新版CRP心肺復(fù)蘇教學(xué)指南

2015心肺復(fù)蘇

2015CardiopulmonaryResuscitation

1你可知道？

不同地區(qū)搶救成功率美國(guó)大范圍搶救4-8%

華盛頓市7-26%

拉斯維加斯急救中心54%

3分鐘用上AED76%

中國(guó)<1%2你可知道，時(shí)間就是生命心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算3秒--黑朦5-10秒—意識(shí)喪失，突然倒地，暈厥15-30秒—全身抽搐45秒—瞳孔散大60秒—自主呼吸逐漸停止4分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡10分鐘—腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，進(jìn)入“腦死亡”“植物狀態(tài)”

“4-6分鐘”黃金救命時(shí)間3心肺復(fù)蘇的意義當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時(shí)，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級(jí)生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。4CPR目標(biāo)初級(jí)目標(biāo)：自主循環(huán)恢復(fù)次級(jí)目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷終極目標(biāo)：出院存活率52015年指南39個(gè)國(guó)家的250位證據(jù)審查專家共同參與完成。ILCOR的人員優(yōu)先選擇那些具備充分科學(xué)研究的或富有爭(zhēng)議的主題進(jìn)行審查。復(fù)蘇學(xué)的證據(jù)水平和建議級(jí)別都較低，僅1%基于最高證據(jù)水平，僅25%的建議被認(rèn)定為1級(jí)67“一分為二”的成人生存鏈AHA推薦的心血管急救成人生存鏈描述了心臟驟?；颊撸貏e是因?yàn)槭翌澏鴮?dǎo)致心臟驟停的患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇的最重要的環(huán)節(jié)。在最新版的指南的一個(gè)重要變化就是把心血管急救成人生存鏈“一分為二”，分成了院內(nèi)心臟驟停的生存鏈與院外心臟驟停的生存鏈。區(qū)分院內(nèi)與院外心臟驟停的生存鏈，主要是為了確認(rèn)患者救治的不同的途徑。8“一分為二”的成人生存鏈院內(nèi)與院外心臟驟停的救治的構(gòu)架和流程是截然不同的。其中，院外心臟驟停的生存鏈與2010年版指南并無(wú)不同，強(qiáng)調(diào)及時(shí)識(shí)別和呼救，胸外按壓為主，盡早除顫，等待專業(yè)團(tuán)隊(duì)趕到后，盡早送到醫(yī)院。而院內(nèi)心臟驟停的生存鏈則強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)監(jiān)控，快速反應(yīng)系統(tǒng)，依賴于多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)的協(xié)作9猝死的診斷病人意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合；心音無(wú)、大動(dòng)脈無(wú)；心跳呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離。對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，第一條最重要！10CPR首先：確定環(huán)境是否安全？天津港！

非常重要

電擊

交通事故11BLS1.叫：判斷有無(wú)意識(shí)可以輕拍病人面部或肩部，并大聲喊叫名字或其他稱呼。如果沒(méi)有反應(yīng)，說(shuō)明意識(shí)已喪失，（可用手指掐其人中），并進(jìn)行CPR。2.叫：呼救同時(shí)立即高聲呼救，呼喚其他人前來(lái)幫助救人，并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話。3.正確撥打12012簡(jiǎn)化成人

BLS流程1叫2叫1314

步驟C.胸部按壓。A.保持氣道通暢。B.人工呼吸。15C：即人工循環(huán)人工循環(huán)的基本技術(shù)是胸外心臟按壓。在心臟停止跳動(dòng)后，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動(dòng)射血，以帶動(dòng)血液循環(huán)。只要判斷心臟停止跳動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。實(shí)施心臟按壓首先要找準(zhǔn)按壓的位置，正確位置在胸骨中下1/3交界處，搶救者將一手的中指沿病人一側(cè)的肋弓向上滑移至雙側(cè)肋弓的匯合點(diǎn)，中指定位于此處，食指緊貼中指并攏，以另一手的掌根部緊貼食指平放，使掌根的橫軸與胸骨的長(zhǎng)軸重合。此掌根部即為按壓區(qū)，固定不要移動(dòng)。此時(shí)可將定位之手重疊放在另一只手的手背上，雙手掌根重疊，十指相扣，使下面手的手指抬起

