顱內(nèi)壓增高癥

神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)課件2021/4/261顱內(nèi)壓增高IncreasedIntracranialPressure2021/4/262

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱內(nèi)腫瘤、顱腦損傷、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象。概述

當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合癥，稱為顱內(nèi)壓增高。2021/4/263顱內(nèi)壓的形成與正常值腦組織腦脊液血液顱腔內(nèi)容物成人的顱腔容積固定不變，為1400ml-1500ml0.7～2.0kPa(200mmH2O)內(nèi)容物使顱腔內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓。0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)成人顱內(nèi)壓兒童顱內(nèi)壓2021/4/264顱內(nèi)壓的測量臨床還可以通過顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置，進(jìn)行持續(xù)地動態(tài)觀察一般以側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測量腦脊液的靜水壓2021/4/265顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓可在小范圍內(nèi)波動，與血壓、呼吸關(guān)系密切收縮期呼氣時顱內(nèi)壓增高舒張期吸氣時顱內(nèi)壓降低2021/4/266顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償主要通過腦脊液量的增減來進(jìn)行顱內(nèi)壓過低時顱內(nèi)壓過高時腦脊液的分泌增加腦脊液的吸收增加腦脊液的吸收減少腦脊液的分泌減少2021/4/267顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償當(dāng)顱腔總?cè)莘e超過5％時，顱內(nèi)壓開始增高，當(dāng)顱腔總?cè)莘e超過8％～10％時，則會產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高時，有一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，起下調(diào)顱內(nèi)壓的作用腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10％，約150ml2021/4/268顱內(nèi)壓增高的原因1.顱腔內(nèi)容物的體積增大腦水腫腦積水腦血流量增加靜脈回流受阻2.顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小顱內(nèi)血腫腦腫瘤腦膿腫3.顱腔的容積變小狹顱癥顱底凹陷癥2021/4/269顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡

小兒的顱縫未閉或閉合不全，顱內(nèi)壓增高可使顱縫裂開而增加顱腔容積，使病情緩和。老年人則由于腦萎縮使顱腔容積增大，可緩解顱高壓。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:35PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3顱內(nèi)壓增高的病理生理

由于存在調(diào)節(jié)機(jī)制，顱內(nèi)體積開始增加時，顱內(nèi)壓上升緩慢，當(dāng)達(dá)到一定的臨界值后則迅速上升。當(dāng)釋放一定的顱內(nèi)液體后顱內(nèi)壓下降迅速。2.病變擴(kuò)張的速度VP容積-壓力曲線2021/4/2612顱內(nèi)壓增高的病理生理3.病變的部位顱腦中線或顱后窩的病變阻塞腦脊液循環(huán)易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高梗阻性腦積水2021/4/2613顱內(nèi)壓增高的病理生理

腦寄生蟲病、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦肉芽腫等炎癥性反應(yīng)及腦轉(zhuǎn)移癌，均可伴有明顯的腦水腫，故癥狀出現(xiàn)早。4.伴發(fā)腦水腫的程度2021/4/2614顱內(nèi)壓增高的病理生理5.全身系統(tǒng)性疾病尿毒癥毒血癥酸堿平衡失調(diào)繼發(fā)性腦水腫顱內(nèi)壓增高高熱也可加重顱內(nèi)壓力增高的程度2021/4/2615顱內(nèi)壓增高的病理生理

正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)通過腦血管的自動調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)

（二）顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量的降低

2021/4/2616腦血流量的調(diào)節(jié)

腦血流量（CBF）＝

平均動脈壓－顱內(nèi)壓=腦灌注壓(CPP)即腦血流量（CBF)=腦灌注壓(CPP)腦血管阻力(CVP)腦血管阻力(CVP)平均動脈壓－顱內(nèi)壓2021/4/2617

