CBL胸腔穿刺教學(xué)設(shè)計(jì)

陜西中醫(yī)藥大學(xué)《胸腔積液》CBL見(jiàn)習(xí)課程教學(xué)設(shè)計(jì)課程名稱：胸腔穿刺術(shù)任課教師：XXX職稱：XXXX所在系部：第二臨床醫(yī)學(xué)院

教研室：內(nèi)科教研室授課對(duì)象：1301班授學(xué)時(shí)間：年月日課程類型：臨床見(jiàn)習(xí)課程授課章節(jié)：胸腔積液病案及胸腔穿刺術(shù)基本教材：人衛(wèi)版第7版《內(nèi)科學(xué)》第X章第X節(jié)X頁(yè)-X頁(yè)自學(xué)資源：1、患者女，41歲，因“咳嗽，左側(cè)胸痛一月，胸悶、憋氣三天”就診?；颊咭辉虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳，偶咳少量白色粘痰，無(wú)咯血。經(jīng)常感左側(cè)胸部疼痛，深呼吸時(shí)加重。在本地醫(yī)院口服多個(gè)止咳及消炎藥品（具體不祥），效果不佳。近一月不規(guī)則發(fā)熱，體溫在37.5-38℃度之間，自服感冒藥品，自覺(jué)癥狀減輕。夜間醒來(lái)時(shí)常發(fā)現(xiàn)身上出汗。近3天胸痛減輕，但出現(xiàn)胸悶，憋氣，右側(cè)臥位時(shí)憋氣加重，同時(shí)感乏力，在本地門診靜脈點(diǎn)滴“青霉素”三天，癥狀無(wú)緩和，遂來(lái)我院門診，胸片示“左側(cè)胸腔積液”。患者自發(fā)病以來(lái)，精神飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往身體健康，無(wú)慢性疾病及傳染病。無(wú)家族遺傳病及傳染病可載。體格檢查T:37.8℃P:80次/分R:20次/分BP:102/65mmHg。成年女性，普通狀況可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o(wú)紫紺。氣管右移。無(wú)頸靜脈怒張。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，左肺第四肋下列叩濁音，右肺叩清音。左下肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下無(wú)觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛，。脊柱、四肢無(wú)畸形。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查胸片示左側(cè)胸腔積液。問(wèn)題：患者的診療?下步治療方案？2、《內(nèi)科學(xué)》教材中與胸腔積液有關(guān)的疾病3、在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PUB-med檢索有關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行梳理。教學(xué)目的：（一）知識(shí)目的：1.掌握胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、基本環(huán)節(jié)、操作注意事項(xiàng)和禁忌癥2.熟悉胸腔積液的診療和治療方案3.理解胸腔積液最新的臨床研究和進(jìn)展（二）能力目的：規(guī)定學(xué)生通過(guò)本章節(jié)的學(xué)習(xí)，初步含有操作胸腔穿刺術(shù)的能力和一定的臨床思維。（三）情感目的培養(yǎng)學(xué)生對(duì)病人的尊重、有同情心，能與患者建立良好的醫(yī)患溝通，獲得患者的信任感，技能操作過(guò)程注意保護(hù)患者隱私，構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文關(guān)心。學(xué)生特點(diǎn)分析：臨床專業(yè)大四學(xué)生處在理論課程與臨床實(shí)習(xí)的過(guò)渡階段，在此階段，學(xué)生對(duì)臨床工作含有強(qiáng)烈的好奇心和求知欲望，我們重要讓學(xué)生逐步理解臨床工作的具體內(nèi)容和某些重要的臨床技能操作，如何將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。教學(xué)重點(diǎn)：1.胸腔積液的臨床體現(xiàn)、診療和治療2.胸腔穿刺術(shù)的操作教學(xué)難點(diǎn)：1.胸腔穿刺時(shí)的無(wú)菌準(zhǔn)備2.胸腔穿刺的進(jìn)針過(guò)程解決辦法和解決方法：1.帶教老師在模擬人上進(jìn)行操作演習(xí)，重點(diǎn)重復(fù)解說(shuō)和演習(xí)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：胸腔積液的案例分析和有關(guān)理論知識(shí)的解說(shuō)，胸腔穿刺術(shù)的操作教學(xué)媒體、教學(xué)儀器及模型的選擇和使用辦法：PPT教學(xué)、胸腔穿刺模擬人、胸腔穿刺包進(jìn)行技能操作和練習(xí)教學(xué)反思與評(píng)價(jià)：CBL教學(xué)病例，是整個(gè)教學(xué)過(guò)程中的核心環(huán)節(jié)。構(gòu)建病例庫(kù)，以真實(shí)性為第一要素，不能按照課本的“典型教條”而進(jìn)行修改，要實(shí)事求是。另外，病例庫(kù)還要某些有多樣化及階梯化的特性，除典型病例為，對(duì)某些邊沿、交叉，疑難病例也要有所涉及。最后還能夠通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的手段，實(shí)習(xí)病例的共享和聯(lián)網(wǎng)，不停豐富和完善病例庫(kù)，與最新的進(jìn)展保持一致，同時(shí)還要保存好多個(gè)輔助檢查的原始性和真實(shí)性，針對(duì)不同年級(jí)，不同背景，不同窗歷的學(xué)生使用不同的病例進(jìn)行CBL教學(xué)。教學(xué)改革：1.CBL教學(xué)更重視學(xué)生的臨床應(yīng)用能力，臨床思維及臨床應(yīng)用能力應(yīng)當(dāng)作為考核的重點(diǎn)，但現(xiàn)在尚缺少完善的臨床應(yīng)用能力考核模式，能夠?qū)⒐P試?yán)碚摮煽?jī)、小組討論測(cè)試、臨床見(jiàn)習(xí)能力等多方面因素綜合起來(lái)，按一定權(quán)重(側(cè)重平時(shí)體現(xiàn))進(jìn)行全方面考核。更科學(xué)、更完善的CBL教學(xué)考核模式需要進(jìn)一步探索和嘗試。2.CBL教學(xué)模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，除了能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維水平還能提高臨床應(yīng)用能力，使學(xué)生能更加好、更快地適應(yīng)臨床工作。CBL教學(xué)模式更能培養(yǎng)出適合我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展需要的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，是值得推廣應(yīng)用的教學(xué)辦法。陜西中醫(yī)藥大學(xué)《胸腔穿刺術(shù)》CBL課程教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)間分派教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和環(huán)節(jié)板書提綱、課堂提問(wèn)、舉例要點(diǎn)教學(xué)辦法與手段

