高血壓臨床治療疑難問題解析

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！高血壓臨床治療疑難問題解析22021/4/263心血管事件鏈危險因素高血壓血脂異常糖尿病動脈粥樣硬化左室肥厚冠心病心肌缺血冠脈血栓形成心肌梗死心律失常心肌減少心衰心臟擴大與重構終末心臟病死亡DzauV.AmHeartJ1991;121:1244-632021/4/26單純收縮壓升高(%)0?10?20?30?40?500?10?20?30?40?50(%)腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率收縮壓和舒張壓均升高腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率降壓治療的臨床獲益ESH-ESCHypertensionGuidelines.JHypertens.2003.<0.01<0.01<0.001NS<0.001<0.0010.020.01NS<0.001SBP降低10-12mmHg，或DBP降低4-6mmHg，維持4年42021/4/265臨床治療疑難問題難治性高血壓的管理清晨高血壓的管理老年性波動性高血壓管理2021/4/26難治性高血壓（RH）定義定義：１）使用≥3種不同機制的抗高血壓藥，其中包括利尿藥，足夠劑量，使用大于1個月，血壓仍未達標２）或4種及4種以上藥物血壓控制達標爭議：1）“足夠劑量”（不確定性），“可耐受劑量”（個體差異大）2）無法嚴謹進行RH臨床診斷及開展相關臨床研究1)AHAScientificStatement，Hypertension.2008;51:1403-1419.2)Hypertens,2007,25(6),11563)中國專家共識.中華高血壓雜志.2013，21（4）321－32662021/4/26RH的診斷治療流程（2008AHA)確認難治性改善生活方式排除假性繼發(fā)因素

（減重，限鹽，限酒）（OSAHS，CKD,DM,AS）（原醛，RVH，焦慮與驚恐）調(diào)整方案減少或停用影響血壓的藥物1）藥物治療方案2）病因治療Hypertens.2008;51:1403-1419（依從性差，不合理用藥，白大衣效應）高血壓專家72021/4/26降壓藥物常規(guī)降壓藥：鈣拮抗劑（CCB)利尿藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)Β受體阻滯劑難治性高血壓治療藥物α受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、硝酸酯類82021/4/26RH的藥物應用高腎素、高交感（表型：心率、高PRA）藥物：ACEIARBBB容量負荷增加的（鹽攝入多、老年、北方人、低PRA，尿鈉）藥物：CCB、DD（eGFR小于30ml/min：袢利尿劑）難治性高血壓診斷治療中國專家共識.中華高血壓雜志.2013，21（4）321－32692021/4/26RH降壓藥物治療選擇流程難治性高血壓診斷治療中國專家共識.中華高血壓雜志.2013，21（4）321－326不要弱化其它藥物聯(lián)合第一步第二步102021/4/26

RH藥物治療選擇（續(xù)）難治性高血壓診斷治療中國專家共識.中華高血壓雜志.2013，21（4）321－326醛固酮受體阻滯劑α、β受體阻滯劑RASI+CCB+DD（均足量）弱化抑交感的重要性第三步第四步？？112021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:1916:40:1916:402/3/20234:40:19PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:1916:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:1916:40:1916:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:1916:40:19February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:19下午16:40:192月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:1916:40:1903February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:40:19下午4:40下午16:40:192月-232013ESH/ESC:增量與聯(lián)合，雙重選擇EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151132021/4/26RH治療流程A+C+DA+C+D加量+α和/或β受體阻滯劑+鹽皮質(zhì)激素受體拮劑血壓不達標硝酸酯類藥物？物理學方法142021/4/2615GradmanAH,etal.Hypertension.2013;61(2):309-318.所有患者(每組1762個患者)發(fā)病率(聯(lián)合治療VS添加療法)IRR(95％Cl)Ρ-值急性心肌梗死0.45VS0.990.19(0.10-0.34)＜0.001中風/TIA2.57VS2.840.79(0.59-1.06)0.1172心衰住院0.55VS0.780.54(0.31-0.95)0.0311全部3.34VS4.100.62(0.48-0.80)0.0002全部(包括死亡)3.58VS4.280.66(0.52-0.84)0.0008除糖尿病或CKD的患者(每組803個患者)急性心肌梗死0.24VS0.680.12(0.04-0.37)0.0002中風/TIA1.89VS2.580.55(0.33-0.91)0.0200心衰住院0.34VS0.630.41(0.15-1.14)0.0875全部2.39VS3.550.44(0.28-0.68)0.0002全部(包括死亡)2.49VS3.680.45(0.29-0.69)0.0002IRR=發(fā)生率比值；Cl=置信區(qū)間；TIA=短暫腦缺血發(fā)作;CKD=慢性腎病﹡每年每100人中的患者數(shù)使用配對回歸分析方法計算各組的統(tǒng)計學差異和置信區(qū)間聯(lián)合治療更優(yōu)添加治療更優(yōu)一項匹配隊列研究(聯(lián)合治療VS添加療法)00.250.50.751.001.25起始聯(lián)合治療，心腦血管獲益更多2021/4/261.41.21.00.80.60.40.20ThiazideBetablockerACEInhibitorCalciumchannelblockerAllClasses1.04(0.88-1.20)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)1.01(0.90-1.12)Addingadrugfromanotherclass(onaveragestandarddoses)Doublingdoseofsamedrug(fromstandarddosetotwicestandard)IncrementalsystolicbloodpressurereductionRatioofobservedtoexpectedadditiveeffects0.89(0.69-1.09)0.19(0.08-0.30)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.28)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)降壓藥物聯(lián)合治療效果更好的依據(jù)42臨床試驗的薈萃分析WaldDS,etal.AmJMed.2009;122:290-300.162021/4/26ImplantablePulseGeneratorBaroreflexActivationLeadsProgrammingSystemWJG.23’ISHRH治療新技術:頸動脈竇刺激術172021/4/26RH治療新技術:腎交感去除術（RDN）WJG.23’ISH182021/4/26腎交感神經(jīng)消融術