腦血流量的調(diào)節(jié)當(dāng)ICP增高時：CPP降低，同時血管擴(kuò)張使CVR降低，維持CBF不變當(dāng)ICP進(jìn)一步增高時：血管調(diào)節(jié)功能失效使CPP/CVR比值變小，導(dǎo)致CBF減少當(dāng)ICP=mSAP時：CPP=0即CBF=02021/4/2618顱內(nèi)壓增高的后果

2.腦移位和腦疝（詳見急性腦疝）2021/4/2619顱內(nèi)壓增高的后果3.腦水腫顱內(nèi)壓增高腦的代謝腦血流量腦水腫腦的體積增大影響2021/4/2620血管源性腦水腫：細(xì)胞源性腦水腫：外傷、腫瘤可使血管的通透性增加毒素使腦細(xì)胞代謝功能障礙導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留腦水腫的分類2021/4/2621顱內(nèi)壓增高后果1990年庫欣通過實驗發(fā)現(xiàn)：當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高、呼吸深大、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。4.庫欣氏反應(yīng)2021/4/2622顱內(nèi)壓增高的后果顱內(nèi)壓增高時可導(dǎo)至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。5.胃腸功能紊亂及消化道出血2021/4/2623顱內(nèi)壓增高的后果6.神經(jīng)源性肺水腫較少見5-10﹪多見于急性顱高壓病人表現(xiàn)呼吸急促、痰鳴音、大量的泡沫狀血性痰2021/4/2624顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科最常見的臨床表現(xiàn)易引發(fā)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭、死亡正確診斷和及時處理2021/4/2625顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病因不同彌漫性局灶性根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同急性亞急性慢性2021/4/2626彌漫性顱內(nèi)壓增高特點

1.壓力均勻升高無明顯的壓力差2.腦組織無明顯的移位3.釋放部分腦脊液效果很好4.壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較好

常見于彌漫性腦膜炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水2021/4/2627局灶性顱內(nèi)壓增高特點

1.顱內(nèi)有局限性的擴(kuò)張病變2.明顯的壓力差3.腦組織、腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位4.病人耐受力低，壓力解除后功能恢慢5.極易形成腦疝

常見于腦腫瘤、顱內(nèi)血腫等2021/4/2628急性顱內(nèi)壓增高病因急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血壓性腦出血等特點病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈2021/4/2629亞急性顱內(nèi)壓增高病因發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等特點發(fā)展快但沒有急性那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯2021/4/2630慢性顱內(nèi)壓增高發(fā)展慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞。病因特點多見于生長緩慢的顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。2021/4/2631引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病2021/4/2632引起顱內(nèi)壓增高的疾病腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧2021/4/2633顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀之一以早晨或晚間較重程度隨顱高壓的增高而進(jìn)行性加重性質(zhì)以脹痛和撕裂痛多見

頭痛2021/4/2634顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛劇烈時可伴有嘔吐和惡心呈噴射性可發(fā)生電解質(zhì)紊亂嘔吐2021/4/2635顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高的重要體征視乳頭充血、出血視乳頭邊緣模糊視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮（早期）（進(jìn)展期）（晚期）2021/4/2636三主征頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型臨床表現(xiàn)“三主征”可以其中一項為首發(fā)癥狀2021/4/2637顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)血壓升高、脈搏變緩、呼吸深大、體溫升高、最后呼吸循環(huán)衰竭死亡