15min20min5min5min

5min

15min5min5min2h討論病案的診療和進(jìn)一步的治療方案每組派一名學(xué)生回答下列問(wèn)題：診療治療方案胸膜腔穿刺術(shù)重要作用及適應(yīng)癥①抽取胸腔積液檢測(cè)，查找病因;②減輕肺組織的壓迫，緩和病人呼吸困難等癥狀;③抽吸胸膜腔的膿液，進(jìn)行胸腔沖洗，治療膿胸;④治療手段：可胸腔注入抗生素或者抗癌藥品禁忌證1.體質(zhì)衰弱、病情危重難以耐受穿刺術(shù)者。2.對(duì)麻醉藥過(guò)敏。3.凝血功效障礙,嚴(yán)重出血傾向,患者在未糾正前不適宜穿刺。4.有精神疾病或不合作者。5.疑為胸腔包蟲病患者，穿刺可引發(fā)感染擴(kuò)散，不適宜穿刺。6.穿刺部位或附近有感染。術(shù)前準(zhǔn)備1.理解、熟悉病人病情。2.與病人家眷談話，交代檢查目的、大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。3.器械準(zhǔn)備:胸腔穿刺包、無(wú)菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉藥、無(wú)菌棉球、手套、洞巾、注射器、紗布及膠布。演示胸腔穿刺的環(huán)節(jié)：1.穿刺前先測(cè)量血壓、脈搏（模擬人取坐位面對(duì)椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。）2.穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，普通常取腋后線第7-8肋間，選腋中線第6-7肋間或由超聲定位擬定。1.常規(guī)消毒皮膚范疇，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直徑約15厘米。2.戴口罩帽子3.戴無(wú)菌手套(1)打開(kāi)手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。打開(kāi)無(wú)菌胸腔穿刺包，檢查穿刺針與否暢通，針尾橡皮管有無(wú)漏氣，將針尾橡皮管用止血鉗夾住。5.覆蓋消毒洞巾。抽取0.5%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下一肋骨上緣模擬自皮膚至胸膜壁層逐級(jí)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。1.考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針在局麻處肋骨上緣緩慢進(jìn)針，當(dāng)阻力感消失時(shí)，表達(dá)已達(dá)成胸膜腔。2.接上注射器，放松夾橡皮管的血管鉗，輕輕回抽直到胸水被吸引出來(lái)。若未見(jiàn)胸腔積液，可再調(diào)節(jié)進(jìn)針?lè)较蚣吧顪\，再行試抽。注射器抽滿胸水后用血管鉗夾住橡皮管后取下注射器，將液體先注入培養(yǎng)管、標(biāo)本檢查試管，然后注入容器并計(jì)量。一次抽液量應(yīng)少于1000mi。抽液結(jié)束時(shí)，按壓穿刺口、消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。術(shù)后再次測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察，術(shù)中有無(wú)胸膜反映，有無(wú)出血，氣胸等癥狀體現(xiàn)。術(shù)后解決1.術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，測(cè)血壓并觀察有無(wú)病情變化。2.根據(jù)臨床需要填寫檢查單，分送標(biāo)本。3.清潔器械及操作場(chǎng)合。4.做好穿刺統(tǒng)計(jì)。操作注意事項(xiàng)1.操作前向患者闡明穿刺目的同時(shí)簽好知情同意書；消除患者緊張情緒。2.操作中應(yīng)親密觀察患者的反映。3.一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快。4.嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要始終保持胸膜負(fù)壓，避免空氣進(jìn)入胸腔。5.應(yīng)避免在第9肋間下列穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。6.操作前、后測(cè)量患者生命體征，操作后囑患者臥位休息30分鐘。7.惡性胸腔積液的解決。并發(fā)癥和解決原則1.并發(fā)氣胸的解決2.并發(fā)出血，血胸的解決3.并發(fā)膈肌損傷，肝臟等腹腔臟器損傷的解決4.并發(fā)胸膜反映的解決5.并發(fā)胸腔內(nèi)感染的解決6.并發(fā)復(fù)張性肺水腫的解決在老師的指導(dǎo)下，每個(gè)學(xué)