急診醫(yī)學特點與急診診治體會

急診醫(yī)學特點與急診工作方法2021/4/261急診醫(yī)學特點急診醫(yī)學是一門新興邊緣臨床醫(yī)學學科與臨床各科有密切關系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉歸

不已系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍急診醫(yī)學科醫(yī)生應具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能2021/4/262WHATIS

AMEDICALSPECIALITY?Medicalprofessionwhichpracticeswithinthescopeofaparticularfieldofmedicine,ittraditionallyutilizesauniquecoreofknowledge,specificdiagnosticandevaluativemethods,managemodalitiesanddecision-makingprocess.

AmericanMedicalAssociation2021/4/263一門醫(yī)學專業(yè)確定的醫(yī)學領域和病源有明確專業(yè)范圍和獨特專業(yè)知識基礎有自身特點的臨床思維有自身特點的診療措施有自身特點的管理結構模式2021/4/264獨特的臨床思維方式傳統(tǒng)?？朴胁〖痹\科什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方2021/4/265學科定位流動的通道，KEEPMOVING醫(yī)院的大分診臺復蘇并維持生命體征保護重要臟器功能控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件2021/4/266學科定位改善微循環(huán)，穩(wěn)定內環(huán)境，保護臟器功能重視營養(yǎng)支持院內感染的防治呼吸機操作科學化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念2021/4/267EmergencyPhysicianEmergencyMedicineResidencyProgram具有相當的臨床診治能力、洞察能力、調解能力，良好的心理素質和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長2021/4/268急診醫(yī)學特點急診臨床工作是時間依賴性的，強調第一時間的診斷正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短的時間內綜合利用各種臨床信息得出結論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內各科室間、與家屬之間等的協(xié)調合作能力的培養(yǎng)均是必須的2021/4/269急診工作內容識別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經過訓練才能達到2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:44PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質性的／功能性的2021/4/2612昏迷或意識障礙昏迷：病情危重意識變化（輕微意識障礙，躁動不安，譫望，精神癥狀）：病情危重發(fā)生精神癥狀的原發(fā)?。阂刃阅X病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴重感染，藥物出血傾向＋意識障礙：顱內出血，TTP，流腦2021/4/2613昏迷或意識障礙腦血管病老年人居多應排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染非腦血管病一般有先驅癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識障礙，但呈波動性年輕人，昏迷＋發(fā)熱，多為感染安眠藥過量，可有四肢不自主運動，打哈欠2021/4/2614呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大首先除外機械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。滿罐胸水的搬動最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭2021/4/2615呼吸困難肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血氣

2021/4/2616呼吸困難尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等貧血＋呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死休克早期腹痛＋呼吸困難應考慮壞死性胰腺炎，嚴重腹腔感染2021/4/2617休克血壓下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常見病因外，低血容量可見于：老衰進食差，家人照顧不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾?。ㄎ复┛?，腸梗阻，壞死性胰腺炎）；AMI，尤其累計右心者2021/4/2618休克休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏，產后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠浽葱孕菘?021/4/2619腹脹腸道積氣：腸麻痹（腸休克，MODS），治療困難。早期重視腸鳴音減弱，尤其老年人腹腔積液：急診多見于壞死性胰腺炎，宮外孕，繼發(fā)或原發(fā)性腹膜炎，多發(fā)性漿膜炎2021/4/2620血液病危象Hb<3G，急性左心衰WBC<1000，敗血癥BPC<10萬+皮膚粘膜嚴重出血傾向：大片淤斑，針周淤斑，提示DIC急性早幼粒，極易發(fā)生顱內出血2021/4/2621危重病情判斷上消大出血嘔大量鮮血或混有血塊大咯血嚴防窒息，頭低位，保證氣道通暢；必要時氣管插管，此前盡量將血塊吸干凈，插管后可用纖支鏡吸血塊抽搐如不能控制可致死。常見于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內感染等紫紺表示嚴重缺氧2021/4/2622危重病情判斷腦干征兆眩暈者多為椎基底動脈供血不足，但少數為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動眼神經麻痹體征。曾遇眩暈－昏迷－呼吸驟停的病例蒼白為交感神經亢進，血管收縮或貧血，應考慮宮外孕及其他重病大汗也為交感神經亢進，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均為重癥2021/4/2623危重病情判斷焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務必重視呻吟不息為病人對疾病的反應，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS。ARDS，心衰，腎衰，DIC…2021/4/2624急診工作內容診斷對于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗檢查等非立即搶救者，通過病史、體檢、輔助檢查，進行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評價，做出預后判斷，交代病情2021/4/2625急診工作內容治療處置此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉院穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義StabilizationRoom－搶救室