難治性高血壓治療一種新技術、新手段腎－交感神經(jīng)是血壓調(diào)節(jié)的重要機制之一（是全身交感網(wǎng)絡的一個組成部分）高血壓是多機制、多因素導致的“心血管綜合征”（全身與局部的RAS、內(nèi)皮系統(tǒng)、水鹽代謝、生活方式）RDN如同某類降壓藥

其降壓僅起部分作用、僅對部分人群有效192021/4/26臨床治療疑難問題難治性高血壓的管理清晨高血壓的管理老年性波動性高血壓的管理202021/4/26清晨高血壓的定義時間限定：1）自測血壓：清晨醒后1小時內(nèi)、服藥前、早餐前2）動態(tài)血壓起床后2小時3）上午06-10時血壓值標準家庭自測或ABPM:≥135/85mmHg診室血壓≥140/90mmHg中華心血管病雜志2014,42(9),721-725212021/4/26KarioK,etal.HypertensRes.2006;29:581-587519例老年（年齡大于50歲）高血壓患者入組時行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測前至少停用降壓藥物14天平均隨訪41個月，56%的患者在最后隨訪時在應用降壓藥物清晨血壓(morningBP):覺醒后2小時內(nèi)的血壓晚上血壓（eveningBP):上床前2小時血壓覺醒前血壓（pre-awakeBP):覺醒前2小時血壓清晨收縮壓增加每10mmHg，卒中事件增加44%清晨血壓升高是卒中最強的預測因子222021/4/2623清晨高血壓治療原則使用半衰期24h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳使用安全可長期堅持使用并能控制每一個24h血壓的藥物，提高患者的治療依從性對于單純清晨高血壓者，也可調(diào)整服藥時間使用心腦獲益臨床試驗證據(jù)充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量中華心血管病雜志.2014;42(9)2021/4/26242014最新研究再次驗證

家庭自測血壓的價值KarioK,etal.Hypertension.publishedonlineAugust25,2014在心血管疾病高危的高血壓患者，自我監(jiān)測以及自我調(diào)整降壓藥物相比常規(guī)管理明顯降低12個月時的收縮壓家庭自我監(jiān)測+自我調(diào)整藥物組相比常規(guī)管理組的12個月血壓差值納入來自英國59家初級衛(wèi)生保健機構的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性腎臟病史，基線血壓≥130/80mmHg2021/4/2625StergiouGS,etal.Hypertension.

2010;55(6):1301-3.It’stimetotakethismethodseriously2010年，專家撰文呼吁重視家庭血壓測量2021/4/26臨床治療疑難問題難治性高血壓的管理清晨高血壓的管理老年性波動性高血壓的管理262021/4/26老年高血壓臨床特點以SBP增高、ISH為主脈壓增大血壓波動大易發(fā)直立性（體位性）低血壓晝夜節(jié)律異常并發(fā)癥、合并癥多降壓困難、控制率低、治療的中斷率高心腦血管病防治.2009;9(1):1-5.272021/4/26老年高血壓易發(fā)卒中和心力衰竭CarleneM.M.Lawes,etal.Stroke.2004;35:1024-1033年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風險之間的相關性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風險比年齡≥70歲60-69歲<60歲心力衰竭的發(fā)生率與年齡的相關性18男性024681012141625-3435-4445-5455-6465-7475-8485+女性發(fā)生率%282021/4/26血壓波動性

(BloodPressureVariability;BPV)血壓變異：表示在一段時間內(nèi)血壓波動程度1969年，Bevan等直接動脈內(nèi)插管提出血壓波動性；1978年，Millar-Craig等提出24小時血壓變異；1987年以來，Parati,Mancia，Rothwell等研究BPV與高血壓靶器官損害關系1)BevanAT,etal.ClinSci.1969Apr;36(2):329-44.)2)ParatiG,etal.JHypertens.1987Feb;5(1):93-8）3)RothwellPM(2010).Lancet375:938–948.4)Millar-CraigMW,etal.Lancet1978;1:795-7.292021/4/262010ESH:血壓變異性的時間性分類RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation短時BPV長時BPVbeat-to-beatwithin-visit（同次隨診內(nèi)BPV）數(shù)分鐘間變異數(shù)小時間變異ABPM（24小時內(nèi)BPV）數(shù)日間變異數(shù)周（月）間變異

