顯效果下可考慮行腦室引流以救生命；單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)也有效降顱壓。（甘露醇、甘油果糖、白蛋白均具有擴(kuò)容作用加重腦出血風(fēng)險(xiǎn)，所以要同時(shí)盡快控制血壓）。（甘露醇：體內(nèi)不代謝且腎小管不吸收，靜滴后提高血管血漿滲透壓組織水分進(jìn)入血管出現(xiàn)擴(kuò)容減輕眼壓顱壓腦脊液壓，15min起效30-60min達(dá)峰維持3-8h，20％甘露醇250ml使1000ml細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外；60min后腎小管滲透壓增高滲透性利尿作用出現(xiàn)，維持3小時(shí)，20％甘露醇250ml可以利尿500ml；甘露醇禁用：顱內(nèi)活動(dòng)性出血者（因擴(kuò)容加重出血，但顱內(nèi)手術(shù)時(shí)除外）、腎功能不全者因排泄減少而體內(nèi)積聚使血容量明顯增加誘發(fā)或加重心力衰竭。（2）繼發(fā)性癲癇的處理：腦葉出血易癲癇；有癲癇發(fā)作者予抗癲癇藥物、疑似癲癇發(fā)作者（認(rèn)知行為改變）持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)到癇樣放電的給予抗癲癇藥物治療；早發(fā)癇性發(fā)作（＜7d）由腦出血所致的組織損傷所致應(yīng)予3~6個(gè)月抗癲癇藥治療，對(duì)晚發(fā)癇性發(fā)作（>7d）應(yīng)評(píng)分確定發(fā)作可能性/抗癲癇藥物原則與其他癲癇者相同。（3）深靜脈血栓DVT及肺栓塞的防治：癱瘓臥床者風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)預(yù)防DVT及肺栓塞；①非藥物預(yù)防：鼓勵(lì)盡早活動(dòng)、腿抬高；避免下肢輸液特別是癱瘓側(cè)；外部加壓裝置：癱瘓者入院后立即用氣壓泵裝置，不推薦彈力襪預(yù)防因不降低DVT風(fēng)險(xiǎn)反增其他并發(fā)癥（如皮膚破潰、壞死）；②藥物預(yù)防：對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓高危者（排除凝血功能障礙所致腦出血者）血腫穩(wěn)定后（出血不再增加）可考慮發(fā)病后1~4d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防DVT，但應(yīng)對(duì)每例患者權(quán)衡肺栓塞致死（致死率50%）與再出血風(fēng)險(xiǎn)。③當(dāng)出現(xiàn)深靜脈血栓或肺動(dòng)脈栓塞癥狀時(shí)可用系統(tǒng)性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入；下腔靜脈濾網(wǎng)置入最初幾周可降低已近端DVT者出現(xiàn)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期用可增加靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。（4）：支持治療：維持水電解質(zhì)酸堿平衡的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（血糖7.8-10mmol/l）。七：預(yù)防復(fù)發(fā)：①血壓：長(zhǎng)期控制目標(biāo)130/80mmHg。②口服抗凝藥物的應(yīng)用：腦葉出血者避免長(zhǎng)期服華法林以防增加出血復(fù)發(fā)，可阿司匹林單藥治療；非腦葉出血可應(yīng)用抗凝藥物但