城鄉(xiāng)居民大病保險

社會保障的制度基礎(chǔ)

（從合作機(jī)制到理想模式）小組成員：張園蘆珊張新珍王聰周玉格陳道發(fā)1.人類發(fā)展中的社會風(fēng)險與風(fēng)險化解機(jī)制面對生命過程中的個人及家庭風(fēng)險、組織成長中的組織風(fēng)險、社會發(fā)展中的政府風(fēng)險與危機(jī)等人類發(fā)展中的各種風(fēng)險，風(fēng)險化解的四種途徑（個人及家庭、商業(yè)、國家與政府、志愿事業(yè)）均與社會保障。2.社會保障制度中的合作機(jī)制作為一類風(fēng)險化解機(jī)制的社會保障，其實質(zhì)是人類化解風(fēng)險的一種合作秩序，經(jīng)由合作放大收益效應(yīng)，經(jīng)過制度化成為一種合作機(jī)制。3.公私合作：社會保障的理想模式基于社會保障中的合作機(jī)制，化解不同風(fēng)險的公私合作成為一種常態(tài)。城鄉(xiāng)居民大病保險目錄一、太倉模式二、大病保險的基本內(nèi)容三、大病保險和商業(yè)保險的區(qū)別四、四方互利共贏一、太倉模式2011年4月1日試點江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團(tuán)旗下的中國人民健康保險公司合作運(yùn)行2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標(biāo)的方式，與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險”項目。將醫(yī)?；鸬睦鄯e結(jié)余部分的3%約2000萬余元購買商業(yè)保險的服務(wù)，為全市所有參保人員購買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。保障對象：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元的個人付費(fèi)部分，可以再次進(jìn)行報銷。根據(jù)費(fèi)用分段，按照53%-82%的比例分級累計進(jìn)行報銷補(bǔ)償，上不封頂。病患主動要求的高消費(fèi)、較奢侈、非必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不予報銷。一共有10項內(nèi)容，不在報銷范圍內(nèi)，以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風(fēng)險。異地就診也可報銷。實施效果案例在江蘇省太倉市農(nóng)村，農(nóng)村患者劉永娥今年56歲，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病屬于太倉市大病保險試點范圍，可以進(jìn)行兩次報銷，絕大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)都會報銷掉。那么，給她看病花了多少錢，又報銷了多少錢呢？劉永娥的女兒嚴(yán)曉燕告訴記者，“全部在內(nèi)30幾萬，不過還沒結(jié)束呢，他們說我媽那個這個病，要長期吃的，藥費(fèi)很貴，現(xiàn)在?！彼致杂嬎悖o母親看病總共花了30多萬元，先是由原來的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷了一次，對于自己承擔(dān)的那部分費(fèi)用，社保局的大病保險又報銷了一次，兩次累計報銷了24萬多元，總計報銷比例接近80%。而最近治療的發(fā)票，她還沒有去進(jìn)行二次報銷。嚴(yán)曉燕說，有了大病保險二次報銷，她家的經(jīng)濟(jì)壓力也小了很多，雖說仍然欠了不少外債，但還能挺過去，并沒有因為母親的大病讓整個家一下子垮掉。二、大病保險的基本內(nèi)容（一）城鄉(xiāng)居民大病保險的含義（二）城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容（三）城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機(jī)制（四）城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式（一）城鄉(xiāng)居民大病保險的含義大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容1.保障對象大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。2.保障范圍參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。3.保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人如發(fā)生大病高額醫(yī)療費(fèi)超過當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)先按基本醫(yī)療給予報銷個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次給予報銷原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高高額醫(yī)療費(fèi)用：以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項），具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。（三）城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機(jī)制1.籌資標(biāo)準(zhǔn)各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2.資金來源從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。3.統(tǒng)籌層次和范圍市（地）級統(tǒng)籌，省（區(qū)、市）統(tǒng)籌；有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

2011年年底，全國新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余1363．78億元，其中新農(nóng)合基金累計結(jié)余824．42億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余413．57億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余125．79億元。運(yùn)用現(xiàn)代金融保險工具，發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠桿”效用來盤活“救命錢”，應(yīng)該是結(jié)余基金最佳利用的方式，使政府少花錢、老百姓少負(fù)擔(dān)，又能大幅提高應(yīng)對重大疾病的保險水平。（四）城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式1.采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求。招標(biāo)

招標(biāo)內(nèi)容：具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等簽訂合同：商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧優(yōu)惠政策：商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。2.規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理原則：公開、公平、公正和誠實信用。合同：明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制：超額結(jié)余及政策性虧損因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

3.嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件（1）符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；（2）在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù)；（3）具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；（4）配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；（5）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4.不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平安全：規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。合作：商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

“收支平衡、保本微利”1、承認(rèn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合理的利潤訴求，使保險機(jī)構(gòu)能夠在合理的承辦費(fèi)用和管理成本下，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，這些都將成為大病保險制度持續(xù)、穩(wěn)定運(yùn)行的重要保證。2、“保本微利”的原則確實很難把控，其中原因之一在于，保險業(yè)務(wù)的綜合成本率包括賠付率和費(fèi)用率兩個部分，如果僅僅考慮綜合成本率，那么有可能出現(xiàn)一種情況，即賠付率不高(即用于大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕痤~不高)，但因為費(fèi)用率較高(即保險公司經(jīng)營管理費(fèi)用較高)，從而使綜合成本率變得較高，甚至出現(xiàn)虧損。因此，“保本微利”實施的難點和要點之一在于，如何分別確定賠付率和費(fèi)用率的合理水平和范圍。

基本醫(yī)療保險大病保險重特大疾病醫(yī)療救助建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。三、大病保險和商業(yè)保險的區(qū)別大病保險是由政府主導(dǎo)，解決參保群眾患大病后“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度安排，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；從經(jīng)辦風(fēng)險來看，大病保險不允許進(jìn)行風(fēng)險篩選，其風(fēng)險保障額度更高、風(fēng)險構(gòu)成更為復(fù)雜，必須要有相當(dāng)?shù)母采w人群，才能體現(xiàn)保險的互助共濟(jì)和大數(shù)法則；從實施目的來看，大病保險是解決參保群眾的大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費(fèi)用問題，關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性