意識障礙生命體征變化嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷、深昏迷2021/4/2638顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張小兒可頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復(fù)視其它癥狀和體征2021/4/2639診斷全面而詳細(xì)地詢問病史認(rèn)真細(xì)致地神經(jīng)系統(tǒng)檢查準(zhǔn)確而科學(xué)的輔助檢查2021/4/2640CT和MRI檢查是診斷顱內(nèi)占位性病變首選的輔助檢查措施可對絕大多數(shù)占位性病變作出定位診斷，有助于定性診斷無創(chuàng)傷性易于被患者接受MRI對中線部位、顱底及后顱窩的病變具有較大的優(yōu)勢2021/4/2641其它輔助檢查DSA（數(shù)字減影）：主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷頭顱X線片SPECT2021/4/2642治療原則一般處理病因治療降低顱內(nèi)壓治療激素應(yīng)用冬眠低溫療法或亞低溫療法抗生素的應(yīng)用癥狀治療2021/4/2643（一）、一般處理凡有顱高壓的病人應(yīng)留觀。密切觀察意識及生命體征的變化頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，補液量以維持出入液量的平衡為度，過多會使顱高壓惡化吸氧有助于降底顱內(nèi)壓意識不清或咳痰困難者考慮作氣管切開保持大便通暢2021/4/2644（二）、病因治療顱內(nèi)占位病變應(yīng)首先考慮作病變切除良性病變盡量作根治切除不能根治者可作部分切除或減壓術(shù)腦積水者可作腦脊液分流術(shù)腦疝發(fā)生時應(yīng)緊急搶救或手術(shù)處理2021/4/2645（三）、降低顱內(nèi)壓治療適應(yīng)于顱高壓病因未明或病因雖明但需非手術(shù)治療的病例意識清醒者選用口服藥物，意識障礙或癥狀較重宜選用靜脈或肌肉注射藥物常用的口服藥有①雙克②氨苯蝶啶③速尿常用有注射劑：20％甘露醇250ml，快速靜滴，每日2～4次，依病情而定濃縮血漿，20％人血清蛋白也有效2021/4/2646（四）、激素應(yīng)用地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，每日2～3次氫化可的松100mg靜脈注射，每日1～2次可減輕腦水腫，有助于緩解顱內(nèi)壓增高多與降顱壓藥同時使用2021/4/2647（五）、冬眠低溫療法有利于降低腦的新陳代謝率減少腦組織的耗氧量有助于顱內(nèi)壓的降低2021/4/2648（六）、抗生素的治療控制顱內(nèi)感染或預(yù)防感染根據(jù)藥物敏感試驗選用適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防用藥應(yīng)選用廣譜抗生素，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用為宜2021/4/2649（七）、癥狀治療主要為對癥治療：疼痛者可予鎮(zhèn)痛劑忌用對呼吸有抑制作用的藥物如嗎啡等類似藥物煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑2021/4/2650急性腦疝

當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位而被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。

概念2021/4/2651腦疝的病因任何顱內(nèi)占位病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可發(fā)生腦疝

1.顱內(nèi)血腫2.顱內(nèi)膿腫3.顱內(nèi)腫瘤4.顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽性病變5.醫(yī)源性因素：腰穿放液過多誘發(fā)腦疝2021/4/2652腦疝的分類按腦疝的部位分按疝入的內(nèi)容物分小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝顳葉海馬回、鉤回疝小腦扁桃體下疝扣帶回疝2021/4/2653腦疝的模式圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝2021/4/2654小腦幕切跡疝天幕切跡中腦海馬回、鉤回疝入的組織壓迫的部位發(fā)生的部位2021/4/2655枕骨大孔疝發(fā)生的部位枕骨大孔疝入的組織小腦扁桃體壓迫的部位延髓2021/4/2656小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀瞳孔改變病初患側(cè)瞳孔變小隨著病情進(jìn)展瞳孔逐漸散大、光反射消失腦疝進(jìn)一步發(fā)展影響腦干供血雙側(cè)瞳孔散大“三主征”2021/4/2657小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)運動障礙意識改變生命體征紊亂肌張力增高腦干受壓腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭嗜睡淺昏迷深昏迷去腦干強直狀態(tài)肢體肌力減弱病理征陽性腦干嚴(yán)重受損的信號

表現(xiàn)為庫欣氏反應(yīng)2021/4/2658枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項強直、強迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚由于延髓的呼吸中樞受損，早期可突發(fā)呼吸停止而死亡2021/4/2659處理腦室外引流