(以避免按壓時(shí)損傷肋骨)。16BLS按壓部位：

胸骨下1/2雙側(cè)肋弓的匯合點(diǎn)，向上兩橫指17以掌跟按壓18兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁19按壓方法按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓20按壓速率新指南提出以每分鐘100~120次的速率按壓。2010年指南僅有下限，至少100次/分。在一項(xiàng)大規(guī)模臨床研究中發(fā)現(xiàn)，按壓速率如果超過(guò)140次/分，盡管速度足夠快，但會(huì)導(dǎo)致按壓幅度不足，因此為了保證有效按壓，新指南強(qiáng)調(diào)按壓速率為100~120次/分。21嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：（嬰兒）胸部前后徑的三分之一，（4厘米）。兒童（5厘米）。按壓頻率：100--120次。2223更改的理由按壓深度可能應(yīng)有一個(gè)上限（6厘米），超過(guò)此深度則可能發(fā)生并發(fā)癥。對(duì)按壓深度上限的建議是基于一項(xiàng)很小的研究，該研究報(bào)告按壓深度過(guò)大會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，但不會(huì)危及生命。大多數(shù)心肺復(fù)蘇反饋裝置的監(jiān)控表明，按壓往往過(guò)淺而不是過(guò)深。24更改的理由2526更改的理由2015年新指南特別提出：施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。胸廓充分回彈是指，在心肺復(fù)蘇減壓的階段，讓胸骨回到自然或中間位置。胸廓回彈的意義在于，產(chǎn)生相對(duì)胸廓內(nèi)的負(fù)壓，促進(jìn)靜脈回流和心肺血流，因此，按壓間隙倚靠在患者胸上，會(huì)妨礙胸廓回彈，增加胸廓壓力，減少靜脈回流，從而導(dǎo)致冠脈灌注不足，進(jìn)而影響患者復(fù)蘇的成功率。27A：暢通呼吸道。

暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。（只有氣道暢通后，人工呼吸提供的氧氣才能到達(dá)肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應(yīng)）開放氣道手法：仰面抬頜法、仰面抬頸法、托下頜法。28A：暢通呼吸道?？梢暂p拍病人面部或肩部，并大聲喊叫名字或其他稱呼。如果沒(méi)有反應(yīng)，說(shuō)明意識(shí)已喪失，可用手指掐其人中，同時(shí)立即高聲呼救，呼喚其他人前來(lái)幫助救人，并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解開衣領(lǐng)及褲帶。暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。（只有氣道暢通后，人工呼吸提供的氧氣才能到達(dá)肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應(yīng)）開放氣道手法：仰面抬頜法、仰面抬頸法、托下頜法。29開放氣道手法還有一種方法為托舉下頜法（上圖右側(cè)），臨床使用較少。主要用于疑有外傷特別是懷疑脊柱損傷的患者。救治者需要跪在或站在患者頭部的頂端，雙手中指和食指并攏，分別固定在兩側(cè)的下頜角，向上提使頭部后仰，該方法主要適用于頸椎受傷的患者。目前能夠采取的方法有兩種：一個(gè)是仰頭提頦法，臨床90%以上會(huì)使用此法。上圖左側(cè)即為操作方法，一只手的手掌向下按患者前額，另一只手的食指和中指放在患者下頦的骨性部位往上提，所以叫仰頭提頦法。30B：即人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復(fù)蘇基本技術(shù)之一。31B：即人工呼吸口對(duì)口人工呼吸

口對(duì)口人工呼吸時(shí)要用一手將病人的鼻孔捏緊（防止吹氣氣體從鼻孔排出而不能由口腔進(jìn)入到肺內(nèi)），深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴(yán)密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部。吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出。觀察人的胸部有無(wú)起伏，如果吹氣時(shí)胸部抬起，說(shuō)明氣道暢通，口對(duì)口吹氣的操作是正確的。32口對(duì)口人工呼吸33吹起畢，松開口鼻?？趯?duì)鼻人工呼吸與口對(duì)口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。

