燒傷病人的護理

燒傷高明區(qū)中醫(yī)院外科

葉麗麗1燒傷定義燒傷(burn)是由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬物體等所致的組織損傷。2燒傷原因平時青年小孩多見，常見為居室內(nèi)單發(fā)，其次社會場所意外事故的群體燒傷。臨床所見燙傷常由熱液、蒸氣、冶煉工廠、化工產(chǎn)品、家具等易燃引起。戰(zhàn)時燃燒武器3部位體表面積(％)部位體表面積(％)頭頸9×1

（333）發(fā)、面部6（3+3）

頸部

3上肢9×2（567）手5（2.5×2）前臂6（3×2）6上臂7（3.5×2）7軀干9×3（13131）軀干前13軀干后13會陰1下肢9×5＋1

（571321）足

7（3.5×2）小腿13(6.5×2)大腿21(10.5×2)臀部

5（2.5×2）燒傷面積估計：九分法手掌法：即病員自己一側(cè)五指并攏的手掌面積是1%。4燒傷面積估計九分法：是根據(jù)我國實測大量人體后所獲得。小面積燒傷時可用手掌法：即病員自己一側(cè)五指并攏的手掌面積是1%。小兒頭頸部面積為9+(12-年齡)

小兒雙下肢面積為46-(12-年齡)5燒傷深度估計目前普遍采用三度四分法。Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°淺Ⅱ°深Ⅱ°淺度燒傷深度燒傷6一度燒傷

燒傷深度估計Ⅰ度：表皮層，紅斑，3~7天痊愈愈，無疤痕。7淺二度燒傷

大水皰，腐皮完整燒傷深度估計真皮淺層。大水泡，創(chuàng)面紅潤，劇痛，1~2周愈合，無疤痕，多有色素沉著。8深二度燒傷真皮深層。小水泡，創(chuàng)面紅白相間，痛覺遲鈍，3~4周愈合，留疤痕。燒傷深度估計9三度燒傷全層皮膚。創(chuàng)面蒼白、干痂，凹陷，痛覺消失。2~4周焦痂自溶分離。留疤痕甚至畸形。樹枝樣栓塞靜脈燒傷深度估計10燒傷嚴重程度的分類

輕度:總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度:總面積10-29％，或Ⅲ度＜10％。重度:總面積30-49％，或Ⅲ度10-19％；或總面積＜30％，但全身情況較重或已有休克、復合傷、中重度吸入性損傷者。特重:總面積＞50％，或Ⅲ＞度20％。11燒傷面積分類小面積燒傷：成人Ⅱ°燒傷15%以下（Ⅲ°＜5%）兒童Ⅱ°燒傷10%以下（Ⅲ°＜5%）大面積燒傷：成人Ⅱ°＞燒傷15%（或Ⅲ°＞

5%）兒童Ⅱ°＞燒傷10%（或Ⅲ°＞

5%）12燒傷病理生理大面積燒傷病程大致分三期，各期往往相互重疊。休克期：燒傷后迅速發(fā)生體液滲出和各類炎癥介質(zhì)釋放。大面積燒傷可發(fā)生低血容量性休克。傷后2~3h滲出最快，8h達高峰，48h后趨于穩(wěn)定并開始回吸收。感染期：回吸收膿毒癥(3~7天)、溶痂期膿毒癥(2~3周)、創(chuàng)面膿毒癥(1月后)。修復期：炎癥反應的同時，組織修復已開始。Ⅰ度：3~7天痊愈，脫屑，無瘢痕；Ⅱ度：淺Ⅱ度，2周左右痊愈，不遺留瘢痕；深Ⅱ度，3~4周愈合，留有瘢痕；Ⅲ度：需植皮方可愈合。13臨床表現(xiàn)1、癥狀

