護(hù)理查房模板

一例重度子癇前期、妊娠期糖尿病、胎盤早剝？死胎、疤痕子宮的護(hù)理查房2021/5/71病例介紹一般資料：徐成美，女，37歲，高中文化，入院日期2013.06.17.17:22，入院診斷：1.孕4產(chǎn)1孕34+周死胎2.重度子癇前期3.胎盤早剝。4.妊娠期糖尿病住院號：771553簡要病史及發(fā)病經(jīng)過：停經(jīng)34+周，發(fā)現(xiàn)血糖升高3月余，血壓升高2月，加重1天，胎心消失半小時入院。孕婦末次月經(jīng)2012年10月17日，約5天凈，量同以往。停經(jīng)30+天自測尿TT陽性，無明顯早孕反應(yīng)。停經(jīng)4月始感胎動，持續(xù)至今，未能定期產(chǎn)前檢查。3月前產(chǎn)前檢查時糖耐量試驗提示餐后1小時血糖10.45mmol/L，，予飲食控制定期復(fù)查血糖。2月前產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高145/84mmHg，無明顯頭暈頭痛，無胸悶氣急，無眼花是物模糊等不適，一天前至吳山院區(qū)測血壓為190/123，無不適，遂轉(zhuǎn)至本院。急癥測血壓為202/124mmhg,自訴感胎動減少，無明顯頭暈頭痛，無胸悶氣急，無眼花、視物模糊、無皮膚瘙癢等不適。眼底A/V=2：3—1:2，尿蛋白（+），半小時前B超檢查：胎盤增厚，最厚處約6.8cm，胎心胎動消失。急診擬“孕4產(chǎn)1孕34+周，重度子癇前期，胎盤早剝？妊娠期糖尿病，疤痕子宮，死胎”收治入院。2001年剖腹產(chǎn)下一女。2021/5/72病例介紹體格檢查：入院時測T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP:160/88mmHg,神志清，精神好，全身皮膚無黃染，未見皮疹，雙下肢浮腫（++），先露頭，胎位LOA，浮，無宮縮，肛查未查，胎膜未破，輔助檢查：2013.6.17，16:00B超示胎心100次/分。17:00我院B超示：雙頂徑8.4cm，股骨長6.2cm，胎位LOA，胎盤前壁GrΙ+級，胎盤增厚，最厚處約6.8cm.羊水指數(shù)8，胎心搏動及胎動未見。Ι2021/5/73病例介紹住院過程：2013.6.17因重度子癇前期，妊娠期糖尿病，疤痕子宮，胎盤早剝？死胎收治入院。入院時無宮縮，無胎心，無皮膚瘙癢，無口干多飲多食多尿，無頭暈頭痛、胸悶氣急等自覺不適6月17日18:00，急診行剖腹產(chǎn)術(shù)，術(shù)中可見子宮表面呈散在性，面積大小不一，深淺不均的紫褐色，子宮下段更加明顯。于18：47娩出一男性死嬰，胎盤約有1/2面積可見血塊壓跡，共出血1000ml術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房治療，予羅氏芬針抗炎，硫酸鎂解痙，丙睪針回奶，阿托莫蘭護(hù)肝，輸紅細(xì)胞、血漿及補(bǔ)液治療，病情穩(wěn)定于6月18日轉(zhuǎn)入我科。遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，流質(zhì)飲食，心電監(jiān)護(hù)長期，尿管長期開放，測血糖一天4次。羅氏芬繼續(xù)抗炎治療。生命體征平穩(wěn)，宮底臍平，質(zhì)硬，血性惡露量少，尿管暢，色清。術(shù)后2天查血常規(guī)示白細(xì)胞18.6*10^9，血紅蛋白60克/升，血小板96*10^9/升，d-二聚體1650，24小時尿蛋白為4248mg,總蛋白43.8克每升，白蛋白22.6克每升，鉀3.98，葡萄糖7.89，繼續(xù)以羅氏芬抗炎，輸紅細(xì)胞懸液2u糾正貧血并靜滴白蛋白。6月19日尿管拔除后，小便自解暢，宮底臍平，質(zhì)硬，血性惡露量少，無明顯頭暈眼花等自覺不適，6月20日復(fù)查總蛋白50.8，白蛋白26.2，葡萄糖6.51，24小時尿蛋白3424mg.醫(yī)囑予21日出院，帶回鮮益母草膠囊，生血寧片口服。2021/5/74病例介紹心理方面：孕婦表情緊張，眉頭緊皺，自訴知道嬰兒沒心跳了非常害怕，并非常自責(zé)。感覺對不起全家。希望盡快剖腹產(chǎn)并全力搶救嬰兒。社會支持方面：由丈夫，公婆，兄弟姐妹等10余人陪伴入院，住院期間由丈夫照顧，住院費用已準(zhǔn)備好。2021/5/75胎盤早剝知識介紹胎盤早剝的定義