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急診工作特殊內容晚期肝腎疾病尿毒癥，肝硬化等晚期癌癥高齡患者80歲以上者，一律按危重病人對待糖尿病人作為伴隨疾病高度重視DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人對待無錢收入院／無錢支付基本診治患者2021/4/2627急診工作方法掌握生命體征始終放在首位先救命，后辨病2021/4/2628急診工作方法確保病人ABC

A＝airway,B=breath,C=circulation確保呼吸道通暢，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC

如：用１－２分鐘聽心律／心率，叩心界大小，數呼吸次數。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R>２５，為呼吸急促；R>３５，ARDS診斷條件之一2021/4/2629急診工作方法診斷思路應從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI2021/4/2630急診工作方法診斷思路應從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘2021/4/2631急診工作方法反復查看：病史反復問，病情、體征反復查實事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導縱橫周全：“縱”指某個疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX病＋DM2021/4/2632急診工作方法善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經常向家屬交代病情，隨時洞察家屬反應，隨時溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時”二字，爭取主動權及時記錄：片段記錄很有價值，搶救記錄非常重要胸襟豁達2021/4/2633急診醫(yī)療責任事故與糾紛有錯與沒錯強勢與弱勢有形的錯與無形的錯先決定再談話與先談話再決定談話主題：醫(yī)學的有限性與風險共擔摒棄生命與可能糾紛間的猶豫明哲保身＝作繭自縛與珍視生命糾紛分類：技術/經驗制約；責任心；服務意識與服務態(tài)度責任感與自豪感IamaDOCTOR！2021/4/2634謝謝各位！2021/4/2635癥狀學經典有關胸痛胸骨后痛：心絞痛，AMI，縱隔與食道病變心前區(qū)痛：心包炎，心絞痛，AMI一側胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自發(fā)性氣胸2021/4/2636癥狀學經典有關胸痛放射到左肩左臂者：心絞痛，AMI放射到病側同側胸部者：膈下膿腫、肝膿腫2021/4/2637癥狀學經典有關胸痛突然發(fā)作的劇烈胸痛：AMI，主動脈夾層破裂，急性肺栓塞，自發(fā)性氣胸，自發(fā)性食管破裂胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主動脈夾層破裂，急性心包填塞2021/4/2638癥狀學經典有關腹痛

伴有休克：腹腔內空腔臟器穿孔（如胃穿孔，腸穿孔）；實質器官破裂（如肝、脾破裂，宮外孕破裂）；嚴重感染（如急性胰腺炎，急性膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎）；急性腹內器官絞窄（急性絞窄性腸梗阻，腸系膜動脈血栓形成，卵巢囊腫蒂扭轉）；腹外臟器的病變（如右下葉大葉肺炎，AMI等）2021/4/2639癥狀學經典有關腹痛發(fā)病急驟：胃腸穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宮外孕破裂，AMI，膽道蛔蟲，腎結石，腸系膜血管栓塞右心室衰竭－肝郁血，有時痛可很重，似急性膽囊炎2021/4/2640癥狀學經典有關呼吸困難吸氣性呼吸困難，上呼吸道狹窄或梗阻呼氣性呼吸困難，慢支，肺氣腫，哮喘混合性呼吸困難，大葉性肺炎，氣胸深而大的呼吸，代謝性酸中毒快而淺的呼吸，癔病，小葉性肺炎夜間陣發(fā)性呼吸困難，典型左心衰2021/4/2641癥狀學經典有關呼吸困難端坐呼吸，左心衰竭，自發(fā)性氣胸，支氣管哮喘伴有胸痛，大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，AMI，肺栓塞伴有哮鳴音，支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，急性左心衰竭早期伴有限局性哮鳴音，腫瘤壓迫支氣管可能2021/4/2642有關心肺復蘇原有心臟病，宜CPR－心電監(jiān)護－除顫，再行氣管插管，開放靜脈原為肺部疾病，宜CPR－氣管插管－心電監(jiān)護－開放靜脈呼吸停止，仍有心跳，宜先有效捏皮球、口對面罩人工呼吸，同時準備氣管插管2021/4/2643有關心肺復蘇腎上腺素，碳酸氫鈉應在有效胸外按壓，有效供氧，除顫后給藥。劑量有爭議切忌只做胸外按壓，不有效供氧應選肘靜脈，勿選手足背靜脈2021/4/2644有關心肺復蘇心肺復蘇指南１９９２／２０００主要區(qū)別勿需過度檢查脈搏無論單／雙人，按壓／人工呼吸＝１５：２處理意識喪失的成人窒息者，即可開始標準CPR，勿需腹式沖擊／仔細清除口中異物按壓頻率由８０－１００提高到１００2021/4/26459、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:35:44PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23