口對(duì)鼻人工呼吸34關(guān)于氣道通氣呼吸的要點(diǎn)包括：（1）每次人工呼吸超過(guò)1秒，即要給患者足夠的潮氣量（500~600ml），并且觀察到患者胸廓的起伏；（2）避免過(guò)度通氣，因?yàn)楫?dāng)潮氣量過(guò)大，或給的呼吸頻率過(guò)快，導(dǎo)致胃膨脹，引起胃內(nèi)容物反流和誤吸，同時(shí)如果潮氣量過(guò)大，增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回心血量和心輸出量，影響患者的生存率，因此通氣時(shí)不僅要給足夠的潮氣量，同時(shí)也要避免過(guò)度通氣。35關(guān)于氣道通氣對(duì)于正在進(jìn)行持續(xù)性心肺復(fù)蘇且有高級(jí)氣道(例如氣管插管、食管氣管導(dǎo)管、喉罩氣道[LMA])的患者，建議通氣速率為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。36關(guān)于氣道通氣對(duì)于正在進(jìn)行持續(xù)性心肺復(fù)蘇且有高級(jí)氣道(例如氣管插管、食管氣管導(dǎo)管、喉罩氣道[LMA])的患者，建議通氣速率為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。37D電擊除顫心臟驟停概率相對(duì)較高的公共場(chǎng)所（例如，機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)和體育場(chǎng)館等）推廣AED項(xiàng)目如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED進(jìn)行單次電擊后立即心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)三次電擊以嘗試除顫38除顫必須及早進(jìn)行的原因1）大部分（80%—90%）成人突然非創(chuàng)傷心跳驟停的最初心律失常為室顫；2）除顫是對(duì)室顫最有效的治療；3）隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)率迅速下降，每過(guò)1min約下降7%—8%；4）室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小39電除顫能量的選擇雙相波除顫儀：150—200J單相波除顫儀：一次能量給與360J404142BLS醫(yī)務(wù)人員成人心臟驟停流程圖——201543對(duì)于成年患者，快速反應(yīng)小組(RRT)或緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(MET)系統(tǒng)能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生，尤其在普通病房效果明顯44阻力閥裝置不建議常規(guī)使用ITD輔助傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。當(dāng)有可用設(shè)備和經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的人員在場(chǎng)時(shí)，可以用阻力閥裝置搭配主動(dòng)按壓-減壓心肺復(fù)蘇替代傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。45機(jī)械胸外按壓裝置無(wú)證據(jù)表明，使用機(jī)械活塞裝置對(duì)心臟驟?；颊哌M(jìn)行胸外按壓，相對(duì)人工胸外按壓更有優(yōu)勢(shì)。人工胸外按壓仍然是治療心臟驟停的救治標(biāo)準(zhǔn)。在進(jìn)行高質(zhì)量人工胸外按壓比較困難或危險(xiǎn)時(shí)的特殊條件下（如施救者有限、長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇、低溫心臟驟停時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、在移動(dòng)的救護(hù)車內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、在血管造影室內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以及在準(zhǔn)備體外心肺復(fù)蘇期間進(jìn)行心肺復(fù)蘇），機(jī)械活塞裝置可以作為傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的替代品。46體外技術(shù)和有創(chuàng)灌注裝置

對(duì)于發(fā)生心臟驟停，且懷疑心臟驟停的病因可能可逆的選定患者，可以考慮以體外心肺復(fù)蘇(ECPR)替代傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。47從流程中去除加壓素聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。而且，給予加壓素相對(duì)僅使用腎上腺素也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。因此，為了簡(jiǎn)化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素48心臟驟停后的藥物治療：利多卡因目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。49心臟驟停后的藥物治療：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。50心臟驟停后的藥物治療：β-受體阻滯劑新指南推薦，目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后β-受體阻滯劑的常規(guī)使用，但是因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始口服或靜脈注射β-受體阻滯劑。這一點(diǎn)在臨床上要特別注意，因?yàn)橐鸹蚣又匮鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是加劇心衰和引起緩慢性心律失常等。因此在臨床中，醫(yī)生應(yīng)評(píng)估患者的個(gè)體情況，針對(duì)個(gè)體情況來(lái)判斷是否使用β-受體阻滯劑。51復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，新指南推薦，在心臟驟停后的救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于90mmHg，平均動(dòng)脈壓低于65mmHg）。因?yàn)槭湛s壓低于90mmHg時(shí)患者的死亡率增加，收縮壓大于100mmHg時(shí)患者恢復(fù)自助循環(huán)和存活率更高。52識(shí)別可逆病因——5H&5T最后特別強(qiáng)調(diào)識(shí)別可逆病因——5H&5T，雖然在新指南中這一點(diǎn)未做更新，但在臨床救治中非常重要，因?yàn)槿绻荒茏R(shí)別可逆病因，患者的結(jié)局很可能也是死亡。當(dāng)患者成功搶救后，應(yīng)注意是否存在5H&5T，并及時(shí)進(jìn)行糾正，則患者的預(yù)后會(huì)得到極大地提高。532015心肺復(fù)蘇指南更新

542015心肺復(fù)蘇指南更新1、首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過(guò)6厘米。

2、按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。

3、為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。

4、無(wú)論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。

5、關(guān)于先除顫，還是先胸外按壓的問(wèn)題，新指南建議，當(dāng)可