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。2021/5/76胎盤早剝的癥狀

由于胎盤早剝后出血情況的不同，患者的局部與全身表現(xiàn)亦有輕重差異。

1、輕型：主要癥狀為陰道流血，出血量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或無明顯腹痛，患者的貧血不顯著。以外出血為主，一般胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。

2、重型：主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛或/及腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時可惡心、嘔吐，以致出冷汗、面色蒼白，脈弱、血壓下降等休克狀態(tài)。可無陰道出血或只有少量的陰道出血，貧血程度與外出血量不相符。以隱性出血為主，胎盤剝離面超過1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。2021/5/77胎盤早剝的分類

根據(jù)病理變化、胎盤剝離的面積及胎盤剝離后是否有陰道流血，胎盤早剝可分為顯性、隱性及混合性早剝。

1、顯性剝離

如果胎盤剝離面小，出血量少，出血很快停止，多無明顯的臨床表現(xiàn)。如果胎盤剝離面擴(kuò)大，血液沖開胎盤邊緣，沿著胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，稱顯性剝離或外出血。

2、混合性出血

當(dāng)內(nèi)出血量過多時，血液最終沖開胎盤邊緣及胎膜而外流，稱混合性出血。有時出血穿破羊膜溢入羊水中，形成血性羊水。

3、隱性剝離

如果胎盤仍附者于子宮壁上，或胎先露固定于骨盆入口，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，稱隱性剝離或內(nèi)出血。2021/5/78胎盤早剝的危害

胎盤早剝是指子宮內(nèi)的胎兒還沒有出生，胎盤則過早從子宮壁上剝離的現(xiàn)象。胎盤早剝面積不斷加大極易引發(fā)難以止住的大出血情況而危及產(chǎn)婦生命。此外，胎盤早剝還會阻斷胎兒的氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)，增加胎兒出現(xiàn)發(fā)育問題（如果胎盤剝離的面積很小，并且一直沒有被發(fā)現(xiàn)的話）、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)的風(fēng)險。2021/5/79胎盤早剝的預(yù)防方法1、預(yù)防妊娠高血壓綜合癥

妊娠中晚期容易發(fā)生妊娠高血壓綜合癥。孕婦一旦出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿癥狀，應(yīng)積極去醫(yī)院及早治療。

2、妊娠晚期突然腹痛要當(dāng)心

在妊娠過程中特別是妊娠晚期，出現(xiàn)突發(fā)性腹痛和陰道流血應(yīng)馬上去醫(yī)院。一旦確定胎盤早剝應(yīng)迅速終止妊娠，爭取在胎盤早剝6小時內(nèi)結(jié)束分娩。

3、孕期注意安全特別是孕晚期

孕期行走要小心，特別是上下階梯時。不要去擁擠場合，避免坐公交車，也不要開車，以免摔倒或使腹部受到撞擊和擠壓。

4、按時做產(chǎn)前檢查

產(chǎn)前檢查可及早發(fā)現(xiàn)異常。如果出現(xiàn)胎盤早剝，通過超聲波檢查和分娩監(jiān)視裝置就可早期發(fā)現(xiàn)，盡快采取相應(yīng)對策。2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:45PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711胎盤早剝的處理1、一旦確診為胎盤早剝或高度懷疑胎盤早剝的發(fā)生時，立即吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)，取左側(cè)臥位，休克患者取休克臥位，迅速建立兩條靜脈通道，選用留置針，及時送檢血常規(guī)和DIC全套，做好交叉配血，以維持有效循環(huán)血量，糾正休克。

2、觀察病情的動態(tài)變化：嚴(yán)密監(jiān)測神志、面色、心率、血壓、氧飽和度等生命體征的變化；注意觀察腹痛的性質(zhì)、子宮底高度、子宮張力變化；床邊胎心音監(jiān)測，注意胎動變化，判斷宮內(nèi)出血的情況及母嬰狀況，正確記錄出入量，注意陰道流血量、性質(zhì)。及時觀察發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。一切檢查及護(hù)理操作均應(yīng)輕柔，避免突然變換體位，盡量減少增加腹壓的動作，協(xié)助醫(yī)師做好產(chǎn)科處理，一旦確診，應(yīng)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備，迅速終止妊娠。2021/5/712胎盤早剝的處理3、及時終止妊娠

一旦確診重型胎盤早剝，必須及時終止妊娠。

(1)陰道分娩：以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，用胎兒電子監(jiān)測儀監(jiān)護(hù)胎心音變化。

(2)剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早剝出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝；產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)立即給予宮縮劑并按摩子宮，宮縮良好可控制出血，若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，在取出胎兒后，子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳，。若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。2021/5/713護(hù)理問題及護(hù)理措施入院時：一、有大出血的危險：與胎盤早剝？有關(guān)護(hù)理措施：