day-to-dayhomeblood（家庭自測血壓變異）vist-to-visit（隨診間BPV）302021/4/26血壓變異的其它分類按性質(zhì)：

生理性血壓波動

（晝夜節(jié)律、應激性、冬夏溫差：BP升高0.60-1.27mmHg/1℃)病理性血壓波動

(交感異常、壓力感受器失敏、神經(jīng)系統(tǒng)疾病)按速度：慢速血壓波動、快速血壓波動312021/4/26血壓變異性評價指標CV=SD平均血壓VIM=SD平均血壓XX值通過曲線擬合法估計１）SD（標準差）２）CV（變異系數(shù)）３）VIM（獨立于均值的變異性）４）ASV（平均血壓變化測定法，相鄰兩個血壓差平均值）1.ManciaG,etal.JCardiovascPharmacol.2000;35:S15-S19.2.KikuyaM,etal.Hypertension.2000;36(5):901-906.3.MenaL,etal.JHypertension2005;23:505-511322021/4/26高血壓患者的24小時血壓不斷變化180160140120100806040SD24=15.5mmHgdaySD=9.2mmHgnightSD=8.9mmHg (9.2x14)+(8.9x6)SDdn=

=9.1mmHg 14+61214161820220246810HoursBiloGetal.JHypertens2007;25:2058-66. (SDdxHrd)+(SDnxhrn)SDdn= hrd+hrn332021/4/26體液因素(內(nèi)皮細胞)血管舒縮運動機械因素通氣性動脈硬化行為因素其他反射節(jié)律影響(可能很大程度上來自中樞)壓力感受器反射環(huán)境++++++--/+BPVManciaG,2010ESHPlenarySessionPresentation血壓變異性的影響因素342021/4/26高血壓患者遠期心血管事件

同患者平均血壓和血壓變異度呈正相關性血壓平均實際變異（mmHg），np=8938，ne=1049np和ne分別指入組患者中合并心血管事件風險的患者數(shù)以及事件發(fā)生數(shù)；Parv和Pbp分別指血壓平均變異（ARV）和24小時血壓（bp）Hypertension2010;55:1049-1057.150133123114105897973676091113157911Parv=0.03Pbp＜0.001Parv=0.04Pbp＜0.001收縮壓舒張壓352021/4/26(ASCOT):血壓變異度的減少意味著心血管事件風險的進一步降低1.RothwellPM,HowardSC,DolanE,etal.Lancet.2010;375:895-9052.RothwellPM,HowardSC,DoalnE,etal.LancetNeurol.2010;9(5):469-4803.RothwellPM.Lancet.2010;375:938-948ACEI362021/4/26血壓晨峰現(xiàn)象Millar-Craigetal.Lancet1978;1:795–797清晨清晨未治療高血壓患者正常血壓者912151821243699121518212436950200150100血壓(mmHg)時間(小時)時間(小時)收縮壓(均值+S.E.)舒張壓(均值+S.E.)正常及高血壓患者清晨血壓升高≥35mmHg為晨峰血壓增高372021/4/26老年高血壓異常血壓波動發(fā)病機制動脈僵硬度增加,彈性下降壓力感受器失敏(動脈粥樣硬化/局部損傷)交感神經(jīng)異常(嗜鉻細胞瘤,焦慮,自主神經(jīng)功能紊亂)神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如椎體外系-小腦受損等)其它(肌肉含量減少,單位脂肪增多)遺傳性狀（*<51歲，不見于老年人）*JHypertens.2013Dec;31(12):2356-61.382021/4/26主動脈結構改變

(鈣化、彈力纖維變性斷裂、膠原增加)

主動脈僵硬度增加

SBPDBPPP收縮期大動脈擴張性下降動能勢能減少舒張期大動脈回縮力降低勢能動能減少392021/4/26高血壓致患者血管功能異常最重要危險因素VasaM,CircRes,2001HillJM,NEnglJMed,2003SilvestreJS,Circulation,2003TamaratR,AmJPathol,2004EbrahimianTG,AmJPathol,2006402021/4/26老年波動性高血壓的臨床對策一、控制平均血壓1)血壓變異更常見于高血壓患者2)降壓本身能降低心血管風險循證依據(jù)充分;3)獨立降低血壓變異對心血管獲益的缺乏循證二、服長效降壓藥，抑制晨峰現(xiàn)象，維持24小時平穩(wěn)降壓避免短效藥多次服用，加重血壓變異三、藥物的時間生物學：“恰當時間，恰當血藥濃度”

對于非杓型血壓患者，增加服藥次數(shù)，甚至睡前服藥412021/4/262021/4/26服藥時間服藥時間42藥物及非藥物心理治療緩解心理壓力平穩(wěn)長效、控晨峰血壓時間治療學血管僵硬動脈粥樣硬化聯(lián)合治療減少容量負荷老年性高血壓波動性的干預針對病因，進行早期、有效干預早期防治