疼痛休克發(fā)熱2、體征I度燒傷：紅斑燒傷，僅表皮淺層，皮膚紅斑，輕度水腫，干燥無水皰，局部溫度增高。淺II度燒傷：生發(fā)層、真皮乳頭層，大小不一的水皰，壁薄，去皰皮后創(chuàng)面基底潮紅、濕潤、水腫，感覺過敏，局部溫度升高。深I(lǐng)I度燒傷：真皮層，表皮下積薄液或水皰小，去皰皮后創(chuàng)面基底創(chuàng)面稍濕，基底蒼白與潮紅相間，痛覺遲鈍，有拔毛痛，局部溫度略低。III度燒傷：全層，創(chuàng)面無水皰，無彈性，干燥如皮革樣或呈蠟白、焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下水腫，痂下創(chuàng)面可見樹枝狀栓塞的血管。吸入性燒傷：頭面、頸、口鼻周圍常有深度燒傷的表現(xiàn)，有呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。14處理原則：現(xiàn)場急救、防治休克、創(chuàng)面處理、防治感染1、迅速脫離現(xiàn)場，消除致熱源指揮或救助傷員迅速脫離現(xiàn)場，并消除致熱源，如火焰燒傷，滅火、就地打滾；熱液燙傷，置于冷水中浸泡20分鐘；電擊傷，切斷電源；化學燒傷，脫去衣服，大量清水沖洗。保持呼吸道通暢清理口咽部，安置正確的體位，有呼吸窘迫者，應盡早行氣管切開，吸氧。保護創(chuàng)面防止創(chuàng)面再損傷和污染。創(chuàng)面用干凈的被單或無菌敷料包扎，不作任何藥物。（一）現(xiàn)場急救2、抗休克液體療法。3、保護創(chuàng)面保護創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防治感染、及時封閉創(chuàng)面，促進愈合。4、防治感染暴露創(chuàng)面、應用抗菌藥、支持治療。15

補液：防治燒傷休克的主要措施，迅速建立靜脈通道，保證正確及時輸入各種液體。補液量計算:傷后第一個24小時第二個24小時每1%面積公斤體重補液量Ⅱ、Ⅲ度燒傷成人小兒第一個24h的一半1.5ml2.0ml膠體：電解質(zhì)

0.5:1同左重度0.75:0.75生理需要量(5~10%GS)2000ml60~80ml/kg100ml/kg同左（二）抗休克傷后第三個24小時：視病人病情變化而定。16（二）抗休克安排補液種類:

電解質(zhì)應首選平衡鹽液、林格液等，并適當補充碳酸氫鈉溶液；

膠體首選同型血槳，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml，III度燒傷輸全血；生理需水量多用５～１０％GS。估算補液速度:

先快后慢，補液總量的一半應在傷后8小時內(nèi)輸入，另外一半于以后１６小時輸完。17淺度燒傷創(chuàng)面：I度→保護創(chuàng)面，避免再損傷；淺

II度→包扎療法，厚度3~5CM，范圍應超過創(chuàng)面邊緣5CM，抽液，清破痂皮，表面用凡紗覆蓋。特殊部位不便包扎、趨于愈合、小片植皮的創(chuàng)面→暴露療法或半暴露療法，深度燒傷創(chuàng)面：應及早→切痂、削痂、植皮（三）處理創(chuàng)面保護創(chuàng)面，減輕損害和疼痛；防治感染、及時封閉創(chuàng)面，促進愈合。18（三）創(chuàng)面護理切痂減張19暴露創(chuàng)面：充分暴露并加強無菌管理。局部可應用1%磺胺嘧啶銀霜或溶液、碘伏等處理。應用抗菌藥：TAT和抗菌藥物，先合理二聯(lián)再調(diào)整。支持治療：增加熱、氮量的攝入或給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。（四）防治感染20護理評估1.術(shù)前評估：(1)健康史及相關(guān)因素：1)一般情況：年齡、性別等，女病人了解月經(jīng)史及量。

2)受傷史：了解致傷原因（熱力、電流、放射線、激光、酸堿），熱源種類、溫度、受熱時間，燒傷現(xiàn)場情況，傷后急救措施，既往疾病史。3)既往史：有無營養(yǎng)不良和呼吸系統(tǒng)疾患、長期應用激素或接受化療、放療等，有無吸煙及酗酒史。(2)身體狀況：1)局部：面、頸、口鼻有否燒傷、黑色分泌物；燒傷嚴重程度；創(chuàng)面。2)全身：吸入性損傷；血容量不足；全身感染；并發(fā)癥。3)輔助檢查：血細胞、尿比重、血生化、血氣分析、影像學檢查。(3)心理-社會狀況：多屬意外受傷，擔心預后而出現(xiàn)害怕、恐懼、焦慮、絕望等不良情緒，可產(chǎn)生自殺意念。家屬承受治療和護理的經(jīng)濟能力。2.術(shù)后評估：有無感染和應激性潰瘍等并發(fā)癥。21護理診斷/問題1.有窒息的危險

與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2.體液不足

與燒傷后大量液體自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3.皮膚完整性受損

與燒傷導致組織破壞有關(guān)。4.自我形象紊亂

與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)及攝入量不足有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥

感染、應激性潰瘍。22護理目標1.病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2.病人血容量恢復，平穩(wěn)度過休克期，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3.病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4.病人認同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應生活及現(xiàn)狀；配合治療和護理。5.病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。6.病人未發(fā)生并發(fā)癥或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。23護理措施1.維持有效呼吸：（1）保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物；促進分泌物排出；加強觀察。（2）吸氧：鼻導管或面罩吸氧，4~5L，濃度40%，一氧化碳中毒→高壓氧。（3）加強氣管插管工氣管切開術(shù)后護理：無菌操作，正確氣管內(nèi)吸引；蒸氣吸入、霧化吸入，保持呼吸道濕潤，控制炎癥及稀釋痰液。（4）呼吸機輔助呼吸的護理和管理：定時吸痰；充分濕化氣道，33~35°C,70~90%;觀察生命體征；管道清洗和消毒；及時檢查有無積液；掌握機器狀況；脫機后病情觀察，繼續(xù)吸氧，加強觀察。24護理措施2.補充液體、維持有效循環(huán)：（1）建立靜脈輸液通道：2~3靜脈通道，及時輸入，盡早輸入。（2）合理安排輸液種類和速度：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢。（3）觀察液體復蘇效果：

尿量、心率、末稍循環(huán)、精神狀態(tài)、中心靜脈壓。1）尿量:成人30~50ml/h，小兒20ml/h，吸入性或合并顱腦20ml/h；尿少→有效循環(huán)血量↓→加快速度；血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿→5%SB。2)心率↑、煩躁、口渴、皮膚彈性↓→液體↓加快速度3）中心靜脈壓（循環(huán)血量、右心功能）<5mmHO2

→血容量不足，>15~20mmHO2→右心功能不良。25護理措施3.加強創(chuàng)面護理，促進愈合：（1）抬高肢體：保持功能位、局部肌鍛煉、觀察循環(huán)情況、皮溫、搏動。（2）保持敷料清潔和干燥：吸水性強敷料、及時更換、壓力均勻，厚度和范圍。（3）適當約束肢體：極度煩躁或意識障礙→約束肢體，防抓傷。（4）定時翻身：翻身床，定時，避免長時間受壓。（5）用藥護理：細菌培養(yǎng)和敏感試驗，合理應用廣譜、高效，配伍，效果及不良反應。（6）病室溫度：暴露療法→溫度28~32°C，濕度50~60%。26護理措施3.加強創(chuàng)面護理，促進愈合：（7）特殊部位燒傷護理：眼部燒傷：及時清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用油紗布覆蓋，白天用氯霉素眼液滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼。耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷，及時清理流出分泌物，外耳道放置干棉球，隨時更換；耳周燒傷應用無菌敷料鋪墊。避免側(cè)臥使耳廓受壓。鼻燒傷：及時清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜涂燒傷濕潤膏，合并感染用慶大霉素液滴鼻?？诖綗齻嚎谇徽衬つ[脹外露者，涂燒傷濕潤膏或抗菌軟膏。早期可用吸管吸食流質(zhì)飲食，進食后清潔口腔。經(jīng)常用鹽水或硼酸液漱口。會陰部燒傷：多采用濕潤暴露療法。剃凈陰毛，清創(chuàng)后，留置導尿。床上用品需高壓滅菌；分泌物及時清除，保持創(chuàng)面干燥、清潔；用油沙隔開陰唇，防止粘連；大便前在創(chuàng)面涂一層藥，便后沖洗消毒，再涂藥；定時放尿、沖洗膀胱；0.1%本扎溴胺溶液沖洗會陰。27護理措施4.心理護理：耐心傾聽：傾聽病人的感受，給與真誠安慰和勸導。耐心解釋病情：說明各項治療的必要時和安全性。利用社會支持系統(tǒng)：請燒傷康復病人與病人交流，動員親朋好友與之交談，鼓勵參加社交活動。5.營養(yǎng)支持護理：營養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入不足，或不能緊口攝入，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng)補充。指導進食：清談易消化飲食，少量多餐，逐漸增加；給與高蛋白、高熱量、高維生素飲食。28護理措施6.并發(fā)癥的觀察和護理：（1）感染：1)嚴格消毒隔離制度：空氣流通、定期消毒、被服床單滅菌、戴無菌手套、防交叉感染。2)加強觀察和創(chuàng)面護理:創(chuàng)口情況，保持干燥，合理應用抗生素。3)預防壓瘡：勤翻身，避免受壓。4）加強營養(yǎng)支持及基礎(chǔ)護理：管道護理，防誤吸。（2）應激性潰瘍：指繼發(fā)于嚴重燒傷、休克、多器官功能衰竭等嚴重應激反應的胃十二指腸黏膜急性潰瘍和黏膜糜爛出血。若燒傷病人嘔吐咖啡樣物或嘔血、柏油樣大便或胃腸減壓管內(nèi)吸引出咖啡樣液體或新鮮血，提示發(fā)生了應激性潰瘍，應立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。29護理措施6.