1、絕對臥床休息，低流量吸氧，保暖；2、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測神志、面色、心率、血壓、氧飽和度等生命體征的變化；3、迅速建立兩條以上靜脈通道，選用留置針，保證液體的輸入，4、及時送檢血常規(guī)和DIC全套等血液標(biāo)本，做好交叉配血，備血；5、注意觀察腹痛的性質(zhì)、子宮底高度、子宮張力等變化。2021/5/714護(hù)理問題及護(hù)理措施二、有子癇的危險：與血壓過高有關(guān)護(hù)理措施：

1.每30-60分鐘巡視病房，及時觀察病情，包括：血壓、脈搏、病人的自覺癥狀、尿量等。

2.將患者安排于安靜的光線較暗的病室，盡量集中進(jìn)行醫(yī)護(hù)活動，避免因外部刺激誘發(fā)抽搐。保證患者有足夠的休息睡眠時間。

3.防止子癇的發(fā)生，準(zhǔn)備下列物品：呼叫器，置于患者隨手可及之處；放好床欄，防止患者墜床、受傷，必要時氧氣吸入，床頭備好搶救物品，如：開口器、壓舌板等。

4.按醫(yī)囑合理使用藥物，并注意觀察藥效。

2021/5/715護(hù)理問題及護(hù)理措施三、營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量：與血糖代謝異常有關(guān)護(hù)理措施：1、根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行飲食計劃，指導(dǎo)孕婦正確控制血糖，提高自我監(jiān)護(hù)和自我護(hù)理能力，并使其了解有關(guān)糖尿病的基本知識。2、注意觀察孕婦的進(jìn)食情況及進(jìn)食量，鼓勵病人少量，多餐，易消化的食物,觀察有無惡心嘔吐等癥狀4、及時留取檢驗標(biāo)本，監(jiān)測血糖、尿糖、甘油三酯等指標(biāo)

5、遵醫(yī)囑合理使用藥物2021/5/716護(hù)理問題及護(hù)理措施四、預(yù)感性悲哀：與胎死宮內(nèi)有關(guān)護(hù)理措施：

1.傾聽患者訴說，并給予耐心解釋勸慰。

2.每日抽一定時間與患者交談，了解其情緒變化。

3.要求家屬多關(guān)心，多陪伴。

4.強(qiáng)調(diào)過分擔(dān)心緊張對身體，尤其是血壓的影響。2021/5/717護(hù)理問題及護(hù)理措施

ICU回病房五、有感染的危險：與手術(shù)、糖尿病等合并癥有關(guān)護(hù)理措施：1、觀察宮縮情況、惡露的顏色、量及性狀，創(chuàng)口有無紅腫、子宮有無壓痛。2、保持會陰清潔，會陰護(hù)理1-2/日。3、觀察體溫的變化，注意熱型及伴隨癥狀4、指導(dǎo)多飲水，每日至少大于2000ml5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素6、密切監(jiān)測血象，血糖及其他感染的指標(biāo)2021/5/718護(hù)理問題及護(hù)理措施六、自理缺陷:與術(shù)后需臥床、輸液有關(guān)護(hù)理措施：1、幫助產(chǎn)婦取舒適臥位，指導(dǎo)并協(xié)助家屬幫助產(chǎn)婦床上翻身活動、洗漱、更衣、進(jìn)食等。2、每30~60分鐘巡視病房，生活上給予及時的幫助。3、教會產(chǎn)婦正確使用電鈴，并將電鈴放于產(chǎn)婦伸手可及之處。4、產(chǎn)婦怕熱多汗,應(yīng)協(xié)助其更換衣褲,注意保暖,保持會陰部清潔。七、有奶脹的危險：與死胎有關(guān)護(hù)理措施：

1、遵醫(yī)囑予肌注丙睪針回奶。

2、飲食宜清淡，避免進(jìn)魚湯、雞湯等催奶食物。

3、每日評估乳房情況，防止奶脹的發(fā)生。

4、必要時遵醫(yī)囑外敷芒硝等處理。2021/5/719護(hù)理問題及護(hù)理措施八、活動無耐力：與貧血有關(guān)護(hù)理措施：1.臥床休息為主，體力允許在家屬協(xié)助下適當(dāng)床邊活動；保證安全，外出檢查由勤務(wù)中心護(hù)送；2.保證患者有足夠的休息睡眠時間，以保存體力；3.做好飲食宣教，指導(dǎo)進(jìn)食補(bǔ)血食品；4.按醫(yī)囑合理使用藥物，并注意觀察藥效。

2021/5/720護(hù)理問題及護(hù)理措施九、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與白蛋白過低有關(guān)護(hù)理措施：1